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Por ejemplo&#44; como se se&#241;ala espec&#237;ficamente en este Informe&#44; por el impacto del consumo masivo de medicamentos &#40;con sus reacciones adversas&#41; que se prescriben en ese nivel&#59; o por el conocimiento de los pacientes y comunidades que facilita ofrecer actividades apropiadas a la idiosincrasia y cultura local&#59; o por su interacci&#243;n con la comunidad y la capacidad de implicarla en la resoluci&#243;n de problemas de salud&#46; Por todo ello&#44; era necesario un Informe SESPAS sobre Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos querido transmitir en estas p&#225;ginas una visi&#243;n general de la Atenci&#243;n Primaria enfocada a sus propias caracter&#237;sticas&#44; pero tambi&#233;n a la Salud P&#250;blica&#46; Se tratan todos los problemas importantes y se consideran todos los profesionales&#46; Hay un mayor &#233;nfasis acerca de la formaci&#243;n del m&#233;dico&#44; por su importancia en el equipo de Atenci&#243;n Primaria y en la sociedad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha pretendido un punto de vista ecu&#225;nime&#44; pero la tarea es dif&#237;cil cuando la Administraci&#243;n tiene un discurso ret&#243;rico&#44; y se dice una cosa y se practica la contraria&#44; especialmente en los presupuestos&#46; En eso tambi&#233;n est&#225;n hermanadas la Atenci&#243;n Primaria y la Salud P&#250;blica&#46; La respuesta a tal discurso no ha de ser la queja&#44; que hemos evitado&#44; sino la capacidad de auto-cr&#237;tica y de generar soluciones factibles&#46; En todos los textos se proponen ideas e iniciativas que facilitan la soluci&#243;n de los problemas examinados&#46; Tambi&#233;n hemos promovido la presentaci&#243;n de ejemplos&#44; que sirvan de acicate&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los editores hemos propuesto tem&#225;ticas y&#44; con el inestimable trabajo de los autores&#44; hemos intentado realizar una fotograf&#237;a del primer nivel asistencial y de sus relaciones con la Salud P&#250;blica&#46; Aunque no haya una divisi&#243;n formal&#44; se diferencian en el Informe cuatro bloques&#58; uno m&#225;s relacionado con pol&#237;ticas sanitarias&#44; otro con la profesi&#243;n&#44; otro m&#225;s vinculado a la gesti&#243;n de centros y &#225;reas de salud y el cuarto sobre cuestiones de microgesti&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intenci&#243;n &#250;ltima del Informe es ayudar en la toma de decisiones para lograr una Atenci&#243;n Primaria incardinada en el Sistema Nacional de Salud&#44; tanto con Salud P&#250;blica&#44; como con la Atenci&#243;n Especializada y con otros servicios y sectores socio-sanitarios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos en una Atenci&#243;n Primaria capaz de ofrecer servicios seg&#250;n necesidad y de dar respuesta en su nivel a la mayor&#237;a de los problemas&#46; La Atenci&#243;n Primaria espa&#241;ola no es perfecta&#44; ni de lejos&#44; pero en el d&#237;a a d&#237;a cumple con esas dos condiciones&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir y considerar todos los &#225;mbitos y cuestiones es un imposible&#44; y m&#225;s con 17 servicios regionales de salud&#46; Queda&#44; pues&#44; mucho por analizar y debatir&#44; como podr&#225; observar el inteligente lector&#46; En nuestro descargo&#44; nunca pretendimos ser exhaustivos sino imprescindibles&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La combinaci&#243;n de cuatro atributos&#58; la marca de la eficiencia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la Atenci&#243;n Primaria se basa en combinar primer contacto&#44; longitudinalidad&#44; integralidad y coordinaci&#243;n&#46; Sin accesibilidad no hay nada que ofrecer&#46; Si hay accesibilidad&#44; que sea para ofrecer mucho y necesario&#46; Si se hace accesible y se ofrece mucho y necesario&#44; conviene el seguimiento a lo largo de a&#241;os&#46; Por &#250;ltimo&#44; siendo accesible y ofreciendo mucho y necesario&#44; a lo largo de a&#241;os&#44; es imprescindible coordinar los servicios dentro y m&#225;s all&#225; de la Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se cumplen los cuatro atributos se logra menor mortalidad&#44; mayor equidad&#44; distribuci&#243;n m&#225;s equitativa de los servicios de salud y menos hospitalizaciones&#46; Los datos soportan estas conclusiones tanto para pa&#237;ses desarrollados como en desarrollo&#44; por lo que la Atenci&#243;n Primaria es parte esencial de los Sistemas Sanitarios&#44; y de su papel como determinante de salud&#44; y como componente del Estado de Bienestar&#46; Adem&#225;s&#44; la consecuci&#243;n de&#44; por ejemplo&#44; la longitudinalidad da prestigio a los profesionales sanitarios&#44; que resuelven problemas