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Describir de forma rigurosa y precisa la distribuci&#243;n de la salud y sus determinantes en la poblaci&#243;n en diferentes &#225;mbitos requiere la utilizaci&#243;n de datos de diversas fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los sistemas de informaci&#243;n con frecuencia no incluyen datos relativos a los determinantes sociales de la salud&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Comisi&#243;n sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; el concepto de &#171;determinantes sociales de la salud&#187; engloba las circunstancias en que las personas nacen&#44; crecen&#44; viven&#44; trabajan y envejecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La desigual distribuci&#243;n de los determinantes sociales de la salud en la poblaci&#243;n&#44; que puede ser explicada por factores sociales&#44; como por ejemplo los de tipo econ&#243;mico o pol&#237;tico&#44; genera desigualdades en salud injustas y evitables entre las personas&#44; dentro y entre regiones o pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En 2008&#44; en el Estado espa&#241;ol se puso en marcha la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades en Salud en Espa&#241;a&#44; un grupo de trabajo multidisciplinario&#44; con el objetivo de elaborar un documento con medidas de intervenci&#243;n a corto&#44; medio y largo plazo para disminuir las desigualdades en salud&#44; as&#237; como identificar otras &#225;reas e instituciones implicadas en el desarrollo de estas&#46; La Comisi&#243;n de Espa&#241;a adapt&#243; el marco conceptual de la OMS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para explicar las causas de las desigualdades en salud&#44; distinguiendo entre&#58; 1&#41; los determinantes estructurales&#44; como el contexto socioecon&#243;mico y pol&#237;tico y los distintos ejes de desigualdad&#44; que determinan la estructura social&#44; y 2&#41; los determinantes intermedios&#44; como los recursos materiales&#44; que a su vez influyen en procesos psicosociales&#44; en el acceso o el uso de los servicios sanitarios y en factores conductuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo analiza la importancia de la vigilancia de los determinantes sociales de la salud y de las desigualdades en salud&#44; y describe algunos aspectos importantes para llevarla a cabo en sus fases de recogida de informaci&#243;n&#44; compilaci&#243;n y an&#225;lisis de datos&#44; y de diseminaci&#243;n de la informaci&#243;n&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n del sistema&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Importancia y propuestas para la vigilancia de los determinantes sociales de la salud</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes sociales de la salud pueden producir efectos importantes en la salud de la poblaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; es necesario hacer una vigilancia continua de ellos&#46; La mayor&#237;a de los sistemas de vigilancia en salud p&#250;blica recogen poca informaci&#243;n sobre los determinantes sociales de la salud&#44; por lo que se requiere una vinculaci&#243;n con fuentes de datos complementarias para disponer de informaci&#243;n relacionada con el medio ambiente f&#237;sico y social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia de los determinantes sociales de la salud requiere el desarrollo de un marco conceptual que describa los procesos sociales que causan las desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De hecho&#44; una de las principales conclusiones de la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades en Salud en Espa&#241;a fue la necesidad de desarrollar sistemas de informaci&#243;n que permitan estudiar la evoluci&#243;n de las desigualdades sociales&#44; y evaluar el impacto de las pol&#237;ticas en salud&#44; estableciendo una red estatal de vigilancia de la equidad en salud con informaci&#243;n sobre indicadores relacionados con los determinantes sociales&#44; las desigualdades en salud y la asistencia sanitaria&#44; y difundirlos peri&#243;dicamente a gestores del &#225;mbito institucional y a la sociedad civil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La crisis econ&#243;mica y social que empez&#243; a finales de 2008 en Espa&#241;a pone a&#250;n m&#225;s de relieve la necesidad de un sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la salud&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fuentes y recogida de informaci&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Fuentes de informaci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de vigilancia de los determinantes sociales de la salud deben incluir fuentes de informaci&#243;n diversas que integren datos procedentes de individuos y de poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Entre ellas podr&#237;an incluirse sistemas