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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n&#58; los determinantes sociales de la salud&#46; El centro de salud no es el centro de la salud</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">If the major determinants of health are social&#44; so must be the remedies</span>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Michael Marmot</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de los determinantes ambientales y culturales de la salud lo encontramos literalmente en Hip&#243;crates&#44; pero debemos a Rene Dubos &#40;1959&#41; la visi&#243;n cr&#237;tica que impide atribuir las espectaculares mejoras en la esperanza de vida a la medicina&#44; al menos hasta antes de mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; &#171;El espejismo de la salud&#187; fue inspirador del posterior &#171;El papel de la medicina&#58; sue&#241;o&#44; espejismo o N&#233;mesis&#187; de Thomas McKeown &#40;1976&#41;&#46; Aunque la perspectiva de McKeown ha sido criticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; sigue influyendo en los postulados actuales de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud que destacan la importancia de los determinantes sociales en la salud de las poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de otros intentos posteriores&#44; la visi&#243;n que m&#225;s ha calado en el sistema sanitario es la de Marc Lalonde&#44; inspirada en la aproximaci&#243;n voluntariamente reduccionista de Laframboise&#46; Visi&#243;n explicativa&#44; pero que condujo a una medicalizaci&#243;n de los estilos de vida por parte del sistema sanitario&#44; con el consiguiente encarecimiento y&#44; por desgracia&#44; con muy poca repercusi&#243;n en las conductas saludables&#44; en su caso incluso a costa de incrementar las desigualdades&#46; El modelo apenas aborda una reflexi&#243;n profunda sobre la importancia de los determinantes sociales en la salud&#44; las condiciones de vida&#44; y se queda en la superficie&#44; en el abordaje de los estilos de vida&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha llevado a algunos a plantearse si no ser&#237;a mejor que el sistema sanitario se limitara a atender la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; sobre todo por las distorsiones que comporta el desarrollo de la prevenci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una reflexi&#243;n muy sugerente&#44; aunque dif&#237;cil de aplicar dada la confluencia de los valores que motivan a los agentes sociales directamente implicados&#58; una expectativa exagerada en la capacidad de la medicina para solucionar todo tipo de problemas&#44; incluso los que no tienen su origen en la patolog&#237;a ni aquellos que pueden beneficiarse de las intervenciones sanitarias&#44; sino que requieren medidas familiares&#44; laborales&#44; econ&#243;micas o sociales&#59; la impaciencia en obtener resultados&#59; la intolerancia hacia la incertidumbre&#59; la ocultaci&#243;n y la negaci&#243;n de la muerte&#44; o la ignorancia de los efectos adversos de las intervenciones m&#233;dicas&#59; en definitiva&#44; la falta de respeto o la trivializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De ah&#237; que&#44; considerando la dificultad y como una aportaci&#243;n m&#225;s posibilista&#44; podamos contemplar tres escenarios simult&#225;neos y compatibles&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mirando desde la consulta de atenci&#243;n primaria&#58; trabajar con una orientaci&#243;n comunitaria del encuentro cl&#237;nico &#40;lo que se conoce como atenci&#243;n contextualizada o atenci&#243;n individual con orientaci&#243;n comunitaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y facilitar la utilizaci&#243;n cotidiana de herramientas para el abordaje familiar y comunitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reorientando el sistema sanitario como han reclamado la carta de Ottawa de 1986 o los recientes Informes SESPAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y del Institute of Medicine en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; lo cual podr&#237;a materializarse en una alianza entre los servicios de atenci&#243;n primaria del sistema sanitario y los de salud p&#250;blica tanto sanitarios como extrasanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; y con una activa participaci&#243;n de la comunidad en el desarrollo de actuaciones de promoci&#243;n de la salud y de la salud comunitaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollando la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas&#44; propuesta en diversos documentos de los anteriores Informes SESPAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; a partir de iniciativas no sanitarias que promueven la salud al actuar sobre los determinantes de la salud&#44; y de las propuestas del informe &#171;Avanzando hacia la equidad&#46; Propuesta de pol&#237;ticas en intervenciones para reducir las desigualdades sociales en Espa&#241;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este punto es determinante el compromiso expl&#237;cito de las administraciones estatales y locales en el abordaje de los determinantes de la salud en t&#233;rminos de desarrollo del estado del bienestar mediante pol&#237;ticas de empleo&#44; gasto p&#250;blico en educaci&#243;n&#44; sanidad y procesos de democracia participativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este texto nos centramos en la segunda opci&#243;n&#44; con la ayuda del modelo trabajado por el Observatorio de Salud en Asturias con los County Health Rankings y la Universidad de Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Para describir este modelo seguiremos tres pasos&#58; la informaci&#243;n&#44; la conversaci&#243;n sobre dicha informaci&#243;n y las acciones necesarias&#46; En cada uno de ellos analizaremos las dificultades y se&#241;alaremos las propuestas&#44; las actuaciones y los productos a trav&#233;s de diferentes experiencias desarrolladas en nuestro contexto&#46; Todo el proceso aparece resumido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Informar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema&#44; poeta&#44; sistema</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">empieza contando piedras</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">luego aprender&#225;s a contar las estrellas</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Le&#243;n Felipe</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los agentes de salud que trabajan en la comunidad desconocen la &#171;foto&#187; de la situaci&#243;n de salud de su poblaci&#243;n&#46; El profesional sanitario de atenci&#243;n primaria puede tener muchas &#171;fotos&#187; sobre su mesa de trabajo&#44; pero son im&#225;genes en las que acostumbra a aparecer un solo determinante&#58; la calidad del sistema de salud&#44; con instant&#225;neas de m&#250;ltiples y bizarros indicadores asociados a la calidad asistencial o al contrato programa&#44; pero con ausencia de informaci&#243;n sobre otros determinantes de la salud&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en los casos en que hay informaci&#243;n sobre determinantes &#40;conductas&#44; indicadores sociales&#44; econ&#243;micos o medioambientales&#41; suelen ser im&#225;genes de los &#171;d&#233;ficits&#187; &#40;una aproximaci&#243;n cl&#225;sica de la epidemiolog&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento nuclear de esta parte y de todo el proceso &#40;informaci&#243;n-<span class="elsevierStyleItalic">conversacci&#243;n</span>&#41; es que hay una &#171;hermosa&#187; tradici&#243;n en nuestro medio de hacer profundos an&#225;lisis de situaci&#243;n de salud &#40;tambi&#233;n de desarrollar l&#237;neas de investigaci&#243;n o formaci&#243;n&#41; que no van ligados a la acci&#243;n&#58; la experiencia intensa de diagn&#243;sticos comunitarios en la primera &#233;poca del desarrollo de nuestra atenci&#243;n primaria es un buen ejemplo&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas para mejorar la informaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retratar la salud poblacional desde una perspectiva de determinantes y resultados de salud&#46; Hay interesantes revisiones sobre qu&#233; indicadores utilizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; En nuestro entorno existen algunas experiencias sobre sistemas de informaci&#243;n con indicadores a disposici&#243;n de atenci&#243;n primaria y de los agentes comunitarios para conocer la situaci&#243;n de salud de sus poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer adecuadamente los problemas y din&#225;micas de salud de una comunidad&#44; los datos deben completarse con informaci&#243;n cualitativa y con una participaci&#243;n directa y activa de la comunidad a trav&#233;s de metodolog&#237;as que proporcionen diagn&#243;sticos m&#225;s ampliados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la coordinaci&#243;n entre los organismos que producen estad&#237;sticas&#44; facilitando la obtenci&#243;n y el uso de informaci&#243;n de diferentes fuentes y evitando la duplicidad o la clonaci&#243;n de informes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adir a la perspectiva tradicional del diagn&#243;stico epidemiol&#243;gico de los &#171;d&#233;ficits&#187; la visualizaci&#243;n de las riquezas &#40;o activos en salud&#41; de esa comunidad mediante el enfoque que produce el modelo de la salutog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este sentido&#44; es importante la incorporaci&#243;n de metodolog&#237;as de mapeos comunitarios basados en activos con la implicaci&#243;n de la ciudadan&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conversar&#58; procesos para discutir la informaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cada vez que no estemos de acuerdo</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">empecemos mejor</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">por la buena noticia&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">hoy&#44; aqu&#237;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">dos personas&#44; se han hecho a la vez</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">la misma pregunta</span></p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laura Casielles<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento determinante para la acci&#243;n es la brecha existente en los procesos de transferencia de conocimiento&#46; Asistimos a un debate sobre la importancia en la transmisi&#243;n de la informaci&#243;n y c&#243;mo conseguir que &#233;sta genere &#171;movimientos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demasiados informes de salud envejecen en las estanter&#237;as&#46; A menudo porque son poco comprensibles&#46; Generalmente son de car&#225;cter t&#233;cnico y tienen poco en cuenta las particularidades de los responsables de la planificaci&#243;n &#40;gesti&#243;n&#44; niveles pol&#237;ticos&#41; o de la acci&#243;n &#40;personas de la comunidad&#44; profesionales o no&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claro que la responsabilidad no es s&#243;lo del emisor&#44; ya que los receptores de la informaci&#243;n pueden carecer de criterios adecuados para interpretarlos&#46; En la mente de muchos profesionales sanitarios&#44; y de buena parte de la poblaci&#243;n&#44; mejorar la salud implica ampliar los servicios sanitarios&#44; incrementar las pruebas diagn&#243;sticas o incorporar nuevas tecnolog&#237;as&#46; Y esto no es forzosamente cierto&#46; Ignorancia o distorsi&#243;n que refleja la hegemon&#237;a del paradigma biom&#233;dico&#59; el incremento de la medicalizaci&#243;n y la ausencia de contenidos relacionados con la salud comunitaria y los determinantes sociales en la salud&#46; Los conceptos de promoci&#243;n de la salud o de participaci&#243;n comunitaria en salud acostumbran a ser elusivos para muchos de los agentes sanitarios&#44; incluidos los directivos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro elemento determinante es la falta &#40;y hasta la desaparici&#243;n en algunos casos&#41; de espacios donde poder conversar&#44; debatir y reflexionar entre los diferentes agentes&#44; aspecto &#233;ste muy relacionado con elementos de la democracia participativa&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas para mejorar las conversaciones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generar estrategias de comunicaci&#243;n de la situaci&#243;n de salud a todos los agentes&#44; desde el nivel macro &#40;consejos de gobierno&#44; consejos de direcci&#243;n&#44; juntas municipales&#44; etc&#46;&#41; al micro &#40;tejido asociativo&#44; centros de salud&#44; escuelas&#44; etc&#46;&#41;&#44; pasando por el meso &#40;gerencias del sistema sanitario&#44; &#243;rganos de participaci&#243;n locales&#44; consejos de salud de &#225;rea o municipales&#44; etc&#46;&#41;&#44; e incorporar agentes de sectores no sanitarios con un papel clave en el desarrollo de estrategias de salud en todas las pol&#237;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptar la informaci&#243;n a cada contexto y a cada uno de los sectores&#44; incidiendo en sus &#225;reas de inter&#233;s&#44; pero sin perder la perspectiva de los determinantes de la salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Difundir la informaci&#243;n en formatos que faciliten su comprensi&#243;n y el debate&#58; utilizar <span class="elsevierStyleItalic">rankings</span>&#44; mapas&#59; emplear canales accesibles adaptados a la poblaci&#243;n destinataria&#46; El formato de <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> o clasificaciones&#44; aunque genera ciertas resistencias en nuestro medio&#44; apunta a ser un buen generador de debate&#44; entendido &#233;ste como una oportunidad de mejora y no como un freno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impulsar y crear espacios intersectoriales y de participaci&#243;n en el &#225;mbito local&#44; si no existieran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#46; La experiencia en Catalu&#241;a del &#171;Programa Salud en los Barrios&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> muestra que es posible constituir&#44; en barrios especialmente vulnerables&#44; grupos de recursos comunitarios que agrupen servicios de atenci&#243;n primaria&#44; salud p&#250;blica&#44; servicios sociales&#44; municipales&#44; planes de desarrollo comunitario si los hay y entidades locales propias del barrio&#46; Este grupo&#44; a partir del diagn&#243;stico participativo de salud&#44; decide con qu&#233; herramientas modificar la situaci&#243;n desde la acci&#243;n comunitaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sumar el impulso de las nuevas tecnolog&#237;as como herramientas para generar espacios de difusi&#243;n&#44; pero tambi&#233;n de debate y participaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incidir