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vivienda y dem&#225;s&#41;&#46; Pero la pr&#225;ctica cl&#237;nica ha cambiado mucho con la &#250;ltima reforma de la atenci&#243;n primaria y el m&#233;dico general rural ha devenido en m&#233;dico de familia del centro de salud&#46; Este cambio ha liberado al m&#233;dico rural de una dedicaci&#243;n exclusiva excesiva&#44; y ha aumentado la oferta con el equipo de atenci&#243;n primaria&#46; Pero ha &#171;desligado&#187; a la poblaci&#243;n de su m&#233;dico&#44; y casi ha desaparecido el m&#233;dico de cabecera &#171;de toda la vida&#187; tanto en el mundo rural como en el urbano&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele echarse de menos a este m&#233;dico antiguo que perdura en la memoria popular&#44; que conoc&#237;a a la familia &#171;de siempre&#187;&#44; que viv&#237;a en la comunidad donde trabajaba&#44; capaz de visitar a domicilio sin que le importara&#44; con un inmenso saber consuetudinario &#40;de usos y costumbres&#41; y una relaci&#243;n amigable que le permit&#237;a llamar por su nombre a cada miembro de la poblaci&#243;n&#46; Sin saberlo&#44; los pacientes echan de menos la longitudinalidad de la atenci&#243;n&#44; la relaci&#243;n personal que daba prestigio a un casi &#171;h&#233;roe&#187; rural y urbano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio ha sido beneficioso en el sentido de introducir la medicina de familia como especialidad&#44; con su capacitaci&#243;n espec&#237;fica&#44; pero faltan una organizaci&#243;n y una pol&#237;tica que &#171;pongan en valor&#187; la atenci&#243;n primaria &#40;como demuestra la persistencia de su minusvaloraci&#243;n presupuestaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el devenir social&#44; cultural y tecnol&#243;gico fomenta el consumismo sanitario&#44; bien alimentado por la fascinaci&#243;n tecnol&#243;gica y por intereses diversos&#46; El prestigio social y profesional lo logran los especialistas con sus tecnolog&#237;as&#46; Con ello se produce la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n y la superespecializaci&#243;n&#44; lo que hace m&#225;s necesario el papel de un m&#233;dico que coordine los servicios&#46; Sin embargo&#44; las clases media y alta reclaman acceso libre al especialista&#44; como lo demuestran los modelos de provisi&#243;n privada &#40;MUFACE y similares incluidos&#41;&#46; Ignoran que este modelo puede proporcionar m&#225;s inmediatez&#44; m&#225;s pruebas e intervenciones&#44; pero es dudoso que proporcione m&#225;s salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reforma de la atenci&#243;n primaria en Espa&#241;a en 1984 fue pro-contenido&#44; en el sentido de a&#241;adir capacitaci&#243;n y recursos &#40;horas de formaci&#243;n y de dedicaci&#243;n al trabajo y mejora de las condiciones materiales de &#233;ste&#41;&#46; La reforma no ha logrado promover la longitudinalidad ni ha dado poder al m&#233;dico de familia&#59; es decir&#44; en la pr&#225;ctica&#44; no fue una reforma pro-coordinaci&#243;n que facilitara el papel central del m&#233;dico de cabecera en la prestaci&#243;n de servicios&#46; Y ello tiene consecuencias cl&#237;nicas y en salud p&#250;blica&#44; como analizaremos en este texto&#46; Algunas son obvias&#44; como la p&#233;rdida de prestigio y de reputaci&#243;n social y profesional de la especialidad de medicina de familia&#44; cada a&#241;o evidente en el proceso de selecci&#243;n de las plazas de MIR &#40;M&#233;dicos Internos y Residentes&#41;&#44; consecuencia de un tipo de ense&#241;anza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; otras son menos visibles&#44; lo que no les quita inter&#233;s ni importancia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El prestigio de las actividades curativas y preventivas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados&#44; la prevenci&#243;n cl&#237;nica ocupa gran parte del trabajo diario del m&#233;dico de familia&#46; El aspecto curativo y sanador parece menos interesante&#44; como si todo el prestigio cl&#237;nico dependiera de las actividades preventivas&#46; A ello contribuye