de salud &#40;o ayudan a evitarlos&#44; o palian el sufrimiento anejo&#44; al menos&#41; al tiempo que colaboran para llevar lo mejor de la Salud P&#250;blica a las comunidades y pacientes que tan bien conocen&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; nos enfrentamos a hechos que dificultan esta pol&#237;tica y que alimentan un c&#237;rculo vicioso de dif&#237;cil soluci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta se estimula la aversi&#243;n a la incertidumbre pues el estudiante &#40;de medicina&#44; enfermer&#237;a&#44; odontolog&#237;a&#44; psicolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41; se expone en el grado a patolog&#237;a compleja&#44; de baja prevalencia e intensiva en tecnolog&#237;a&#44; con el paradigma biol&#243;gico impregnando la formaci&#243;n curricular y la consecuente carencia formativa en&#44; por ejemplo&#44; desigualdades sociales&#44; promoci&#243;n de la salud y salud comunitaria&#44; prevenci&#243;n cuaternaria&#44; salud sexual y otras &#225;reas&#46; Se forma a los profesionales en la aversi&#243;n a la incertidumbre&#44; bajo la &#8220;tiran&#237;a del diagn&#243;stico&#8221;&#44; muy alejados de la comunidad y de sus valores y capacidades&#44; y con una hipertrofia preventiva que vicia las respuestas cl&#237;nicas en detrimento de las de Salud P&#250;blica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a los m&#233;dicos&#44; viven una crisis de identidad de la medicina de familia&#44; deterioro progresivo en la convocatoria MIR&#44; huida a oportunidades laborales de otros pa&#237;ses y renuncia a la propia especialidad y la selecci&#243;n de otras&#44; o de las urgencias&#46; Si &#233;sta &#250;ltima logra tambi&#233;n la especialidad&#44; puede hundir m&#225;s a&#250;n al primer nivel&#46; La participaci&#243;n masiva de extranjeros conlleva tambi&#233;n problemas espec&#237;ficos&#44; no considerados en la planificaci&#243;n de necesidades&#46; Como aspecto positivo&#44; la especializaci&#243;n de enfermeras y pediatras en Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n se complica si consideramos el discurso te&#243;rico mantenido 25 a&#241;os de &#233;nfasis sobre la Atenci&#243;n Primaria como eje del Sistema Nacional de Salud y su puerta de entrada y sobre el trabajo en equipo y la capacidad de resoluci&#243;n de problemas&#46; En la pr&#225;ctica se traduce en una insuficiencia presupuestaria que lleva a un gasto sanitario privado ambulatorio de los m&#225;s altos de los 22 pa&#237;ses de Europa de la OCDE&#44; una atenci&#243;n cada vez menos universal y menos utilizada por los m&#225;s influyentes&#44; y al abandono del af&#225;n de superaci&#243;n entre pol&#237;ticos&#44; gestores y profesionales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Atenci&#243;n Primaria espa&#241;ola es pro-pobre&#44; pero las desigualdades sociales en salud &#40;diferencias en salud que son injustas y evitables en un sistema sanitario universal y gratuito&#41; se perpet&#250;an en parte gracias a una Atenci&#243;n Primaria poco organizada y desbordada -percepci&#243;n err&#243;nea de la frecuentaci&#243;n como ex&#243;gena-&#44; con escasos recursos&#44; que no incorpora variables sociales en la historia cl&#237;nica y con una preparaci&#243;n biol&#243;gica de los profesionales que orienta hacia la respuesta autom&#225;tica cl&#237;nica todos los problemas de salud y los factores de riesgo&#46; Es una atenci&#243;n que dista de ser la m&#225;s efectiva&#44; ya que dif&#237;cilmente se puede prestar una buen cuidado si se obvian los determinantes sociales de salud y el reparto de tareas con la Salud P&#250;blico y los servicios sociosanitarios&#46; Tales dificultades se hacen m&#225;s evidentes en algunos campos concretos&#44; como la atenci&#243;n a la dependencia&#44; o a los marginados y excluidos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reforma pro-contenido y pro-coordinaci&#243;n&#44; e integraci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reforma de la Atenci&#243;n Primaria mejor&#243; el contenido de la misma&#44; desde la especializaci&#243;n en Medicina de Familia a la construcci&#243;n y dotaci&#243;n de los centros de salud&#46; Falta ampliar campos que hagan m&#225;s atractivo el trabajo&#44; el desarrollo de una carrera profesional propiamente dicha&#44; y el fomento de la investigaci&#243;n&#46; A todo ello se pueden aplicar incentivos&#44; tanto personales como grupales&#59; por ejemplo&#44; la ponderaci&#243;n del pago por capitaci&#243;n seg&#250;n la &#8220;carga de morbilidad&#8221; de los pacientes&#46; La mejora de la prescripci&#243;n es tarea clave&#44; en lo que respecta a la sobre y a la inframedicaci&#243;n&#44; sin olvidar las responsabilidades de los gestores y pol&#237;ticos&#44; por