muy especialmente en procesos formativos de todos los sectores implicados&#44; profundizando en la &#171;alfabetizaci&#243;n en salud comunitaria y en determinantes de la salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es clave aumentar la formaci&#243;n de pregrado y posgrado de los profesionales&#44; as&#237; como potenciar la investigaci&#243;n en salud realizada de forma activa por profesionales de atenci&#243;n primaria&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n&#58; la conversaci&#243;n generar&#237;a acciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A la calle&#44; que ya es hora de pasearnos a cuerpo</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriel Celaya</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de acciones comunitarias en salud&#44; en un espacio donde prima y se incentiva lo biom&#233;dico&#44; no es f&#225;cil&#46; Es necesario poner en valor y contrastar la eficiencia&#44; la efectividad o el impacto en la salud de las actividades comunitarias en salud&#46; En este sentido se han desarrollado notables avances en cuanto a las metodolog&#237;as y las revisiones de las evidencias de las intervenciones complejas en salud p&#250;blica y en promoci&#243;n de la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe confusi&#243;n entre lo que es la prevenci&#243;n de enfermedades y la promoci&#243;n de la salud&#46; Es necesario replantear m&#250;ltiples intervenciones preventivas que han saturado la pr&#225;ctica cotidiana de las consultas de atenci&#243;n primaria y del sistema sanitario en general&#44; sin haber sido objeto de una rigurosa evaluaci&#243;n de su eficiencia&#44; equidad y oportunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el casi exclusivo desarrollo de la prevenci&#243;n cl&#237;nica sobre los factores de riesgo cardiovasculares &#40;un abordaje m&#225;s individual&#44; distal&#44; muchas veces muy medicalizador&#41;&#44; obviando otras intervenciones sobre las condiciones de vida&#44; desarrollo comunitario&#44; urbanismo&#44; pol&#237;ticas sociales y econ&#243;micas &#40;que son un abordaje m&#225;s poblacional&#44; proximal&#44; menos medicalizador&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de la atenci&#243;n primaria&#44; el movimiento liderado por los grupos de medicina&#44; trabajo social y enfermer&#237;a comunitaria ocupa un lugar destacado&#46; El grupo de Atenci&#243;n Primaria Orientado a la Comunidad &#40;APOC&#41;&#44; de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; y el Programa de Actividades Comunitarias en Atenci&#243;n Primaria &#40;PACAP&#59; <a href="http://www.pacap.net/">www&#46;pacap&#46;net</a>&#41;&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; son un buen ejemplo de ello&#46; Todas estas iniciativas&#44; y otras incluidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; deber&#237;an conectarse y trabajar coordinadamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito local&#44; el desarrollo de actuaciones de salud comunitaria exige la participaci&#243;n de todos los sectores&#46; El papel de los profesionales sanitarios puede quedar en segunda l&#237;nea&#44; apoyando actuaciones que impulsen otros agentes de la comunidad&#44; pero su contribuci&#243;n m&#225;s apropiada puede ser generar o traducir la informaci&#243;n sobre por qu&#233; es importante una determinada intervenci&#243;n en t&#233;rminos de mejora de salud&#44; detectando las personas que puedan beneficiarse&#44; contribuyendo al dise&#241;o y a la evaluaci&#243;n de las actividades comunitarias&#44; y procurando no incrementar las desigualdades en salud de la comunidad sino disminuirlas&#46; En este sentido&#44; y adem&#225;s de las ya se&#241;aladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; est&#225;n en marcha experiencias que desarrollan actuaciones comunitarias en salud&#44; conjuntamente entre los servicios asistenciales&#44; de salud p&#250;blica y los agentes de salud comunitaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas para la acci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar metodolog&#237;as &#225;giles para la evaluaci&#243;n o la revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica de las actuaciones comunitarias en salud incluidas en las diferentes redes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Revisiones que sirvan para equilibrar adecuadamente el peso de los distintos componentes &#40;promoci&#243;n&#44; protecci&#243;n y restauraci&#243;n de la salud&#41; y &#225;mbitos &#40;personas&#44; comunidades&#41; de los servicios sanitarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer que la participaci&#243;n activa de los profesionales en los procesos de salud comunitaria sea adecuada a las necesidades y&#44; en cualquier caso&#44; forme parte como actividad regular de sus agendas de trabajo&#44; que sea reconocida&#44; y que no se trate de acciones err&#225;ticas y voluntaristas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generar espacios comunes para las diferentes redes que est&#225;n funcionando en nuestro pa&#237;s&#44; construyendo una metodolog&#237;a com&#250;n para la presentaci&#243;n y la difusi&#243;n de las actuaciones&#44; mediante bases de datos <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#44; que permiten compartir experiencias y conocimiento&#44; y crean un cuerpo colectivo en el &#225;mbito de la salud comunitaria con la participaci&#243;n de diferentes asociaciones&#44; organismos&#44; sociedades profesionales&#44; instituciones y la propia administraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso un cambio en la orientaci&#243;n del sistema&#44; desde el paradigma biom&#233;dico al de los determinantes sociales de la salud&#46; El sistema sanitario ha de asumir que su influencia sobre la dimensi&#243;n colectiva de la salud&#44; siendo relevante&#44; es parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a> y menor que la de otros sectores que afectan directamente los aspectos sociales&#44; econ&#243;micos y de condiciones de vida&#44; como los agentes de urbanismo&#44; educaci&#243;n&#44; cultura&#44; servicios sociales&#44; etc&#46; Por ello es conveniente desarrollar la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contribuci&#243;n del sistema sanitario a la efectiva promoci&#243;n de la salud requiere una alianza entre la atenci&#243;n primaria&#44; la salud p&#250;blica y la ciudadan&#237;a&#44; que denominamos &#171;salud comunitaria&#187;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducir y desarrollar nuevas actuaciones supondr&#225; dejar de hacer cosas porque los recursos son finitos&#46; Priorizar comporta limitar o suprimir algunas intervenciones&#44; para sustituirlas por otras m&#225;s pertinentes y apropiadas&#44; m&#225;s eficientes y equitativas&#44; ya sea la prevenci&#243;n de la yatrogenia o la contribuci&#243;n a un entorno social m&#225;s apropiado para la promoci&#243;n de la salud&#46; La viabilidad del Sistema Nacional de Salud puede beneficiarse de una mejora de la eficiencia y de la reducci&#243;n del gasto innecesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias&#44; se&#241;aladas en el texto&#44; que actualmente se desarrollan en Espa&#241;a y que toman como referencia distintos antecedentes&#44; merecen una cuidadosa atenci&#243;n tanto desde el punto de vista de sus potenciales consecuencias sobre la salud como de los efectos sobre la calidad del trabajo desempe&#241;ado por los profesionales de atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica en un marco global de transparencia&#44; democracia deliberativa&#44; participaci&#243;n de profesionales y ciudadan&#237;a&#44; y buena gobernanza&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Cofi&#241;o participa en el desarrollo del Observatorio de Salud en Asturias&#44; proyecto desarrollado conjuntamente con la School of Public Health de la Universidad de Wisconsin&#46; Todos los autores han participado en el dise&#241;o del art&#237;culo y en su redacci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Direcci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">National Health Service &#40;NHS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Norwegian Knowledge Centre for the Health Services&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">The Community Guide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Centers for Disease Control and Prevention&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.thecommunityguide.org/index.