el desprestigio social de las &#171;tecnolog&#237;as blandas&#187; y la se&#241;alada &#171;fascinaci&#243;n tecnol&#243;gica&#187;&#44; adem&#225;s de las pr&#225;cticas gestoras y pol&#237;ticas que hacen de la atenci&#243;n primaria el &#171;eje&#187; del sistema sanitario s&#243;lo en teor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el sistema formativo MIR ha dotado a los m&#233;dicos generales de la mejor formaci&#243;n cl&#237;nica a que hayan podido acceder en su historia&#46; Y el prestigio social de los m&#233;dicos se funda en su capacidad cl&#237;nica&#44; en la relaci&#243;n con los pacientes en la consulta&#44; en el alivio del sufrimiento por las lesiones y enfermedades&#44; y en la ayuda para morir sin dolor y sin desesperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el m&#233;dico general ofrece al paciente algunas actividades preventivas apropiadas&#44; como el consejo antitabaco o la recomendaci&#243;n de utilizar m&#233;todos anticonceptivos&#46; Estas actividades preventivas&#44; que son las que con m&#225;s ah&#237;nco deber&#237;a practicar el m&#233;dico de familia&#44; no otorgan apenas prestigio social&#46; En contraposici&#243;n&#44; dan relumbre las que utilizan tecnolog&#237;as&#44; como la mamograf&#237;a&#44; la citolog&#237;a&#44; los an&#225;lisis de l&#237;pidos&#44; la densitometr&#237;a o la determinaci&#243;n del ant&#237;geno espec&#237;fico de la pr&#243;stata&#44; que practicadas incorrectamente pueden tener consecuencias indeseadas &#40;da&#241;os sin beneficios y despilfarro de recursos&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio del contenido del campo curativo al preventivo no se hace &#171;impunemente&#187;&#44; pues la prevenci&#243;n tiene m&#225;s relevancia social que individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; si en atenci&#243;n primaria se logra vacunar contra el t&#233;tanos a toda la poblaci&#243;n&#44; el resultado en salud ser&#225; evitar unos 200 casos anuales &#40;para casi 50 millones de habitantes&#41;&#46; A este respecto&#44; el beneficio personal es min&#250;sculo&#44; pero el beneficio social may&#250;sculo&#44; en especial respecto al t&#233;tanos neonatal&#46; Sin embargo&#44; por ejemplo&#44; el diagn&#243;stico r&#225;pido y el tratamiento consiguiente de una joven con lupus eritematoso tienen una enorme importancia para la paciente y su familia&#44; como lograr despu&#233;s que esa misma mujer pueda tener un hijo sin mayor dificultad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n primaria que se centra en la prevenci&#243;n y en la promoci&#243;n de la salud lo hace a costa de perder el prestigio que confiere la atenci&#243;n curativa&#59; lo prudente es la mezcla l&#243;gica de ambos campos&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;dicos tienden a ver la prevenci&#243;n desde su atalaya cl&#237;nica y suelen sobreponderar los beneficios de las intervenciones y minusvalorar sus efectos adversos&#44; con lo cual son proclives a &#171;hacer de m&#225;s&#187; a los sanos&#44; y ello tiene graves consecuencias&#59; por ejemplo&#44; el exceso generalizado de prevenci&#243;n primaria de las hiperlipidemias con estatinas en enfermedades isqu&#233;micas a costa del defecto en la prevenci&#243;n secundaria en &#233;stas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las causas de la p&#233;rdida del prestigio social del m&#233;dico de familia es que cada vez tiene menos oportunidades de gan&#225;rselo con la cl&#237;nica y la prevenci&#243;n prudente&#44; ya que la tendencia es a aumentar las actividades burocr&#225;ticas y administrativas en torno a una prevenci&#243;n cl&#237;nica sin l&#237;mites<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; Sirva de ejemplo de defecto la p&#233;rdida del campo de atenci&#243;n a los pacientes terminales a domicilio&#44; y de exceso la citada prevenci&#243;n primaria de las hiperlipidemias con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la prevenci&#243;n no es una caracter&#237;stica b&#225;sica de la atenci&#243;n primaria&#44; los m&#233;dicos generales&#47;de familia pueden