poblacionales de informaci&#243;n estad&#237;stica gubernamental o sistemas institucionales de informaci&#243;n sanitaria&#46; Sin embargo&#44; los registros poblacionales gubernamentales&#44; como el censo o el padr&#243;n continuo de habitantes&#44; contienen datos sociales&#44; pero no de salud&#44; y la mayor&#237;a de los registros sobre salud o de los servicios sanitarios &#40;historias cl&#237;nicas&#44; conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos hospitalarios&#44; atenci&#243;n primaria&#44; entre otros&#41; no incluyen informaci&#243;n exhaustiva sobre determinantes sociales de la salud ni permiten obtenerla de manera sencilla&#46; Algunos pa&#237;ses&#44; como los del norte de Europa&#44; tienen sistemas de informaci&#243;n mucho m&#225;s desarrollados para la vigilancia&#44; como por ejemplo los enlaces continuos entre el censo y registros poblacionales como el de mortalidad u otros indicadores de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que mediante c&#243;digos comunes enlazan individualmente ficheros con distinto tipo de informaci&#243;n&#46; En el contexto espa&#241;ol existen algunas experiencias de enlace individualizado entre el censo o el padr&#243;n y la mortalidad en las comunidades aut&#243;nomas del Pa&#237;s Vasco y Madrid&#44; y en la ciudad de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y m&#225;s recientemente se ha enlazado el censo de habitantes de 2001 de Espa&#241;a con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Experiencias como el enlace de datos censales con datos cl&#237;nicos tambi&#233;n podr&#237;an utilizarse para monitorizar los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fuentes de informaci&#243;n a partir de un muestreo probabil&#237;stico y representativas de la poblaci&#243;n general&#44; como las encuestas por entrevista&#44; permiten recoger al mismo tiempo y de forma exhaustiva variables sociales y de salud y de conductas relacionadas con la salud&#46; Existen encuestas representativas de la poblaci&#243;n general &#40;de hogares&#44; de trabajo&#44; de salud&#44; entre otras&#41; o representativas de poblaciones espec&#237;ficas que recogen informaci&#243;n relevante sobre salud&#44; conductas relacionadas con la salud y sus determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las encuestas son buenos instrumentos para obtener estimaciones poblacionales de muchos indicadores&#46; En Espa&#241;a existen varias encuestas de &#225;mbito estatal que proporcionan abundantes datos sobre determinantes sociales de la salud&#44; que son utilizados por diversas comunidades aut&#243;nomas para analizar su evoluci&#243;n&#46; Una de las m&#225;s importantes que relaciona datos de salud y algunos de sus determinantes es la Encuesta Nacional de Salud&#46; Tambi&#233;n podemos encontrar encuestas sobre consumo de drogas&#44; salud y h&#225;bitos sexuales&#44; poblaci&#243;n activa&#44; presupuestos familiares&#44; condiciones de vida&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; las encuestas no est&#225;n libres de limitaciones&#58; la periodicidad de realizaci&#243;n suele no ser suficiente&#44; el m&#233;todo de selecci&#243;n de la muestra y su potencia estad&#237;stica determinan el nivel y la profundidad del an&#225;lisis&#44; y algunas encuestas especializadas en temas concretos de salud no recogen suficientes variables sociales&#44; y viceversa&#44; lo que impide su estudio conjunto&#46; Entre las fuentes de informaci&#243;n&#44; y especialmente desde una perspectiva salutog&#233;nica y de capital social&#44; ocupan un lugar relevante las medidas positivas de salud que emergen de la propia comunidad&#46; Se refieren a los recursos&#44; tanto formales como informales&#44; que se generan en esta y que se denominan activos comunitarios&#44; a tener en cuenta junto al resto de activos de salud&#46; Corresponden a los conocimientos&#44; las habilidades y las capacidades que tienen las personas que integran la comunidad y que son la base del aprendizaje colectivo&#46; En esta l&#237;nea&#44; la investigaci&#243;n participativa basada en la comunidad enfatiza el papel activo de la comunidad tanto en la definici&#243;n de problemas como en el desarrollo de capacidades para actuar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recogida de informaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de informaci&#243;n para la vigilancia debe realizarse de forma sistem&#225;tica y con la periodicidad suficiente para detectar cambios&#44; lo que requiere sistemas &#225;giles&#46; El censo&#44; uno de los instrumentos que permite obtener de manera exhaustiva una visi&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; se actualiza cada 10 a&#241;os y es poco &#250;til para monitorizar los datos en un intervalo de tiempo menor&#46; Adem&#225;s&#44; desde 2011&#44; el Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41; realiza un