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;thecommunityguide&#46;org&#47;index&#46;html</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cochrane Public Health Group&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cochrane Collaboration&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://ph.cochrane.org/welcome">http&#58;&#47;&#47;ph&#46;cochrane&#46;org&#47;welcome</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promising Practices Network on children&#44; families and communities&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RAND Corporation&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.promisingpractices.net/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;promisingpractices&#46;net&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Health Evidence Network&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">World Health Organization Regional Office for Europe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/health-evidence-network-hen">http&#58;&#47;&#47;www&#46;euro&#46;who&#46;int&#47;en&#47;what-we-do&#47;data-and-evidence&#47;health-evidence-network-hen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EPPI-Centre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Social Science Research Unit at the Institute of Education&#44; University of London&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Health-evidence&#46;ca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varias entidades canadienses&#46; Originalmente fundada por la Universidad de McMaster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.health-evidence.ca/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;health-evidence&#46;ca&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gu&#237;as NICE de Salud P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">National Health Service&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Red&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Organismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Numero de experiencias recogidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Direcci&#243;n web&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SIPES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ministerio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recoge actividades y publicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PACAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">semFYC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">386&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AUPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Auton&#243;mico&#46;Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CAMFiC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://goo.gl/1PcUa">http&#58;&#47;&#47;goo&#46;gl&#47;1PcUa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Red Aragonesa de Actividades de Promoci&#243;n de la Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auton&#243;mico&#46;Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gobierno de Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://goo.gl/8gIyA">http&#58;&#47;&#47;goo&#46;gl&#47;8gIyA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asturias Act&#250;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auton&#243;mico&#46;Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gobierno de Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">http&#58;&#47;&#47;www&#46;obsaludasturias&#46;com&#47;obsa&#47;asturias-actua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Red de Profesionales deAtenci&#243;n Primaria de Zonascon Necesidades deTransformaci&#243;n Social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auton&#243;mico&#46;Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gobierno de Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recoge zonas geogr&#225;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.znts.es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;znts&#46;es&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Red Espa&#241;ola de CiudadesSaludables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Federaci&#243;n Espa&#241;ola de Municipios y Provincias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recoge actividades y proyectos de municipios inscritos en la red de ciudades saludables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ciudades-saludables.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ciudades-saludables&#46;com&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Proyecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Informaci&#243;n sobre el proyecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A pie de barrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.apiedebarrio.es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;apiedebarrio&#46;es&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;rea de Salud de Puertollano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.gapllano.es/pciudadana/index.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;gapllano&#46;es&#47;pciudadana&#47;index&#46;html</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Proceso Comunitario Margen Derecho del Guadiana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://procesocomunitario-mdg.blogspot.com/">http&#58;&#47;&#47;procesocomunitario-mdg&#46;blogspot&#46;com&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Proceso Comunitario de Las Remudas-Pardilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://procesoelpatio.blogspot.com/">http&#58;&#47;&#47;procesoelpatio&#46;blogspot&#46;com&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Proceso de desarrollo comunitario Tetu&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.tetuanparticipa.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;tetuanparticipa&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Projecte Riu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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¿Cómo abordar la dimensión colectiva de la salud de las personas? Informe SESPAS 2012
How should population health be approached? SESPAS Report 2012
Rafael Cofiñoa,b,
Corresponding author
rcofinof@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.a Isabel Pasarínc,d, Andreu Segurae,f
a Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad de Asturias, Oviedo, España
b Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (semFYC), España