aportar unas mejores prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud por su profundo entendimiento de los pacientes y de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Cada paciente&#44; cada familia&#44; cada comunidad es un mundo&#46; Alguien tiene que &#171;traducir&#187; las medidas de salud p&#250;blica de manera que se haga un uso apropiado de ellas y que la poblaci&#243;n sea consciente de d&#243;nde&#44; qui&#233;n y por qu&#233; se ofrecen los servicios preventivos y curativos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un balance adecuado de actividades curativas y preventivas podr&#237;a contribuir decisivamente a dar prestigio a los m&#233;dicos generales&#47;de familia&#44; en cuanto aumento de la polivalencia &#40;mayor oferta de servicios&#41; y entronque con el deseo social de &#171;prevenir&#187; &#40;selecci&#243;n de pautas apropiadas al contexto&#41;&#46; Pero esto requiere trabajar seg&#250;n prestaciones y realizar &#233;stas seg&#250;n coste-efectividad &#40;y coste-oportunidad&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La longitudinalidad y su impacto cl&#237;nico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitudinalidad se define seg&#250;n dos componentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la atenci&#243;n por el mismo m&#233;dico a lo largo de toda la vida de la mayor&#237;a de los problemas del paciente &#40;y de la familia&#41;&#44; con la aceptaci&#243;n de una responsabilidad de prestaci&#243;n de servicios tanto para los pacientes usuarios como para los no utilizadores&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> el reconocimiento de la poblaci&#243;n y de los pacientes de una fuente de cuidados con la que se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de la mayor&#237;a de los problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ambos componentes puede asumirlos el equipo&#44; pero entonces se refiere m&#225;s a la continuidad &#40;concatenaci&#243;n de episodios de atenci&#243;n&#41; que a la propia longitudinalidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo esencial es la relaci&#243;n personal a lo largo del tiempo&#46; Por ello&#44; la longitudinalidad conlleva un profundo conocimiento por el m&#233;dico de la persona&#44; del enfermo en su entorno&#44; y al tiempo la identificaci&#243;n por la poblaci&#243;n y los pacientes de profesionales y lugares concretos donde requerir atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La longitudinalidad centra los cuidados en la persona&#44; en la familia y en la comunidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios cl&#237;nicos de la longitudinalidad se materializan tanto en el campo del diagn&#243;stico como en el del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; As&#237;&#44; el inmenso acervo de datos &#171;blandos&#187; &#40;el conocimiento previo del paciente en su entorno&#44; y de sus actitudes y sus problemas de salud permanentes y pasados&#44; por ejemplo&#41; permite incrementar la probabilidad pretest del diagn&#243;stico a muy bajo coste&#46; Tambi&#233;n permite la &#171;espera expectante&#187; &#40;esperar y ver&#41; con la confianza mutua de responder proporcionalmente a las dudas diagn&#243;sticas a lo largo de los d&#237;as&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitudinalidad tambi&#233;n facilita la adaptaci&#243;n del tratamiento al paciente&#44; en especial en lo que se refiere al cumplimiento de sus objetivos y deseos&#46; Por ejemplo&#44; hay pacientes para quienes lo importante es no tener dolor&#44; mientras que para otros lo clave es mantener la movilidad&#44; e incluso los hay que buscan conseguir paz de esp&#237;ritu&#46; El m&#233;dico de cabecera puede entender y prever los objetivos y deseos del paciente &#40;por la experiencia previa con &#233;l y su familia&#41;&#44; y puede integrar los nuevos tratamientos con los anteriores y concomitantes&#46; Esta actividad integradora es m&#225;s importante en la actualidad&#44; dada la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n que conlleva la superespecializaci&#243;n&#44; y la frecuente