ejemplo&#44; para reducir el papel de la industria farmac&#233;utica en la formaci&#243;n continuada y para ajustar financiaci&#243;n p&#250;blica a coste-efectividad demostrada&#46; Este campo es uno m&#225;s entre los muchos que contribuyen al abismo que separa la efectividad de la eficacia&#44; que conviene ir rellenando sin pausa&#46; De nuevo&#44; precisamos investigaci&#243;n&#44; sobre todo para integrar la mejor informaci&#243;n cient&#237;fica&#44; cl&#237;nica y de salud comunitaria&#44; en el trabajo diario&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se echa de menos una reforma pro-coordinaci&#243;n&#44; que d&#233; autonom&#237;a a los profesionales&#44; y poder a los m&#233;dicos para asignar presupuestos y responder de dicha capacidad de gasto&#46; Cabr&#237;a ampliar las experiencias de autonom&#237;a de gesti&#243;n &#40;conservando el salario y el r&#233;gimen de funcionario&#41; y de autogesti&#243;n &#40;la contrataci&#243;n con los propios profesionales como aut&#243;nomos e independientes&#41;&#44; especialmente en lo que supone la libre elecci&#243;n entre los miembros del equipo&#46; Existen experiencias de integraci&#243;n sanitaria&#44; como las OSI catalanas&#44; que conviene difundir&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay d&#233;ficit claros en la atenci&#243;n a domicilio&#44; y oportunidades para avanzar en la responsabilidad compartida del espacio sociosanitario con especial atenci&#243;n a la dependencia&#46; Las proyecciones de poblaci&#243;n dependiente van al alza y partimos de un gasto en cuidados cr&#243;nicos&#44; gasto en personas mayores y gasto en discapacidad de menor cuant&#237;a que nuestros hom&#243;logos de la UE-27&#46; Si a esto le unimos la presumible escasa recaudaci&#243;n tributaria en &#233;poca de crisis y la ausencia de financiaci&#243;n espec&#237;fica&#44; el pron&#243;stico de la sostenibilidad financiera del sistema de Autonom&#237;a y Atenci&#243;n a la Dependencia parece sombr&#237;o&#46; Ah&#237; tienen un papel clave enfermer&#237;a&#44; junto a servicios sociales&#44; pero eso requiere &#8220;dejar de hacer para hacer&#8221;&#44; todo un cambio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preferencia por recibir cuidados en el hogar en lugar de institucionalizar se&#241;ala a la Atenci&#243;n Primaria como principal valedor recalcando aquello de m&#225;xima calidad&#44; m&#237;nima cantidad&#44; con la tecnolog&#237;a adecuada y lo m&#225;s cerca de paciente posible&#46; Conviene explorar los efectos secundarios del dise&#241;o de prestaciones&#58; la sustituci&#243;n de cuidadores formales &#40;fuente de empleo&#41; por informales &#40;claudicaci&#243;n&#41;&#46; Si bien la evidencia de los beneficios en integraci&#243;n sociosanitaria es todav&#237;a escasa&#44; algunos estudios se&#241;alan ahorros en costes&#46; La atenci&#243;n a pacientes cada vez m&#225;s complejos y con m&#250;ltiples necesidades&#44; hace imprescindible la participaci&#243;n de m&#250;ltiples profesionales&#46; En el Centro de Salud se deben integrar sus diferentes enfoques y funciones&#44; poni&#233;ndolas al servicio de los resultados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinaci&#243;n entre niveles es muy defectuosa&#44; y el paso de Atenci&#243;n Primaria a Especializada&#44; y viceversa&#44; constituye un paso peligroso&#46; Cabe pensar en las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n&#44; o en el desarrollo de gu&#237;as&#44; o en el trabajo espec&#237;fico sobre esta cuesti&#243;n&#44; o incluso en gerencias &#250;nicas&#44; pero las soluciones no son f&#225;ciles&#44; y m&#225;s si no se analizan y siguen sin demostrar beneficios&#44; da&#241;os y costes&#46; Entre los dos niveles conviene no olvidar la existencia de servicios de urgencia extra-hospitalarios&#44; que atienen millones de consultas pero reciben escasa atenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">De sistema nacional de enfermedad a sistema nacional de salud</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salud en todas las pol&#237;ticas&#44; del informe SESPAS 2010&#44; es un ejemplo de actuaci&#243;n en la salud desde fuera de los servicios sanitarios y de reducci&#243;n de desigualdades en salud&#46; Si los mayores determinantes de salud son sociales&#44; as&#237; deben ser las soluciones asumiendo el sistema sanitario su influencia parcial sobre la dimensi&#243;n colectiva de la salud&#46; Esto no impide que la Atenci&#243;n Primaria trabaje la atenci&#243;n individual con orientaci&#243;n familiar y comunitaria y se pueda establecer una alianza del primer nivel con los servicios de salud p&#250;blica sanitarios y sociosanitarios y la comunidad participe activamente en la promoci&#243;n de salud&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos indicadores normalizados y constantes&#44; sobre los que mejorar la informaci&#243;n que ya proporciona el SIAP&#46; Sobre todo&#44; precisamos saber sobre estructura y proceso&#44; pero tambi&#233;n sobre costes y resultados&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el Sistema Nacional de Salud es tan importante la situaci&#243;n de los pacientes que consultan como la de la poblaci&#243;n no utilizadora de servicios&#46; Por ello necesitamos una fotograf&#237;a precisa de la situaci&#243;n de salud con indicadores <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span>&#44; que deber&#237;a proceder tambi&#233;n de fuentes cualitativas&#44; y aprovechar los activos en salud de la comunidad para transferir conocimiento a todos los agentes&#46; Se trata de pedir a la Atenci&#243;n Primaria lo que debe dar&#44; al tiempo que se reorienta el sistema sanitario a un modelo promotor de salud&#44; eliminando actividades preventivas poco o nada eficientes y la excesiva medicalizaci&#243;n de la vida&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simplicidad del sistema se hace obvia cuando se pretende dar respuesta a pacientes complejos&#44; por ejemplo&#44; con enfermedades cr&#243;nicas que se suman entre s&#237;&#44; y a las agudas&#46; Ni siquiera podemos hablar&#44; pues&#44; de un sistema nacional &#8220;de enfermedad&#8221;&#44; a no ser que se entienda por tal el que responde a problemas simples&#44; de uno en uno&#46; Si se busca un sistema nacional de salud necesitamos una Atenci&#243;n Primaria polivalente y resolutiva&#44; capaz de nadar como pez en el agua en el mar de la colectividad&#44; y al tiempo competente para dar respuesta a pacientes complejos y para considerar la salud en conjunto&#44; y que por ello coopere con otros servicios&#44; socio-sanitarios y extra-sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algunas soluciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de este comentario se han ido desgranando posibles respuestas a los problemas&#44; y en cada art&#237;culo se trata en profundidad este apartado&#46; Pero conviene insistir en que se precisa m&#225;s &#233;nfasis de la Medicina de Familia durante el grado&#44; como materia longitudinal y transversal&#44; con departamentos de la especialidad&#44; con un cuerpo docente propio que empape al estudiante de conceptos b&#225;sicos &#40;tipo &#8220;esperar y ver&#8221;&#44; longitudinalidad y dem&#225;s&#41;&#44; y que incluya el estudio de cuestiones sobre&#44; por ejemplo&#44; equidad y su repercusi&#243;n en salud&#46; En el MIR y en la formaci&#243;n especializada de enfermer&#237;a y otros profesionales&#44; hay que capacitar para el trabajo en Atenci&#243;n Primaria&#44; con el control de la incertidumbre y de los tiempos&#44; y el salto natural de la consulta a la comunidad&#46; Tras la especializaci&#243;n&#44; la calidad diaria se mantiene con pol&#237;ticas apropiadas de personal y con incentivos financieros y profesionales&#46; La investigaci&#243;n puede ayudar si se cuenta con un equipo de apoyo&#44; y con l&#237;neas prioritarias&#46; La carrera profesional debe cambiar para no equiparar productividad a antig&#252;edad&#44; y para reducir la diferencia en las condiciones laborales de los profesionales entre asistencia especializada y Atenci&#243;n Primaria&#46; La autonom&#237;a es clave&#44; y cabe incrementarla incluso manteniendo el sistema de salario y funcionario&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presupuesto puede aumentar&#44; si la Atenci&#243;n Primaria es capaz de sustituir a la Atenci&#243;n Especializada&#46; La funci&#243;n de filtro del m&#233;dico de cabecera puede mejorar la eficiencia del sistema&#44; siempre que tal funci&#243;n cumpla su objetivo de &#8220;dejar pasar&#8221; seg&#250;n necesidad de recursos y conocimientos&#59; con ello los especialistas pasar&#237;an a ser consultores que prestan atenci&#243;n espor&#225;dica&#44; salvo excepciones&#46; La asignaci&#243;n de recursos entre Comunidades Aut&#243;nomas&#44; &#225;reas de salud o niveles asistenciales deben ser coherentes entre s&#237; y con los objetivos del sistema&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una Atenci&#243;n Primaria eficiente&#44; que colabore con la Salud P&#250;blica y se coordine con la Atenci&#243;n Especializada y otros servicios socio-sanitarios y extra-sanitarios puede ayudar a lograr el uso apropiado de los recursos y a mejorar la equidad en salud&#46;</p></span></span>"
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Informe SESPAS
Conclusiones y recomendaciones. Informe SESPAS 2012
Conclusions and recommendations. SESPAS Report 2012
Francisco Hernansanz Iglesiasa,
Corresponding author
fhi2002@comz.org

Autor para correspondencia.