c Agència de Salut Pública de Barcelona – IIB Sant Pau, Barcelona, España
d Grupo de Atención Primaria Orientada a la Comunidad (CAMFIC), España
e Institut d’Estudis de la Salut, España
f Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n&#58; los determinantes sociales de la salud&#46; El centro de salud no es el centro de la salud</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">If the major determinants of health are social&#44; so must be the remedies</span>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Michael Marmot</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de los determinantes ambientales y culturales de la salud lo encontramos literalmente en Hip&#243;crates&#44; pero debemos a Rene Dubos &#40;1959&#41; la visi&#243;n cr&#237;tica que impide atribuir las espectaculares mejoras en la esperanza de vida a la medicina&#44; al menos hasta antes de mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; &#171;El espejismo de la salud&#187; fue inspirador del posterior &#171;El papel de la medicina&#58; sue&#241;o&#44; espejismo o N&#233;mesis&#187; de Thomas McKeown &#40;1976&#41;&#46; Aunque la perspectiva de McKeown ha sido criticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; sigue influyendo en los postulados actuales de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud que destacan la importancia de los determinantes sociales en la salud de las poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de otros intentos posteriores&#44; la visi&#243;n que m&#225;s ha calado en el sistema sanitario es la de Marc Lalonde&#44; inspirada en la aproximaci&#243;n voluntariamente reduccionista de Laframboise&#46; Visi&#243;n explicativa&#44; pero que condujo a una medicalizaci&#243;n de los estilos de vida por parte del sistema sanitario&#44; con el consiguiente encarecimiento y&#44; por desgracia&#44; con muy poca repercusi&#243;n en las conductas saludables&#44; en su caso incluso a costa de incrementar las desigualdades&#46; El modelo apenas aborda una reflexi&#243;n profunda sobre la importancia de los determinantes sociales en la salud&#44; las condiciones de vida&#44; y se queda en la superficie&#44; en el abordaje de los estilos de vida&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha llevado a algunos a plantearse si no ser&#237;a mejor que el sistema sanitario se limitara a atender la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; sobre todo por las distorsiones que comporta el desarrollo de la prevenci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una reflexi&#243;n muy sugerente&#44; aunque dif&#237;cil de aplicar dada la confluencia de los valores que motivan a los agentes sociales directamente implicados&#58; una expectativa exagerada en la capacidad de la medicina para solucionar todo tipo de problemas&#44; incluso los que no tienen su origen en la patolog&#237;a ni aquellos que pueden beneficiarse de las intervenciones sanitarias&#44; sino que requieren medidas familiares&#44; laborales&#44; econ&#243;micas o sociales&#59; la impaciencia en obtener resultados&#59; la intolerancia hacia la incertidumbre&#59; la ocultaci&#243;n y la negaci&#243;n de la muerte&#44; o la ignorancia de los efectos adversos de las intervenciones m&#233;dicas&#59; en definitiva&#44; la falta de respeto o la trivializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De ah&#237; que&#44; considerando la dificultad y como una aportaci&#243;n m&#225;s posibilista&#44; podamos contemplar tres escenarios simult&#225;neos y compatibles&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mirando desde la consulta de atenci&#243;n primaria&#58; trabajar con una orientaci&#243;n comunitaria del encuentro cl&#237;nico &#40;lo que se conoce como atenci&#243;n contextualizada o atenci&#243;n individual con orientaci&#243;n comunitaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y facilitar la utilizaci&#243;n cotidiana de herramientas para el abordaje familiar y comunitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reorientando el sistema sanitario como han reclamado la carta de Ottawa de 1986 o los recientes Informes SESPAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y del Institute of Medicine en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; lo cual podr&#237;a materializarse en una alianza entre los servicios de atenci&#243;n primaria del sistema sanitario y los de salud p&#250;blica tanto sanitarios como extrasanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; y con una activa participaci&#243;n de la comunidad en el desarrollo de actuaciones de promoci&#243;n de la salud y de la salud comunitaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollando la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas&#44; propuesta en diversos documentos de los anteriores Informes SESPAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; a partir de iniciativas no sanitarias que promueven la salud al actuar sobre los determinantes de la salud&#44; y de las propuestas del informe &#171;Avanzando hacia la equidad&#46; Propuesta de pol&#237;ticas en intervenciones para reducir las desigualdades sociales en Espa&#241;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este punto es determinante el compromiso expl&#237;cito de las administraciones estatales y locales en el abordaje de los determinantes de la salud en t&#233;rminos de desarrollo del estado del bienestar mediante pol&#237;ticas de empleo&#44; gasto p&#250;blico en educaci&#243;n&#44; sanidad y procesos de democracia participativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este texto nos centramos en la segunda opci&#243;n&#44; con la ayuda del modelo trabajado por el Observatorio de Salud en Asturias con los County Health Rankings y la Universidad de Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Para describir este modelo seguiremos tres pasos&#58; la informaci&#243;n&#44; la conversaci&#243;n sobre dicha informaci&#243;n y las acciones necesarias&#46; En cada uno de ellos analizaremos las dificultades y se&#241;alaremos las propuestas&#44; las actuaciones y los productos a trav&#233;s de diferentes experiencias desarrolladas en nuestro contexto&#46; Todo el proceso aparece resumido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Informar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema&#44; poeta&#44; sistema</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">empieza contando piedras</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">luego aprender&#225;s a contar las estrellas</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Le&#243;n Felipe</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los agentes de salud que trabajan en la comunidad desconocen la &#171;foto&#187; de la situaci&#243;n de salud de su poblaci&#243;n&#46; El profesional sanitario de atenci&#243;n primaria puede tener muchas &#171;fotos&#187; sobre su mesa de trabajo&#44; pero son im&#225;genes en las que acostumbra a aparecer un solo determinante&#58; la calidad del sistema de salud&#44; con instant&#225;neas de m&#250;ltiples y bizarros indicadores asociados a la calidad asistencial o al contrato programa&#44; pero con ausencia de informaci&#243;n sobre otros determinantes de la salud&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en los casos en que hay informaci&#243;n sobre determinantes &#40;conductas&#44; indicadores sociales&#44; econ&#243;micos o medioambientales&#41; suelen ser