comorbilidad de los pacientes&#46; Con ello se evitan graves da&#241;os &#40;por suma inconveniente de medicamentos prescritos por distintos especialistas&#44; por ejemplo&#41; y es m&#225;s f&#225;cil conseguir resultados positivos en salud &#40;ajustados al paciente en su contexto&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitudinalidad contribuye a dar prestigio y buena reputaci&#243;n al m&#233;dico de cabecera&#44; por su impacto en el proceso diagn&#243;stico y terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;11</span></a>&#46; La tendencia social y cl&#237;nica lleva a responder antes&#44; m&#225;s intensamente y con medios m&#225;s poderosos a m&#225;s problemas de salud&#44; lo que convierte a las actividades m&#233;dicas en la tercera causa de muerte en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Vivir se ha convertido en una fren&#233;tica actividad en la cual la resoluci&#243;n de cualquier problema pasa por la inmediatez&#44; lo que implica una sobreintervenci&#243;n y un despilfarro sanitario&#46; El lema cl&#237;nico deber&#237;a ser &#171;menos es mejor&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; y ello implica grandes dosis de longitudinalidad para realizar prevenci&#243;n cuaternaria &#40;en el sentido de evitar los da&#241;os que provoca la actividad sanitaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La longitudinalidad y su impacto en la salud p&#250;blica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; la longitudinalidad tiene un impacto positivo en la salud p&#250;blica al permitir &#171;adaptar&#187; sus actividades a las peculiaridades de cada paciente&#44; familia y comunidad&#46; Consideremos como ejemplo el problema de los embarazos indeseados y los consiguientes abortos voluntarios&#46; Cuando los pacientes cuentan con un m&#233;dico de cabecera competente y accesible&#44; conocido y apreciado&#44; es f&#225;cil prescribir y utilizar apropiadamente los anticonceptivos postcoitales&#44; por ejemplo&#46; De la misma forma&#44; el m&#233;dico de cabecera puede valorar los antecedentes personales y familiares para aconsejar a la pareja sobre el mejor m&#233;todo anticonceptivo&#46; Llegado el caso&#44; este m&#233;dico puede ofrecer el aborto farmacol&#243;gico con calidad t&#233;cnica y humana&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la longitudinalidad se hace evidente en situaciones concretas&#46; Por ejemplo&#44; en la atenci&#243;n a los pacientes de otra cultura&#46; As&#237;&#44; por mucho que extra&#241;e&#44; el aborto quir&#250;rgico es un m&#233;todo anticonceptivo com&#250;n para las inmigrantes b&#250;lgaras&#46; En otro ejemplo&#44; el m&#233;dico puede rebelarse contra el uso que hacen las mujeres latinoamericanas de la planificaci&#243;n familiar si ignora la significaci&#243;n social que supone para ellas la maternidad &#40;y el machismo familiar&#41;&#46; Un buen m&#233;dico de familia rompe estas barreras culturales y puede ser capaz&#44; por ejemplo&#44; de aprender palabras en su idioma &#40;o hablarlo con fluidez&#41;&#44; o incluso viajar a los pa&#237;ses de donde proceden sus pacientes inmigrantes para entenderlos y darles una atenci&#243;n digna en Espa&#241;a&#46; El m&#233;dico de cabecera no s&#243;lo conoce a sus pacientes y las familias de &#233;stos&#44; sino tambi&#233;n sus usos y costumbres y la historia de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los planes de salud p&#250;blica deber&#237;an adaptarse a las circunstancias locales y para eso es esencial la longitudinalidad de la atenci&#243;n cl&#237;nica del m&#233;dico de cabecera&#46; Los sistemas de gesti&#243;n que pretenden homogeneizar las conductas de los m&#233;dicos y los recursos del sistema&#44; independientemente del medio donde se ejerzan&#44; llevan a la inequidad y al desconcierto profesional&#46; La longitudinalidad&#44; centrada en la persona&#44; es clave para dar respuesta a otro grave problema de salud p&#250;blica&#58; la b&#250;squeda de la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es componente b&#225;sico de la longitudinalidad la sensaci&#243;n