censo basado en registros administrativos completado con una encuesta por muestreo&#44; entrevistando a un 12&#37; de la poblaci&#243;n&#46; Otros sistemas estad&#237;sticos nacionales&#44; como el padr&#243;n continuo de habitantes&#44; son m&#225;s &#225;giles y los datos est&#225;n disponibles&#46; Sin embargo&#44; podr&#237;an no estar suficientemente actualizados&#44; ya que no han sido dise&#241;ados para tal prop&#243;sito y la informaci&#243;n suele ser escasa&#46; La informaci&#243;n que incluye el padr&#243;n es sexo&#44; edad&#44; lugar de residencia&#44; lugar de nacimiento y nacionalidad de forma obligatoria&#44; y nivel de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Las encuestas continuas&#44; como la de hogares de Espa&#241;a o de salud de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; permiten analizar de manera constante los determinantes sociales de la salud y datos de salud a partir de muestras de la poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; al provenir de una muestra no permiten obtener resultados para determinados niveles de desagregaci&#243;n de &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; las fuentes de informaci&#243;n existentes&#44; en general&#44; presentan algunas limitaciones no menospreciables&#46; Por ejemplo&#44; Garc&#237;a-Calvente et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> encontraron que la mayor&#237;a de la informaci&#243;n sobre determinantes sociales de la salud&#44; desde una perspectiva de g&#233;nero&#44; proced&#237;a de fuentes gubernamentales&#44; de encuestas de salud y de registros del INE o de registros sanitarios&#44; y presentaban una sensibilidad baja o intermedia y una escasa disponibilidad de la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Variables e indicadores</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> propusieron un listado de indicadores que podr&#237;an ser &#250;tiles en la monitorizaci&#243;n de la salud y sus determinantes en tiempos de crisis&#44; bas&#225;ndose en el marco conceptual de la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos indicadores&#44; procedentes de fuentes de datos fiables&#44; est&#225;n disponibles desagregados por sexo&#44; edad&#44; posici&#243;n socioecon&#243;mica y pa&#237;s de origen&#46; Sin embargo&#44; algunos se publican con una demora importante y otros se elaboran cada 4 o 5 a&#241;os&#44; lo que hace que sean poco operativos y no permiten una monitorizaci&#243;n continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En dicha revisi&#243;n se identificaron tareas para mejorar el sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58; 1&#41; informar y promover la participaci&#243;n de los equipos profesionales vinculados a los sistemas de informaci&#243;n&#59; 2&#41; promover el uso de los indicadores en las Administraciones locales&#44; auton&#243;micas y estatales&#59; 3&#41; incluir la propuesta de indicadores en la agenda pol&#237;tica&#44; y 4&#41; acumular experiencia en el uso de los indicadores&#44; valorar su utilidad y planificar su desarrollo futuro&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de monitorizaci&#243;n de determinantes sociales de la salud tienen normalmente el problema a&#241;adido de haber sido dise&#241;ados con otros fines&#46; Adem&#225;s&#44; la gran mayor&#237;a de los indicadores cl&#225;sicos de la salud parten de una perspectiva del d&#233;ficit y no de activos para la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En general&#44; hasta el momento se han utilizado los datos disponibles sin conceptualizar cu&#225;les son los necesarios para la monitorizaci&#243;n&#46; En algunas ocasiones&#44; la construcci&#243;n del indicador adecuado precisa distinta informaci&#243;n que no se encuentra en la fuente de procedencia&#46; Es el caso de la clase social ocupacional&#44; uno de los ejes de estratificaci&#243;n social que explican las desigualdades sociales en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que para su construcci&#243;n requiere distinta informaci&#243;n individual y de composici&#243;n del hogar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En adolescentes&#44; por ejemplo&#44; se utilizan habitualmente indicadores del &#225;mbito familiar&#44; y cuando se analizan indicadores basados en encuestas&#44; el padre y la madre o los tutores son quienes facilitan la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estos aspectos pueden dificultar la comparabilidad o la validez de los indicadores&#46; Finalmente&#44; otras veces&#44; aunque la informaci&#243;n es relativamente f&#225;cil de recoger&#44; las fuentes no la contienen&#46; As&#237; sucede con las personas inmigrantes&#44; que representan m&#225;s del 10&#37; de la poblaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; y suelen estar expuestas a peores condiciones socioecon&#243;micas que las aut&#243;ctonas y