im&#225;genes de los &#171;d&#233;ficits&#187; &#40;una aproximaci&#243;n cl&#225;sica de la epidemiolog&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento nuclear de esta parte y de todo el proceso &#40;informaci&#243;n-<span class="elsevierStyleItalic">conversacci&#243;n</span>&#41; es que hay una &#171;hermosa&#187; tradici&#243;n en nuestro medio de hacer profundos an&#225;lisis de situaci&#243;n de salud &#40;tambi&#233;n de desarrollar l&#237;neas de investigaci&#243;n o formaci&#243;n&#41; que no van ligados a la acci&#243;n&#58; la experiencia intensa de diagn&#243;sticos comunitarios en la primera &#233;poca del desarrollo de nuestra atenci&#243;n primaria es un buen ejemplo&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas para mejorar la informaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retratar la salud poblacional desde una perspectiva de determinantes y resultados de salud&#46; Hay interesantes revisiones sobre qu&#233; indicadores utilizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; En nuestro entorno existen algunas experiencias sobre sistemas de informaci&#243;n con indicadores a disposici&#243;n de atenci&#243;n primaria y de los agentes comunitarios para conocer la situaci&#243;n de salud de sus poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer adecuadamente los problemas y din&#225;micas de salud de una comunidad&#44; los datos deben completarse con informaci&#243;n cualitativa y con una participaci&#243;n directa y activa de la comunidad a trav&#233;s de metodolog&#237;as que proporcionen diagn&#243;sticos m&#225;s ampliados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la coordinaci&#243;n entre los organismos que producen estad&#237;sticas&#44; facilitando la obtenci&#243;n y el uso de informaci&#243;n de diferentes fuentes y evitando la duplicidad o la clonaci&#243;n de informes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adir a la perspectiva tradicional del diagn&#243;stico epidemiol&#243;gico de los &#171;d&#233;ficits&#187; la visualizaci&#243;n de las riquezas &#40;o activos en salud&#41; de esa comunidad mediante el enfoque que produce el modelo de la salutog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este sentido&#44; es importante la incorporaci&#243;n de metodolog&#237;as de mapeos comunitarios basados en activos con la implicaci&#243;n de la ciudadan&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conversar&#58; procesos para discutir la informaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cada vez que no estemos de acuerdo</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">empecemos mejor</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">por la buena noticia&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">hoy&#44; aqu&#237;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">dos personas&#44; se han hecho a la vez</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">la misma pregunta</span></p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laura Casielles<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elemento determinante para la acci&#243;n es la brecha existente en los procesos de transferencia de conocimiento&#46; Asistimos a un debate sobre la importancia en la transmisi&#243;n de la informaci&#243;n y c&#243;mo conseguir que &#233;sta genere &#171;movimientos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demasiados informes de salud envejecen en las estanter&#237;as&#46; A menudo porque son poco comprensibles&#46; Generalmente son de car&#225;cter t&#233;cnico y tienen poco en cuenta las particularidades de los responsables de la planificaci&#243;n &#40;gesti&#243;n&#44; niveles pol&#237;ticos&#41; o de la acci&#243;n &#40;personas de la comunidad&#44; profesionales o no&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claro que la responsabilidad no es s&#243;lo del emisor&#44; ya que los receptores de la informaci&#243;n pueden carecer de criterios adecuados para interpretarlos&#46; En la mente de muchos profesionales sanitarios&#44; y de buena parte de la poblaci&#243;n&#44; mejorar la salud implica ampliar los servicios sanitarios&#44; incrementar las pruebas diagn&#243;sticas o incorporar nuevas tecnolog&#237;as&#46; Y esto no es forzosamente cierto&#46; Ignorancia o distorsi&#243;n que refleja la hegemon&#237;a del paradigma biom&#233;dico&#59; el incremento de la medicalizaci&#243;n y la ausencia de contenidos relacionados con la salud comunitaria y los determinantes sociales en la salud&#46; Los conceptos de promoci&#243;n de la salud o de participaci&#243;n comunitaria en salud acostumbran a ser elusivos para muchos de los agentes sanitarios&#44; incluidos los directivos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro elemento determinante es la falta &#40;y hasta la desaparici&#243;n en algunos casos&#41; de espacios donde poder conversar&#44; debatir y reflexionar entre los diferentes agentes&#44; aspecto &#233;ste muy relacionado con elementos de la democracia participativa&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas para mejorar las conversaciones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generar estrategias de comunicaci&#243;n de la situaci&#243;n de salud a todos los agentes&#44; desde el nivel macro &#40;consejos de gobierno&#44; consejos de direcci&#243;n&#44; juntas municipales&#44; etc&#46;&#41; al micro &#40;tejido asociativo&#44; centros de salud&#44; escuelas&#44; etc&#46;&#41;&#44; pasando por el meso &#40;gerencias del sistema sanitario&#44; &#243;rganos de participaci&#243;n locales&#44; consejos de salud de &#225;rea o municipales&#44; etc&#46;&#41;&#44; e incorporar agentes de sectores no sanitarios con un papel clave en el desarrollo de estrategias de salud en todas las pol&#237;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptar la informaci&#243;n a cada contexto y a cada uno de los sectores&#44; incidiendo en sus &#225;reas de inter&#233;s&#44; pero sin perder la perspectiva de los determinantes de la salud&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Difundir la informaci&#243;n en formatos que faciliten su comprensi&#243;n y el debate&#58; utilizar <span class="elsevierStyleItalic">rankings</span>&#44; mapas&#59; emplear canales accesibles adaptados a la poblaci&#243;n destinataria&#46; El formato de <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> o clasificaciones&#44; aunque genera ciertas resistencias en nuestro medio&#44; apunta a ser un buen generador de debate&#44; entendido &#233;ste como una oportunidad de mejora y no como un freno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impulsar y crear espacios intersectoriales y de participaci&#243;n en el &#225;mbito local&#44; si no existieran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#46; La experiencia en Catalu&#241;a del &#171;Programa Salud en los Barrios&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> muestra que es posible constituir&#44; en barrios especialmente vulnerables&#44; grupos de recursos comunitarios que agrupen servicios de atenci&#243;n primaria&#44; salud p&#250;blica&#44; servicios sociales&#44; municipales&#44; planes de desarrollo comunitario si los hay y entidades locales propias del barrio&#46; Este grupo&#44; a partir del diagn&#243;stico participativo de salud&#44; decide con qu&#233; herramientas modificar la situaci&#243;n desde la acci&#243;n comunitaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sumar el impulso