de responsabilidad del m&#233;dico de cabecera tambi&#233;n respecto a la salud de los pacientes que menos consultan &#40;que suelen ser los que m&#225;s lo precisan&#44; de acuerdo con la ley de cuidados inversos&#41;&#46; Por supuesto&#44; no basta con la longitudinalidad&#44; pues se necesitan pol&#237;ticas&#44; incentivos y organizaci&#243;n que promuevan este &#171;sentido de responsabilidad&#187; por la poblaci&#243;n que no consulta&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitudinalidad hace posible la b&#250;squeda activa del paciente por parte de su m&#233;dico&#44; en casos seleccionados&#46; As&#237;&#44; deber&#237;a trabajarse con toxic&#243;manos&#44; enfermos mentales&#44; prostitutas y dem&#225;s excluidos &#40;del sistema sanitario y casi de la sociedad&#41;&#44; que muchas veces dependen casi por completo de las urgencias hospitalarias&#44; lo que no fomenta la longitudinalidad&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aceptaci&#243;n de responsabilidad por la poblaci&#243;n que no consulta ayuda en la colaboraci&#243;n con las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica que buscan incrementar el acceso &#40;y el mejor proceso de atenci&#243;n tras el acceso&#41; de los pacientes que m&#225;s lo necesitan&#46; Naturalmente&#44; la cooperaci&#243;n cl&#237;nica hay que buscarla de forma inteligente&#44; pues la mejora de la equidad del acceso muchas veces implica costes personales&#44; como por ejemplo cambios en las rutinas de horarios de las consultas&#46; En todo caso&#44; conviene tener en cuenta que habr&#225; marginados que rechacen la atenci&#243;n longitudinal&#44; por lo que conviene que exista un dispositivo asistencial <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas actividades en salud p&#250;blica se puede obviar &#171;el paso&#187; por atenci&#243;n primaria&#46; Por ejemplo&#44; en Catalu&#241;a se realiz&#243; la vacunaci&#243;n contra el virus del papiloma humano a trav&#233;s de los colegios&#44; no de los centros de salud&#59; y en Madrid existen centros de salud monogr&#225;ficos para el diagn&#243;stico y el tratamiento de las enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; o de vacunaci&#243;n y atenci&#243;n para viajeros&#46; Cabe preguntarse por las ventajas y los inconvenientes de tal opci&#243;n&#44; y si deber&#237;a aplicarse a otras actividades&#44; pero sin olvidar que se pierden los comentados logros de la longitudinalidad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; casi todas las acciones de salud p&#250;blica incluyen contenidos cl&#237;nicos&#44; a realizar con los pacientes&#44; y resulta absurdo duplicar los servicios cuando ya contamos con ellos&#46; Por ejemplo&#44; el tabaquismo es un grave problema de salud p&#250;blica que s&#243;lo puede resolverse con un trabajo multisectorial&#46; La participaci&#243;n decidida de los m&#233;dicos es fundamental&#44; tanto dando apoyo social a los planes generales como en su labor diaria en la consulta&#46; Es muy eficaz el consejo del m&#233;dico de cabecera contra el tabaco&#44; y ello depende de la longitudinalidad&#44; del profundo conocimiento de cada paciente en su contexto y de la confianza que &#233;ste tenga en &#233;l&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos hacernos una idea de las consecuencias del desencuentro entre autoridades sanitarias y m&#233;dicos cl&#237;nicos con el ejemplo de la pandemia de gripe A de 2009&#47;10 &#40;mezcla de p&#225;nico con intereses industriales&#44; pol&#237;ticos y de los medios de comunicaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Frente a unos planes alarmistas y poco realistas&#44; los profesionales cl&#237;nicos&#44; fundamentalmente m&#233;dicos generales&#47;de familia&#44; pero tambi&#233;n otros&#44; y varias sociedades cient&#237;ficas &#40;SESPAS&#44; SEMFYC y otras&#41;&#44; reaccionaron promoviendo calma y tranquilidad a trav&#233;s de Internet y de sus consultas&#46; Muchos tambi&#233;n se opusieron a los planes de vacunaci&#243;n contra la gripe A&#46; El resultado fue el promovido por los m&#233;dicos y las sociedades&#44; es