, Juan Gérvas Camachob, Ana Clavería Fontánc
a Medicina general, Equipo de Atención Primaria Nord. Sabadell. Barcelona, España
b Medicina general, Equipo CESCA, Madrid, España
c Departamento de Saúde. Xerencia de Atención Primaria de Vigo. Vigo, España
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Por ejemplo&#44; como se se&#241;ala espec&#237;ficamente en este Informe&#44; por el impacto del consumo masivo de medicamentos &#40;con sus reacciones adversas&#41; que se prescriben en ese nivel&#59; o por el conocimiento de los pacientes y comunidades que facilita ofrecer actividades apropiadas a la idiosincrasia y cultura local&#59; o por su interacci&#243;n con la comunidad y la capacidad de implicarla en la resoluci&#243;n de problemas de salud&#46; Por todo ello&#44; era necesario un Informe SESPAS sobre Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos querido transmitir en estas p&#225;ginas una visi&#243;n general de la Atenci&#243;n Primaria enfocada a sus propias caracter&#237;sticas&#44; pero tambi&#233;n a la Salud P&#250;blica&#46; Se tratan todos los problemas importantes y se consideran todos los profesionales&#46; Hay un mayor &#233;nfasis acerca de la formaci&#243;n del m&#233;dico&#44; por su importancia en el equipo de Atenci&#243;n Primaria y en la sociedad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha pretendido un punto de vista ecu&#225;nime&#44; pero la tarea es dif&#237;cil cuando la Administraci&#243;n tiene un discurso ret&#243;rico&#44; y se dice una cosa y se practica la contraria&#44; especialmente en los presupuestos&#46; En eso tambi&#233;n est&#225;n hermanadas la Atenci&#243;n Primaria y la Salud P&#250;blica&#46; La respuesta a tal discurso no ha de ser la queja&#44; que hemos evitado&#44; sino la capacidad de auto-cr&#237;tica y de generar soluciones factibles&#46; En todos los textos se proponen ideas e iniciativas que facilitan la soluci&#243;n de los problemas examinados&#46; Tambi&#233;n hemos promovido la presentaci&#243;n de ejemplos&#44; que sirvan de acicate&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los editores hemos propuesto tem&#225;ticas y&#44; con el inestimable trabajo de los autores&#44; hemos intentado realizar una fotograf&#237;a del primer nivel asistencial y de sus relaciones con la Salud P&#250;blica&#46; Aunque no haya una divisi&#243;n formal&#44; se diferencian en el Informe cuatro bloques&#58; uno m&#225;s relacionado con pol&#237;ticas sanitarias&#44; otro con la profesi&#243;n&#44; otro m&#225;s vinculado a la gesti&#243;n de centros y &#225;reas de salud y el cuarto sobre cuestiones de microgesti&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intenci&#243;n &#250;ltima del Informe es ayudar en la toma de decisiones para lograr una Atenci&#243;n Primaria incardinada en el Sistema Nacional de Salud&#44; tanto con Salud P&#250;blica&#44; como con la Atenci&#243;n Especializada y con otros servicios y sectores socio-sanitarios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos en una Atenci&#243;n Primaria capaz de ofrecer servicios seg&#250;n necesidad y de dar respuesta en su nivel a la mayor&#237;a de los problemas&#46; La Atenci&#243;n Primaria espa&#241;ola no es perfecta&#44; ni de lejos&#44; pero en el d&#237;a a d&#237;a cumple con esas dos condiciones&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir y considerar todos los &#225;mbitos y cuestiones es un imposible&#44; y m&#225;s con 17 servicios regionales de salud&#46; Queda&#44; pues&#44; mucho por analizar y debatir&#44; como podr&#225; observar el inteligente lector&#46; En nuestro descargo&#44; nunca pretendimos ser exhaustivos sino imprescindibles&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La combinaci&#243;n de cuatro atributos&#58; la marca de la eficiencia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la Atenci&#243;n Primaria se basa en combinar primer contacto&#44; longitudinalidad&#44; integralidad y coordinaci&#243;n&#46; Sin accesibilidad no hay nada que ofrecer&#46; Si hay accesibilidad&#44; que sea para ofrecer mucho y necesario&#46; Si se hace accesible y se ofrece mucho y necesario&#44; conviene el seguimiento a lo largo de a&#241;os&#46; Por &#250;ltimo&#44; siendo accesible y ofreciendo mucho y necesario&#44; a lo largo de a&#241;os&#44; es imprescindible coordinar los servicios dentro y m&#225;s all&#225; de la Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se cumplen los cuatro atributos se logra menor mortalidad&#44; mayor equidad&#44; distribuci&#243;n m&#225;s equitativa de los servicios de salud y menos hospitalizaciones&#46; Los datos soportan estas conclusiones tanto para pa&#237;ses desarrollados como en desarrollo&#44; por lo que la Atenci&#243;n Primaria es parte esencial de los Sistemas Sanitarios&#44; y de su papel como determinante de salud&#44; y como componente del Estado de Bienestar&#46; Adem&#225;s&#44; la consecuci&#243;n de&#44; por