se enfrentan a determinantes estructurales espec&#237;ficos de tipo administrativo y legal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los sistemas no recogen variables como pa&#237;s de nacimiento&#44; a&#241;o de llegada y nacionalidad&#44; las cuales son variables clave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Complementar los an&#225;lisis con metodolog&#237;a cualitativa</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque cuando hablamos de la vigilancia de los determinantes sociales de la salud pensamos en indicadores de naturaleza cuantitativa&#44; pueden aprovecharse las t&#233;cnicas de investigaci&#243;n cualitativas para aportar informaci&#243;n que dif&#237;cilmente puede extraerse de los indicadores num&#233;ricos&#44; como la relativa a las percepciones de la poblaci&#243;n sobre su salud&#44; sus determinantes y los recursos y activos que son adecuados y accesibles para fomentar y mantener la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si el objetivo es la vigilancia&#44; esto implica un seguimiento peri&#243;dico o espacial&#44; o ambos&#44; que requiere la aplicaci&#243;n de metodolog&#237;a cualitativa espec&#237;fica&#46; Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n de metodolog&#237;as cualitativas conlleva enfoques orientados a la interpretaci&#243;n en profundidad de los fen&#243;menos de estudio&#44; y exigencias metodol&#243;gicas que van m&#225;s all&#225; de simples t&#233;cnicas procedimentales de obtenci&#243;n de datos como pueden ser las entrevistas individuales o grupales&#46; Podr&#237;a emplearse metodolog&#237;a cualitativa peri&#243;dicamente para conocer la evoluci&#243;n de las experiencias con las instituciones&#44; las agencias gubernamentales&#44; los centros sanitarios y la propia sociedad civil&#46; De este modo&#44; se fomentar&#237;a la participaci&#243;n de la poblaci&#243;n y un contacto directo con los profesionales de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n tendr&#237;a que valorarse la vigilancia de nuevas aproximaciones al an&#225;lisis para la intervenci&#243;n en salud&#44; como los activos para la salud&#44; monitorizando los aspectos positivos de las personas y de las comunidades que deber&#237;an ser aprovechados para generar salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Compilaci&#243;n y an&#225;lisis de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; muchos de los datos utilizados para monitorizar los determinantes sociales de la salud son estimaciones concretas que no van acompa&#241;adas de informaci&#243;n suficiente sobre el error que conllevan&#44; lo que podr&#237;a llevar a conclusiones err&#243;neas&#46; Por ejemplo&#44; informaci&#243;n sobre el m&#233;todo de muestreo y la variabilidad asociada&#44; o posibles sesgos derivados de la fuente de informaci&#243;n&#44; deber&#237;an tambi&#233;n formar parte de los datos t&#233;cnicos facilitados en los informes de resultados&#46; Aparte de la presentaci&#243;n de n&#250;mero de casos&#44; prevalencias y tasas&#44; las medidas de asociaci&#243;n entre los indicadores sociales y de salud son importantes&#44; y son necesarias tanto las medidas relativas como las absolutas&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">An&#225;lisis temporal</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la vigilancia de los determinantes sociales de la salud es fundamental contar con series ordenadas de datos en el tiempo&#46; Por ejemplo&#44; establecer indicadores por unidad de tiempo sobre el porcentaje de viviendas en mal estado&#44; el n&#250;mero de defunciones&#44; el porcentaje de personas con estudios universitarios&#44; la incidencia de tuberculosis&#44; etc&#46; El estudio de tendencia&#44; variabilidad y estacionalidad de una serie temporal permite detectar cambios inesperados en un determinado determinante social de la salud o problema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que podr&#237;an indicar la necesidad de actuar sobre ellos&#46; Por ejemplo&#44; a partir de un an&#225;lisis de series temporales en Espa&#241;a se sugiri&#243; que el aumento de los suicidios podr&#237;a estar relacionado con la crisis financiera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis espacial</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el espacio geogr&#225;fico donde las personas conviven se expresan diversos procesos involucrados en las condiciones de vida&#44; el entorno f&#237;sico y socioecon&#243;mico&#44; y distintas situaciones de salud&#46; El desarrollo de indicadores de contexto geogr&#225;fico que puedan encontrar y reflejar las m&#250;ltiples y conectadas condiciones&#44; de riesgo y favorables&#44; para la salud&#44; es un reto en la vigilancia de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se han descrito algunos criterios para la selecci&#243;n de las unidades espaciales&#58; 1&#41; la presencia y la