decir&#44; calma y tranquilidad &#40;y pocas vacunas&#41;&#46; Lamentablemente&#44; adem&#225;s&#44; perdieron cr&#233;dito las autoridades de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos&#44; pues&#44; una promoci&#243;n inteligente de la longitudinalidad que al mismo tiempo racionalice las prestaciones de servicios y el gasto&#44; y que d&#233; prestigio a la profesi&#243;n al facilitar la cooperaci&#243;n de los m&#233;dicos de cabecera con la salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo promover la longitudinalidad&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El a&#241;orado m&#233;dico de cabecera&#44; rural y urbano&#44; era producto de siglos de evoluci&#243;n en que la clave fue la iguala&#44; un sistema de pago por capitaci&#243;n desarrollado a partir de los gremios de la Edad Media&#46; El m&#233;dico recib&#237;a un tanto fijo mensual por cabeza&#44; con independencia del uso de la consulta&#44; la edad&#44; el sexo y las necesidades de los gremialistas&#46; Con ello el m&#233;dico se aseguraba unos ingresos fijos&#44; al tiempo que el gremio ten&#237;a seguridad en la atenci&#243;n de todos sus miembros&#44; activos&#44; sanos y lesionados&#44; enfermos y familias &#40;viudas y hu&#233;rfanos incluidos&#41;&#46; La iguala tuvo tal pr&#233;dica que se mantuvo como sistema suplementario de otras remuneraciones&#44; incluso incompatibles legalmente&#44; y por ello han llegado hasta el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi&#44;</span> aunque ya de forma anecd&#243;tica&#46; La iguala influy&#243; en la adopci&#243;n por la Seguridad Social del pago por capitaci&#243;n y la existencia del cupo&#44; en el caso del m&#233;dico general &#40;caracter&#237;sticas que conserv&#243; acertadamente la reforma de la atenci&#243;n primaria&#41;&#46; La iguala &#171;ligaba&#187; al m&#233;dico y al cupo&#44; y establec&#237;a una &#171;fidelizaci&#243;n&#187; entre el profesional y los pacientes&#46; Los traslados se pagaban con la p&#233;rdida del cupo y con el costoso trabajo de &#171;crear una cartera de clientes&#187;&#46; Por ello&#44; la iguala forzaba la permanencia de por vida del m&#233;dico en su comunidad &#40;m&#225;s en el medio urbano&#44; donde no se &#171;heredaba&#187; la iguala como en los pueblos&#41;&#46; Es decir&#44; la iguala fomentaba la longitudinalidad&#46; &#191;C&#243;mo lograrlo en un sistema de salud p&#250;blico que ha conservado m&#225;s bien por inercia el cupo y el pago por capitaci&#243;n&#63;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias las medidas que podr&#237;an mejorar la longitudinalidad&#44; disminuir los traslados de los profesionales y fomentar la fidelizaci&#243;n del m&#233;dico y su cupo&#46; Se refieren a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incentivos de &#171;permanencia&#187;&#58; del tipo de una cantidad fija mensual o anual&#44; o mayores oportunidades de formaci&#243;n o vacaciones&#44; que premien cada a&#241;o de permanencia en el mismo puesto de trabajo con la misma poblaci&#243;n&#59; se incrementan anualmente y se pierden con cada traslado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del componente de capitaci&#243;n&#44; hasta acercarse al 50&#37; del total de la remuneraci&#243;n &#40;actualmente representa poco m&#225;s del 5&#37;&#41;&#44; con valoraci&#243;n del &#171;peso&#187; del cupo&#44; seg&#250;n morbilidad y caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas y geogr&#225;ficas&#44; para que el m&#233;dico vea el cupo m&#225;s como &#171;cartera de clientes&#187; a conservar que como un simple listado de pacientes con derecho a asistencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejora de la polivalencia del m&#233;dico de cabecera&#58; formaci&#243;n y dotaci&#243;n de recursos tecnol&#243;gicos&#44; humanos y de tiempo&#44; que permitan que el m&#233;dico ofrezca en la consulta y a domicilio una amplia variedad de servicios&#44; desde cirug&#237;a menor a ginecolog&#237;a&#44; desde ecograf&#237;a a consulta <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> con especialistas&#44; m&#225;s