ejemplo&#44; la longitudinalidad da prestigio a los profesionales sanitarios&#44; que resuelven problemas de salud &#40;o ayudan a evitarlos&#44; o palian el sufrimiento anejo&#44; al menos&#41; al tiempo que colaboran para llevar lo mejor de la Salud P&#250;blica a las comunidades y pacientes que tan bien conocen&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; nos enfrentamos a hechos que dificultan esta pol&#237;tica y que alimentan un c&#237;rculo vicioso de dif&#237;cil soluci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la consulta se estimula la aversi&#243;n a la incertidumbre pues el estudiante &#40;de medicina&#44; enfermer&#237;a&#44; odontolog&#237;a&#44; psicolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41; se expone en el grado a patolog&#237;a compleja&#44; de baja prevalencia e intensiva en tecnolog&#237;a&#44; con el paradigma biol&#243;gico impregnando la formaci&#243;n curricular y la consecuente carencia formativa en&#44; por ejemplo&#44; desigualdades sociales&#44; promoci&#243;n de la salud y salud comunitaria&#44; prevenci&#243;n cuaternaria&#44; salud sexual y otras &#225;reas&#46; Se forma a los profesionales en la aversi&#243;n a la incertidumbre&#44; bajo la &#8220;tiran&#237;a del diagn&#243;stico&#8221;&#44; muy alejados de la comunidad y de sus valores y capacidades&#44; y con una hipertrofia preventiva que vicia las respuestas cl&#237;nicas en detrimento de las de Salud P&#250;blica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a los m&#233;dicos&#44; viven una crisis de identidad de la medicina de familia&#44; deterioro progresivo en la convocatoria MIR&#44; huida a oportunidades laborales de otros pa&#237;ses y renuncia a la propia especialidad y la selecci&#243;n de otras&#44; o de las urgencias&#46; Si &#233;sta &#250;ltima logra tambi&#233;n la especialidad&#44; puede hundir m&#225;s a&#250;n al primer nivel&#46; La participaci&#243;n masiva de extranjeros conlleva tambi&#233;n problemas espec&#237;ficos&#44; no considerados en la planificaci&#243;n de necesidades&#46; Como aspecto positivo&#44; la especializaci&#243;n de enfermeras y pediatras en Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n se complica si consideramos el discurso te&#243;rico mantenido 25 a&#241;os de &#233;nfasis sobre la Atenci&#243;n Primaria como eje del Sistema Nacional de Salud y su puerta de entrada y sobre el trabajo en equipo y la capacidad de resoluci&#243;n de problemas&#46; En la pr&#225;ctica se traduce en una insuficiencia presupuestaria que lleva a un gasto sanitario privado ambulatorio de los m&#225;s altos de los 22 pa&#237;ses de Europa de la OCDE&#44; una atenci&#243;n cada vez menos universal y menos utilizada por los m&#225;s influyentes&#44; y al abandono del af&#225;n de superaci&#243;n entre pol&#237;ticos&#44; gestores y profesionales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Atenci&#243;n Primaria espa&#241;ola es pro-pobre&#44; pero las desigualdades sociales en salud &#40;diferencias en salud que son injustas y evitables en un sistema sanitario universal y gratuito&#41; se perpet&#250;an en parte gracias a una Atenci&#243;n Primaria poco organizada y desbordada -percepci&#243;n err&#243;nea de la frecuentaci&#243;n como ex&#243;gena-&#44; con escasos recursos&#44; que no incorpora variables sociales en la historia cl&#237;nica y con una preparaci&#243;n biol&#243;gica de los profesionales que orienta hacia la respuesta autom&#225;tica cl&#237;nica todos los problemas de salud y los factores de riesgo&#46; Es una atenci&#243;n que dista de ser la m&#225;s efectiva&#44; ya que dif&#237;cilmente se puede prestar una buen cuidado si se obvian los determinantes sociales de salud y el reparto de tareas con la Salud P&#250;blico y los servicios sociosanitarios&#46; Tales dificultades se hacen m&#225;s evidentes en algunos campos concretos&#44; como la atenci&#243;n a la dependencia&#44; o a los marginados y excluidos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reforma pro-contenido y pro-coordinaci&#243;n&#44; e integraci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reforma de la Atenci&#243;n Primaria mejor&#243; el contenido de la misma&#44; desde la especializaci&#243;n en Medicina de Familia a la construcci&#243;n y dotaci&#243;n de los centros de salud&#46; Falta ampliar campos que hagan m&#225;s atractivo el trabajo&#44; el desarrollo de una carrera profesional propiamente dicha&#44; y el fomento de la investigaci&#243;n&#46; A todo ello se pueden aplicar incentivos&#44; tanto personales como grupales&#59; por ejemplo&#44; la ponderaci&#243;n del pago por capitaci&#243;n seg&#250;n la &#8220;carga de morbilidad&#8221; de los pacientes&#46; La mejora de la prescripci&#243;n es tarea clave&#44; en lo que respecta a la sobre y a la inframedicaci&#243;n&#44; sin olvidar las responsabilidades de los gestores y pol&#237;ticos&#44; por ejemplo&#44; para reducir el papel de