de las nuevas tecnolog&#237;as como herramientas para generar espacios de difusi&#243;n&#44; pero tambi&#233;n de debate y participaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incidir muy especialmente en procesos formativos de todos los sectores implicados&#44; profundizando en la &#171;alfabetizaci&#243;n en salud comunitaria y en determinantes de la salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es clave aumentar la formaci&#243;n de pregrado y posgrado de los profesionales&#44; as&#237; como potenciar la investigaci&#243;n en salud realizada de forma activa por profesionales de atenci&#243;n primaria&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n&#58; la conversaci&#243;n generar&#237;a acciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A la calle&#44; que ya es hora de pasearnos a cuerpo</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriel Celaya</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de acciones comunitarias en salud&#44; en un espacio donde prima y se incentiva lo biom&#233;dico&#44; no es f&#225;cil&#46; Es necesario poner en valor y contrastar la eficiencia&#44; la efectividad o el impacto en la salud de las actividades comunitarias en salud&#46; En este sentido se han desarrollado notables avances en cuanto a las metodolog&#237;as y las revisiones de las evidencias de las intervenciones complejas en salud p&#250;blica y en promoci&#243;n de la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe confusi&#243;n entre lo que es la prevenci&#243;n de enfermedades y la promoci&#243;n de la salud&#46; Es necesario replantear m&#250;ltiples intervenciones preventivas que han saturado la pr&#225;ctica cotidiana de las consultas de atenci&#243;n primaria y del sistema sanitario en general&#44; sin haber sido objeto de una rigurosa evaluaci&#243;n de su eficiencia&#44; equidad y oportunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el casi exclusivo desarrollo de la prevenci&#243;n cl&#237;nica sobre los factores de riesgo cardiovasculares &#40;un abordaje m&#225;s individual&#44; distal&#44; muchas veces muy medicalizador&#41;&#44; obviando otras intervenciones sobre las condiciones de vida&#44; desarrollo comunitario&#44; urbanismo&#44; pol&#237;ticas sociales y econ&#243;micas &#40;que son un abordaje m&#225;s poblacional&#44; proximal&#44; menos medicalizador&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de la atenci&#243;n primaria&#44; el movimiento liderado por los grupos de medicina&#44; trabajo social y enfermer&#237;a comunitaria ocupa un lugar destacado&#46; El grupo de Atenci&#243;n Primaria Orientado a la Comunidad &#40;APOC&#41;&#44; de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; y el Programa de Actividades Comunitarias en Atenci&#243;n Primaria &#40;PACAP&#59; <a href="http://www.pacap.net/">www&#46;pacap&#46;net</a>&#41;&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; son un buen ejemplo de ello&#46; Todas estas iniciativas&#44; y otras incluidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; deber&#237;an conectarse y trabajar coordinadamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito local&#44; el desarrollo de actuaciones de salud comunitaria exige la participaci&#243;n de todos los sectores&#46; El papel de los profesionales sanitarios puede quedar en segunda l&#237;nea&#44; apoyando actuaciones que impulsen otros agentes de la comunidad&#44; pero su contribuci&#243;n m&#225;s apropiada puede ser generar o traducir la informaci&#243;n sobre por qu&#233; es importante una determinada intervenci&#243;n en t&#233;rminos de mejora de salud&#44; detectando las personas que puedan beneficiarse&#44; contribuyendo al dise&#241;o y a la evaluaci&#243;n de las actividades comunitarias&#44; y procurando no incrementar las desigualdades en salud de la comunidad sino disminuirlas&#46; En este sentido&#44; y adem&#225;s de las ya se&#241;aladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; est&#225;n en marcha experiencias que desarrollan actuaciones comunitarias en salud&#44; conjuntamente entre los servicios asistenciales&#44; de salud p&#250;blica y los agentes de salud comunitaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas para la acci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollar metodolog&#237;as &#225;giles para la evaluaci&#243;n o la revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica de las actuaciones comunitarias en salud incluidas en las diferentes redes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Revisiones que sirvan para equilibrar adecuadamente el peso de los distintos componentes &#40;promoci&#243;n&#44; protecci&#243;n y restauraci&#243;n de la salud&#41; y &#225;mbitos &#40;personas&#44; comunidades&#41; de los servicios sanitarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer que la participaci&#243;n activa de los profesionales en los procesos de salud comunitaria sea adecuada a las necesidades y&#44; en cualquier caso&#44; forme parte como actividad regular de sus agendas de trabajo&#44; que sea reconocida&#44; y que no se trate de acciones err&#225;ticas y voluntaristas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generar espacios comunes para las diferentes redes que est&#225;n funcionando en nuestro pa&#237;s&#44; construyendo una metodolog&#237;a com&#250;n para la presentaci&#243;n y la difusi&#243;n de las actuaciones&#44; mediante bases de datos <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#44; que permiten compartir experiencias y conocimiento&#44; y crean un cuerpo colectivo en el &#225;mbito de la salud comunitaria con la participaci&#243;n de diferentes asociaciones&#44; organismos&#44; sociedades profesionales&#44; instituciones y la propia administraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso un cambio en la orientaci&#243;n del sistema&#44; desde el paradigma biom&#233;dico al de los determinantes sociales de la salud&#46; El sistema sanitario ha de asumir que su influencia sobre la dimensi&#243;n colectiva de la salud&#44; siendo relevante&#44; es parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a> y menor que la de otros sectores que afectan directamente los aspectos sociales&#44; econ&#243;micos y de condiciones de vida&#44; como los agentes de urbanismo&#44; educaci&#243;n&#44; cultura&#44; servicios sociales&#44; etc&#46; Por ello es conveniente desarrollar la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contribuci&#243;n del sistema sanitario a la efectiva promoci&#243;n de la salud requiere una alianza entre la atenci&#243;n primaria&#44; la salud p&#250;blica y la ciudadan&#237;a&#44; que denominamos &#171;salud comunitaria&#187;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducir y desarrollar nuevas actuaciones supondr&#225; dejar de hacer cosas porque los recursos son finitos&#46; Priorizar comporta limitar o suprimir algunas intervenciones&#44; para sustituirlas por otras m&#225;s pertinentes y apropiadas&#44; m&#225;s eficientes y equitativas&#44; ya sea la prevenci&#243;n de la yatrogenia o la contribuci&#243;n a un entorno social m&#225;s apropiado para la promoci&#243;n de la salud&#46; La viabilidad del Sistema Nacional de Salud puede beneficiarse de una mejora de la eficiencia y de la reducci&#243;n del gasto innecesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias&#44; se&#241;aladas en el texto&#44; que actualmente se desarrollan en Espa&#241;a y que toman como referencia distintos