la capacitaci&#243;n en la coordinaci&#243;n de otros miembros del equipo &#40;&#171;habilidades de director de orquesta&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integraci&#243;n de los miembros de la familia en el mismo cupo &#40;para fomentar tanto la longitudinalidad individual como familiar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reforma efectiva de pro-coordinaci&#243;n que convierta a los especialistas en consultores&#44; es decir&#44; que act&#250;en de asesores y no &#171;anclen&#187; a los pacientes a sus propias consultas&#44; y que al tiempo d&#233; todo el presupuesto al m&#233;dico de cabecera de manera que hasta el especialista hospitalario tenga que ir a su m&#233;dico de cabecera para ser derivado y atendido en su propio hospital&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios m&#233;dicos son servicios personales&#46; Lo que llamamos longitudinalidad no es m&#225;s que la relaci&#243;n personal a largo plazo entre el m&#233;dico y sus pacientes&#44; clave en las actividades curativas y preventivas&#46; El fomento de la longitudinalidad es un objetivo pendiente de la reforma de la atenci&#243;n primaria&#44; cuya consecuci&#243;n mejorar&#237;a tanto la cl&#237;nica como la salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores prepararon el texto sobre una versi&#243;n inicial de J&#46; G&#233;rvas y M&#46; P&#233;rez Fern&#225;ndez&#46; Los tres colaboraron en la redacci&#243;n e ideas de la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Informe SESPAS
Longitudinalidad, prestigio, buena reputación (social y profesional) y medicina general/de familia. Aspectos clínicos y de salud pública. Informe SESPAS 2012
Longitudinality, prestige, good reputation (social and professional) and general/family medicine. Clinical and public health aspects. SESPAS Report 2012
Juan Gérvasa,
Corresponding author
jgervasc@meditex.es

Autor para correspondencia.
, Mercedes Pérez Fernándeza, Roberto José Sánchez Sánchezb
a Equipo CESCA, Madrid, España
b Gerencia de Atención Primaria. Madrid, España
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vivienda y dem&#225;s&#41;&#46; Pero la pr&#225;ctica cl&#237;nica ha cambiado mucho con la &#250;ltima reforma de la atenci&#243;n primaria y el m&#233;dico general rural ha devenido en m&#233;dico de familia del centro de salud&#46; Este cambio ha liberado al m&#233;dico rural de una dedicaci&#243;n exclusiva excesiva&#44; y ha aumentado la oferta con el equipo de atenci&#243;n primaria&#46; Pero ha &#171;desligado&#187; a la poblaci&#243;n de su m&#233;dico&#44; y casi ha desaparecido el m&#233;dico de cabecera &#171;de toda la vida&#187; tanto en el mundo rural como en el urbano&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele echarse de menos a este m&#233;dico antiguo que perdura en la memoria popular&#44; que conoc&#237;a a la familia &#171;de siempre&#187;&#44; que viv&#237;a en la comunidad donde trabajaba&#44; capaz de visitar a domicilio sin que le importara&#44; con un inmenso saber consuetudinario &#40;de usos y costumbres&#41; y una relaci&#243;n amigable que le permit&#237;a llamar por su nombre a cada miembro de la poblaci&#243;n&#46; Sin saberlo&#44; los pacientes echan de menos la longitudinalidad de la atenci&#243;n&#44; la relaci&#243;n personal que daba prestigio a un casi &#171;h&#233;roe&#187; rural y urbano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio ha sido beneficioso en el sentido de introducir la medicina de familia como especialidad&#44; con su capacitaci&#243;n espec&#237;fica&#44; pero faltan una organizaci&#243;n y una pol&#237;tica que &#171;pongan en valor&#187; la atenci&#243;n primaria &#40;como demuestra la persistencia de su minusvaloraci&#243;n presupuestaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el devenir social&#44; cultural y tecnol&#243;gico fomenta el consumismo sanitario&#44; bien alimentado por la fascinaci&#243;n tecnol&#243;gica y por intereses diversos&#46; El prestigio social y profesional lo logran los especialistas con sus tecnolog&#237;as&#46; Con ello se produce la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n