la industria farmac&#233;utica en la formaci&#243;n continuada y para ajustar financiaci&#243;n p&#250;blica a coste-efectividad demostrada&#46; Este campo es uno m&#225;s entre los muchos que contribuyen al abismo que separa la efectividad de la eficacia&#44; que conviene ir rellenando sin pausa&#46; De nuevo&#44; precisamos investigaci&#243;n&#44; sobre todo para integrar la mejor informaci&#243;n cient&#237;fica&#44; cl&#237;nica y de salud comunitaria&#44; en el trabajo diario&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se echa de menos una reforma pro-coordinaci&#243;n&#44; que d&#233; autonom&#237;a a los profesionales&#44; y poder a los m&#233;dicos para asignar presupuestos y responder de dicha capacidad de gasto&#46; Cabr&#237;a ampliar las experiencias de autonom&#237;a de gesti&#243;n &#40;conservando el salario y el r&#233;gimen de funcionario&#41; y de autogesti&#243;n &#40;la contrataci&#243;n con los propios profesionales como aut&#243;nomos e independientes&#41;&#44; especialmente en lo que supone la libre elecci&#243;n entre los miembros del equipo&#46; Existen experiencias de integraci&#243;n sanitaria&#44; como las OSI catalanas&#44; que conviene difundir&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay d&#233;ficit claros en la atenci&#243;n a domicilio&#44; y oportunidades para avanzar en la responsabilidad compartida del espacio sociosanitario con especial atenci&#243;n a la dependencia&#46; Las proyecciones de poblaci&#243;n dependiente van al alza y partimos de un gasto en cuidados cr&#243;nicos&#44; gasto en personas mayores y gasto en discapacidad de menor cuant&#237;a que nuestros hom&#243;logos de la UE-27&#46; Si a esto le unimos la presumible escasa recaudaci&#243;n tributaria en &#233;poca de crisis y la ausencia de financiaci&#243;n espec&#237;fica&#44; el pron&#243;stico de la sostenibilidad financiera del sistema de Autonom&#237;a y Atenci&#243;n a la Dependencia parece sombr&#237;o&#46; Ah&#237; tienen un papel clave enfermer&#237;a&#44; junto a servicios sociales&#44; pero eso requiere &#8220;dejar de hacer para hacer&#8221;&#44; todo un cambio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preferencia por recibir cuidados en el hogar en lugar de institucionalizar se&#241;ala a la Atenci&#243;n Primaria como principal valedor recalcando aquello de m&#225;xima calidad&#44; m&#237;nima cantidad&#44; con la tecnolog&#237;a adecuada y lo m&#225;s cerca de paciente posible&#46; Conviene explorar los efectos secundarios del dise&#241;o de prestaciones&#58; la sustituci&#243;n de cuidadores formales &#40;fuente de empleo&#41; por informales &#40;claudicaci&#243;n&#41;&#46; Si bien la evidencia de los beneficios en integraci&#243;n sociosanitaria es todav&#237;a escasa&#44; algunos estudios se&#241;alan ahorros en costes&#46; La atenci&#243;n a pacientes cada vez m&#225;s complejos y con m&#250;ltiples necesidades&#44; hace imprescindible la participaci&#243;n de m&#250;ltiples profesionales&#46; En el Centro de Salud se deben integrar sus diferentes enfoques y funciones&#44; poni&#233;ndolas al servicio de los resultados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coordinaci&#243;n entre niveles es muy defectuosa&#44; y el paso de Atenci&#243;n Primaria a Especializada&#44; y viceversa&#44; constituye un paso peligroso&#46; Cabe pensar en las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n&#44; o en el desarrollo de gu&#237;as&#44; o en el trabajo espec&#237;fico sobre esta cuesti&#243;n&#44; o incluso en gerencias &#250;nicas&#44; pero las soluciones no son f&#225;ciles&#44; y m&#225;s si no se analizan y siguen sin demostrar beneficios&#44; da&#241;os y costes&#46; Entre los dos niveles conviene no olvidar la existencia de servicios de urgencia extra-hospitalarios&#44; que atienen millones de consultas pero reciben escasa atenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">De sistema nacional de enfermedad a sistema nacional de salud</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salud en todas las pol&#237;ticas&#44; del informe SESPAS 2010&#44; es un ejemplo de actuaci&#243;n en la salud desde fuera de los servicios sanitarios y de reducci&#243;n de desigualdades en salud&#46; Si los mayores determinantes de salud son sociales&#44; as&#237; deben ser las soluciones asumiendo el sistema sanitario su influencia parcial sobre la dimensi&#243;n colectiva de la salud&#46; Esto no impide que la Atenci&#243;n Primaria trabaje la atenci&#243;n individual con orientaci&#243;n familiar y comunitaria y se pueda establecer una alianza del primer nivel con los servicios de salud p&#250;blica sanitarios y sociosanitarios y la comunidad participe activamente en la promoci&#243;n de salud&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos indicadores normalizados y constantes&#44; sobre los que mejorar la informaci&#243;n que ya proporciona el SIAP&#46; Sobre todo&#44; precisamos saber