calidad del registro de estas unidades en los distintos sistemas de informaci&#243;n&#59; 2&#41; el reconocimiento de la unidad espacial por parte de la poblaci&#243;n&#59; 3&#41; la disponibilidad de informaci&#243;n&#59; 4&#41; la existencia de grupos de poblaciones organizados y de instancias administrativas&#59; y 5&#41; las m&#225;ximas homogeneidad interna y heterogeneidad externa de las unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; estos datos deber&#237;an estar disponibles para distintas &#225;reas de an&#225;lisis&#44; como comunidad aut&#243;noma&#44; provincias&#44; municipios&#44; distritos municipales&#44; barrios&#44; &#225;reas sanitarias o secciones censales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la vigilancia de las distintas &#225;reas de an&#225;lisis&#44; como indicadores socioecon&#243;micos pueden utilizarse indicadores simples &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la tasa de desempleo&#41; o indicadores compuestos&#44; como los &#237;ndices de privaci&#243;n&#44; de desigualdad o de desigualdad de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diseminaci&#243;n de la informaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia implica realizar una correcta comunicaci&#243;n de los resultados que&#44; como parte de la acci&#243;n global en salud p&#250;blica&#44; deben contribuir a poner en marcha pol&#237;ticas para mejorar la salud y reducir las inequidades&#46; Para ello es necesario definir las personas destinatarias de la informaci&#243;n y el formato de esta&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Poblaci&#243;n destinataria de la informaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta relevante saber comunicar a diferentes agentes c&#243;mo los determinantes sociales operan&#44; evolucionan e influyen en la salud&#46; Los resultados de la vigilancia deben ser utilizados para la acci&#243;n&#59; por lo tanto&#44; la informaci&#243;n tiene que estar presentada de tal forma que pueda llegar a las personas tomadoras de decisiones pol&#237;ticas&#44; pero tambi&#233;n a profesionales y t&#233;cnicos&#47;as&#44; asociaciones&#44; movimientos sociales y la poblaci&#243;n en general&#46; Salubristas&#44; profesionales de otros &#225;mbitos&#44; pol&#237;ticos y poblaci&#243;n deber&#237;an estar m&#225;s conectados para un di&#225;logo transparente que facilite la implementaci&#243;n de pol&#237;ticas basadas en evidencias cient&#237;ficas&#46; Esta conexi&#243;n estrecha es muy importante&#44; pues la informaci&#243;n sobre determinantes sociales y equidad en salud o los resultados de una pol&#237;tica espec&#237;fica&#44; por s&#237; solos&#44; no son suficientes para la ejecuci&#243;n de pol&#237;ticas sistem&#225;ticas sobre los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Toda la poblaci&#243;n deber&#237;a poder empoderarse de los resultados y discutirlos de forma igualitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; integr&#225;ndolos en los mecanismos de responsabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y estableciendo un marco de informaci&#243;n-discusi&#243;n-acci&#243;n que maximice su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Formato de la diseminaci&#243;n de resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la monitorizaci&#243;n de los determinantes sociales de la salud deber&#237;an publicarse peri&#243;dicamente y ser accesibles para toda la poblaci&#243;n&#46; Esto implica garantizar la accesibilidad a la informaci&#243;n y su presentaci&#243;n de modo comprensible para todos los grupos de poblaci&#243;n&#44; tal como se explicita en la vigente Ley General de Salud P&#250;blica espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La informaci&#243;n debe ser presentada de manera que tenga sentido para las personas destinatarias&#44; y adem&#225;s debe capacitarse a la comunidad para la interpretaci&#243;n y el uso de esta informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El tipo de formato de diseminaci&#243;n depende de la poblaci&#243;n destinataria y del objetivo&#59; por ejemplo&#44; si va dirigida a los medios de comunicaci&#243;n tradicionales &#40;prensa&#44; radio y televisi&#243;n&#41; o a otros medios de comunicaci&#243;n en red&#46; De este modo&#44; la informaci&#243;n tambi&#233;n debe adaptarse al formato de las plataformas donde va a difundirse para maximizar el impacto&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos encontrar informes peri&#243;dicos que mostraran datos de evoluci&#243;n y datos espaciales&#44; informes con datos de f&#225;cil lectura&#44; v&#237;deos&#44; p&#225;ginas web interactivas u observatorios destinados a publicar y mostrar informaci&#243;n&#46; Un ejemplo es el Observatorio de Salud de Asturias &#40;OBSA&#41; &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.obsaludasturias.com/obsa/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;obsaludasturias&#46;com&#47;obsa&#47;</a>&#41;&#44; que contiene informaci&#243;n sobre determinantes sociales de la salud y realiza una amplia difusi&#243;n&#46; La web del Observatorio tuvo en 2012 m&#225;s de 37&#46;000 visitas y fue evaluada muy positivamente por distintos responsables de salud de Asturias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Otro ejemplo&#44; no focalizado en la vigilancia&#44; pero s&#237; en la diseminaci&#243;n de informaci&#243;n relacionada con los determinantes sociales de la salud&#44; es el Observatorio de Desigualdades de Salud del CIBER de Epidemiolog&#237;a y Salud P&#250;blica &#40;<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ods-ciberesp.