antecedentes&#44; merecen una cuidadosa atenci&#243;n tanto desde el punto de vista de sus potenciales consecuencias sobre la salud como de los efectos sobre la calidad del trabajo desempe&#241;ado por los profesionales de atenci&#243;n primaria y salud p&#250;blica en un marco global de transparencia&#44; democracia deliberativa&#44; participaci&#243;n de profesionales y ciudadan&#237;a&#44; y buena gobernanza&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46; Cofi&#241;o participa en el desarrollo del Observatorio de Salud en Asturias&#44; proyecto desarrollado conjuntamente con la School of Public Health de la Universidad de Wisconsin&#46; Todos los autores han participado en el dise&#241;o del art&#237;culo y en su redacci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Direcci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">National Health Service &#40;NHS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Norwegian Knowledge Centre for the Health Services&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">The Community Guide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Centers for Disease Control and Prevention&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.thecommunityguide.org/index.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;thecommunityguide&#46;org&#47;index&#46;html</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cochrane Public Health Group&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cochrane Collaboration&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://ph.cochrane.org/welcome">http&#58;&#47;&#47;ph&#46;cochrane&#46;org&#47;welcome</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promising Practices Network on children&#44; families and communities&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RAND Corporation&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.promisingpractices.net/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;promisingpractices&#46;net&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Health Evidence Network&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">World Health Organization Regional Office for Europe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.euro.who.int/en/what-we-do/data-and-evidence/health-evidence-network-hen">http&#58;&#47;&#47;www&#46;euro&#46;who&#46;int&#47;en&#47;what-we-do&#47;data-and-evidence&#47;health-evidence-network-hen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EPPI-Centre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Social Science Research Unit at the Institute of Education&#44; University of London&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Health-evidence&#46;ca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varias entidades canadienses&#46; Originalmente fundada por la Universidad de McMaster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.health-evidence.ca/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;health-evidence&#46;ca&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gu&#237;as NICE de Salud P&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">National Health Service&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Red&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Organismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Numero de experiencias recogidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Direcci&#243;n web&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SIPES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ministerio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recoge actividades y publicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PACAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">semFYC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">386&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AUPA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Auton&#243;mico&#46;Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CAMFiC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://goo.gl/1PcUa">http&#58;&#47;&#47;goo&#46;gl&#47;1PcUa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Red Aragonesa de Actividades de Promoci&#243;n de la Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auton&#243;mico&#46;Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gobierno de Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://goo.gl/8gIyA">http&#58;&#47;&#47;goo&#46;gl&#47;8gIyA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asturias Act&#250;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auton&#243;mico&#46;Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gobierno de Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">http&#58;&#47;&#47;www&#46;obsaludasturias&#46;com&#47;obsa&#47;asturias-actua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Red de Profesionales deAtenci&#243;n Primaria de Zonascon Necesidades deTransformaci&#243;n Social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Auton&#243;mico&#46;Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gobierno de Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recoge zonas geogr&#225;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.znts.es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;znts&#46;es&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Red Espa&#241;ola de CiudadesSaludables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Federaci&#243;n Espa&#241;ola de Municipios y Provincias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recoge actividades y proyectos de municipios inscritos en la red de ciudades saludables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ciudades-saludables.com/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ciudades-saludables&#46;com&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Proyecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Informaci&#243;n sobre el proyecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A pie de barrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.apiedebarrio.es/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;apiedebarrio&#46;es&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;rea de Salud de Puertollano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.gapllano.es/pciudadana/index.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;gapllano&#46;es&#47;pciudadana&#47;index&#46;html</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Proceso Comunitario Margen Derecho del Guadiana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://procesocomunitario-mdg.blogspot.com/">http&#58;&#47;&#47;procesocomunitario-mdg&#46;blogspot&#46;com&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Proceso Comunitario de Las Remudas-Pardilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://procesoelpatio.blogspot.com/">http&#58;&#47;&#47;procesoelpatio&#46;blogspot&#46;com&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Proceso de desarrollo comunitario Tetu&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.tetuanparticipa.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;tetuanparticipa&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Projecte Riu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information
ISSN: 02139111
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2023 October 118 33 151
2023 September 142 29 171
2023 August 102 26 128
2023 July 112 29 141
2023 June 117 16 133
2023 May 84 26 110
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