sobre estructura y proceso&#44; pero tambi&#233;n sobre costes y resultados&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el Sistema Nacional de Salud es tan importante la situaci&#243;n de los pacientes que consultan como la de la poblaci&#243;n no utilizadora de servicios&#46; Por ello necesitamos una fotograf&#237;a precisa de la situaci&#243;n de salud con indicadores <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span>&#44; que deber&#237;a proceder tambi&#233;n de fuentes cualitativas&#44; y aprovechar los activos en salud de la comunidad para transferir conocimiento a todos los agentes&#46; Se trata de pedir a la Atenci&#243;n Primaria lo que debe dar&#44; al tiempo que se reorienta el sistema sanitario a un modelo promotor de salud&#44; eliminando actividades preventivas poco o nada eficientes y la excesiva medicalizaci&#243;n de la vida&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simplicidad del sistema se hace obvia cuando se pretende dar respuesta a pacientes complejos&#44; por ejemplo&#44; con enfermedades cr&#243;nicas que se suman entre s&#237;&#44; y a las agudas&#46; Ni siquiera podemos hablar&#44; pues&#44; de un sistema nacional &#8220;de enfermedad&#8221;&#44; a no ser que se entienda por tal el que responde a problemas simples&#44; de uno en uno&#46; Si se busca un sistema nacional de salud necesitamos una Atenci&#243;n Primaria polivalente y resolutiva&#44; capaz de nadar como pez en el agua en el mar de la colectividad&#44; y al tiempo competente para dar respuesta a pacientes complejos y para considerar la salud en conjunto&#44; y que por ello coopere con otros servicios&#44; socio-sanitarios y extra-sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algunas soluciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de este comentario se han ido desgranando posibles respuestas a los problemas&#44; y en cada art&#237;culo se trata en profundidad este apartado&#46; Pero conviene insistir en que se precisa m&#225;s &#233;nfasis de la Medicina de Familia durante el grado&#44; como materia longitudinal y transversal&#44; con departamentos de la especialidad&#44; con un cuerpo docente propio que empape al estudiante de conceptos b&#225;sicos &#40;tipo &#8220;esperar y ver&#8221;&#44; longitudinalidad y dem&#225;s&#41;&#44; y que incluya el estudio de cuestiones sobre&#44; por ejemplo&#44; equidad y su repercusi&#243;n en salud&#46; En el MIR y en la formaci&#243;n especializada de enfermer&#237;a y otros profesionales&#44; hay que capacitar para el trabajo en Atenci&#243;n Primaria&#44; con el control de la incertidumbre y de los tiempos&#44; y el salto natural de la consulta a la comunidad&#46; Tras la especializaci&#243;n&#44; la calidad diaria se mantiene con pol&#237;ticas apropiadas de personal y con incentivos financieros y profesionales&#46; La investigaci&#243;n puede ayudar si se cuenta con un equipo de apoyo&#44; y con l&#237;neas prioritarias&#46; La carrera profesional debe cambiar para no equiparar productividad a antig&#252;edad&#44; y para reducir la diferencia en las condiciones laborales de los profesionales entre asistencia especializada y Atenci&#243;n Primaria&#46; La autonom&#237;a es clave&#44; y cabe incrementarla incluso manteniendo el sistema de salario y funcionario&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presupuesto puede aumentar&#44; si la Atenci&#243;n Primaria es capaz de sustituir a la Atenci&#243;n Especializada&#46; La funci&#243;n de filtro del m&#233;dico de cabecera puede mejorar la eficiencia del sistema&#44; siempre que tal funci&#243;n cumpla su objetivo de &#8220;dejar pasar&#8221; seg&#250;n necesidad de recursos y conocimientos&#59; con ello los especialistas pasar&#237;an a ser consultores que prestan atenci&#243;n espor&#225;dica&#44; salvo excepciones&#46; La asignaci&#243;n de recursos entre Comunidades Aut&#243;nomas&#44; &#225;reas de salud o niveles asistenciales deben ser coherentes entre s&#237; y con los objetivos del sistema&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una Atenci&#243;n Primaria eficiente&#44; que colabore con la Salud P&#250;blica y se coordine con la Atenci&#243;n Especializada y otros servicios socio-sanitarios y extra-sanitarios puede ayudar a lograr el uso apropiado de los recursos y a mejorar la equidad en salud&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 02139111
Original language: Spanish
The statistics are updated each day
Year/Month Html Pdf Total
2024 October 193 13 206
2024 September 371 24 395
2024 August 280 38 318
2024 July 287 26 313
2024 June 287 37 324
2024 May 359 30 389
2024 April 329 38 367
2024 March 271 21 292
2024 February 252 45 297
2024 January 234 22 256
2023 December 219 32 251
2023 November 359 28 387
2023 October 305 22 327
2023 September 271 22 293
2023 August 212 11 223
2023 July 205 28 233
2023 June 232 13 245
2023 May 72 24 96
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