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ods-ciberesp&#46;org&#47;</a>&#41;&#44; que difunde art&#237;culos cient&#237;ficos&#44; informes&#44; eventos y otros recursos informativos sobre los determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud&#44; clasificados seg&#250;n los distintos ejes de desigualdad&#46; Finalmente&#44; otro ejemplo podr&#237;a ser el sistema de monitorizaci&#243;n de la informaci&#243;n basado en el listado de indicadores clave del Sistema Nacional de Salud&#46; Este sistema contiene indicadores relacionados con determinantes sociales que est&#225;n disponibles en el Portal Estad&#237;stico del Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad &#40;<a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://inclasns.msssi.es/main.html">http&#58;&#47;&#47;inclasns&#46;msssi&#46;es&#47;main&#46;html</a>&#41;&#44; y que van acompa&#241;ados de indicadores de salud extra&#237;dos de otras fuentes &#40;INE&#44; Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los informes de salud elaborados desde distintas Administraciones son un ejemplo de informe peri&#243;dico que pretende monitorizar los determinantes sociales de la salud y la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en todos los casos es necesario garantizar su transparencia y rigor&#44; cumpliendo criterios t&#233;cnicos y no partidistas&#44; especialmente si se elaboran en el seno de las Administraciones p&#250;blicas en vez de por agencias independientes&#46; Adem&#225;s&#44; los informes de salud no llegan a toda la ciudadan&#237;a y habitualmente los distintos indicadores se centran en el global de la ciudad y no se desagregan en &#225;reas m&#225;s peque&#241;as&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transmitir la informaci&#243;n y asegurar su adecuado engranaje con la fase de dise&#241;o e implementaci&#243;n de las actuaciones sobre la salud es parte imprescindible de nuestro trabajo como profesionales de la salud p&#250;blica&#46; Finalmente&#44; aunque la Ley General de Salud P&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> regula la vigilancia y la promoci&#243;n de la salud&#44; extendi&#233;ndola a los condicionantes de los problemas de salud que son el objeto de las pol&#237;ticas para mejorarla&#44; se tiende a un modelo excesivamente biosanitario que excluye y no reconoce la importancia y la necesidad de abordar la desigual distribuci&#243;n de la salud y la enfermedad entre la poblaci&#243;n&#44; partiendo de la influencia de los determinantes sociales&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evaluaci&#243;n del sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la salud</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de vigilancia de la salud p&#250;blica deben ser evaluados de forma peri&#243;dica para asegurar que se est&#225; monitorizando con eficiencia y efectividad&#46; Estas evaluaciones deber&#237;an incluir recomendaciones para mejorar la calidad&#44; la eficiencia y la utilidad del sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la salud&#46; La gu&#237;a para la evaluaci&#243;n de sistemas de vigilancia en salud p&#250;blica de los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos incluyen aspectos clave a valorar&#44; como la descripci&#243;n del sistema&#44; los objetivos de funcionamiento&#44; la utilidad&#44; la importancia&#44; la sencillez&#44; la flexibilidad&#44; la aceptaci&#243;n&#44; la estabilidad&#44; la representatividad&#44; la calidad de los datos y la sensibilidad&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones a seguir para tener un buen sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la salud se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; A pesar del aumento de las publicaciones cient&#237;ficas acerca de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; en Espa&#241;a no existe un sistema de vigilancia de los mismos&#46; No hay un sistema de indicadores establecido y suelen utilizarse las fuentes ya disponibles para intentar monitorizar la realidad social a partir del modelo de determinantes sociales de la salud de la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades en Salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por lo tanto&#44; existen amplias posibilidades de mejora y de reflexi&#243;n profunda para establecer un buen sistema de monitorizaci&#243;n sustentado por el marco conceptual de los determinantes sociales de la salud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Editora responsable del art&#237;culo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Vives-Cases&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Espelt y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; Borrell escribieron el primer borrador del art&#237;culo&#46; El resto de las personas autoras&#44; tanto las que forman parte de la coautor&#237;a individual como las del Grupo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Espa&#241;ola de Epidemiolog&#237;a&#44; revisaron el trabajo&#44; realizaron aportaciones cient&#237;ficamente relevantes y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo se ha podido realizar gracias a la financiaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Epidemiolog&#237;a a trav&#233;s del Grupo de Determinantes Sociales de la Salud&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflictos de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#46; P&#233;rez&#44; M&#46;F&#46; Dom&#237;nguez-Berj&#243;n y C&#46; Borrell pertenecen al Comit&#233; Editorial de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria</span>&#44; pero ninguna de las tres ha participado en el proceso editorial del art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Las fuentes de informaci&#243;n sanitaria deben disponer de variables sociales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Los registros de salud deben incorporar la posibilidad de a&#241;adir variables relacionadas con los determinantes sociales de la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Deben realizarse controles de calidad para asegurar que los datos sean recogidos de forma correcta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Las fuentes de informaci&#243;n no sanitaria deber&#237;an incorporar variables de salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Hay que crear alianzas estrat&#233;gicas para que las fuentes de informaci&#243;n que no son de salud contengan variables de salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Debe fomentarse la conexi&#243;n entre distintas fuentes de informaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Tienen que describirse y transmitirse las limitaciones y las fortalezas de cada fuente de informaci&#243;n&#46;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Complementar los an&#225;lisis con metodolog&#237;a cualitativa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Variables e indicadores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Los indicadores para monitorizar los determinantes sociales de la salud deben sustentarse con un marco conceptual&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Habr&#237;a que reflexionar y crear indicadores de monitorizaci&#243;n sustentados por el marco conceptual de los determinantes sociales de la salud propuesto por la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Los indicadores deben provenir de fuentes dise&#241;adas para tal uso y hay que evaluar su calidad y su utilidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Deber&#237;a reflexionarse sobre la adecuaci&#243;n de los indicadores disponibles&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Compilaci&#243;n y an&#225;lisis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Todos los indicadores deben ir acompa&#241;ados de la m&#225;xima informaci&#243;n para comprender los posibles errores de interpretaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-La compilaci&#243;n de los resultados deber&#237;a hacerse incluyendo posibles errores de muestreo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Hay que monitorizar a lo largo del tiempo y en distintas &#225;reas geogr&#225;ficas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Todos los indicadores deben estar disponibles para distintas &#225;reas de an&#225;lisis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Hay que reflexionar sobre la temporalidad de la obtenci&#243;n y la publicaci&#243;n de los indicadores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diseminaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Los resultados deben ser publicados con una periodicidad adecuada y estar accesibles para toda la poblaci&#243;n&#44; promoviendo su difusi&#243;n y el empoderamiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Los resultados deben utilizarse para la toma de decisiones pol&#237;ticas y program&#225;ticas&#44; y para evaluar las pol&#237;ticas p&#250;blicas y las distintas intervenciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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