y la superespecializaci&#243;n&#44; lo que hace m&#225;s necesario el papel de un m&#233;dico que coordine los servicios&#46; Sin embargo&#44; las clases media y alta reclaman acceso libre al especialista&#44; como lo demuestran los modelos de provisi&#243;n privada &#40;MUFACE y similares incluidos&#41;&#46; Ignoran que este modelo puede proporcionar m&#225;s inmediatez&#44; m&#225;s pruebas e intervenciones&#44; pero es dudoso que proporcione m&#225;s salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reforma de la atenci&#243;n primaria en Espa&#241;a en 1984 fue pro-contenido&#44; en el sentido de a&#241;adir capacitaci&#243;n y recursos &#40;horas de formaci&#243;n y de dedicaci&#243;n al trabajo y mejora de las condiciones materiales de &#233;ste&#41;&#46; La reforma no ha logrado promover la longitudinalidad ni ha dado poder al m&#233;dico de familia&#59; es decir&#44; en la pr&#225;ctica&#44; no fue una reforma pro-coordinaci&#243;n que facilitara el papel central del m&#233;dico de cabecera en la prestaci&#243;n de servicios&#46; Y ello tiene consecuencias cl&#237;nicas y en salud p&#250;blica&#44; como analizaremos en este texto&#46; Algunas son obvias&#44; como la p&#233;rdida de prestigio y de reputaci&#243;n social y profesional de la especialidad de medicina de familia&#44; cada a&#241;o evidente en el proceso de selecci&#243;n de las plazas de MIR &#40;M&#233;dicos Internos y Residentes&#41;&#44; consecuencia de un tipo de ense&#241;anza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; otras son menos visibles&#44; lo que no les quita inter&#233;s ni importancia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El prestigio de las actividades curativas y preventivas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados&#44; la prevenci&#243;n cl&#237;nica ocupa gran parte del trabajo diario del m&#233;dico de familia&#46; El aspecto curativo y sanador parece menos interesante&#44; como si todo el prestigio cl&#237;nico dependiera de las actividades preventivas&#46; A ello contribuye el desprestigio social de las &#171;tecnolog&#237;as blandas&#187; y la se&#241;alada &#171;fascinaci&#243;n tecnol&#243;gica&#187;&#44; adem&#225;s de las pr&#225;cticas gestoras y pol&#237;ticas que hacen de la atenci&#243;n primaria el &#171;eje&#187; del sistema sanitario s&#243;lo en teor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el sistema formativo MIR ha dotado a los m&#233;dicos generales de la mejor formaci&#243;n cl&#237;nica a que hayan podido acceder en su historia&#46; Y el prestigio social de los m&#233;dicos se funda en su capacidad cl&#237;nica&#44; en la relaci&#243;n con los pacientes en la consulta&#44; en el alivio del sufrimiento por las lesiones y enfermedades&#44; y en la ayuda para morir sin dolor y sin desesperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el m&#233;dico general ofrece al paciente algunas actividades preventivas apropiadas&#44; como el consejo antitabaco o la recomendaci&#243;n de utilizar m&#233;todos anticonceptivos&#46; Estas actividades preventivas&#44; que son las que con m&#225;s ah&#237;nco deber&#237;a practicar el m&#233;dico de familia&#44; no otorgan apenas prestigio social&#46; En contraposici&#243;n&#44; dan relumbre las que utilizan tecnolog&#237;as&#44; como la mamograf&#237;a&#44; la citolog&#237;a&#44; los an&#225;lisis de l&#237;pidos&#44; la densitometr&#237;a o la determinaci&#243;n del ant&#237;geno espec&#237;fico de la pr&#243;stata&#44; que practicadas incorrectamente pueden tener consecuencias indeseadas &#40;da&#241;os sin beneficios y despilfarro de recursos&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio del contenido del campo curativo al preventivo no se hace &#171;impunemente&#187;&#44; pues la prevenci&#243;n tiene m&#225;s relevancia social que individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; si en atenci&#243;n primaria se logra vacunar contra el t&#233;tanos a toda la poblaci&#243;n&#44; el resultado en salud ser&#225; evitar unos 200 casos anuales &#40;para casi 50 millones de habitantes&#41;&#46; A este respecto&#44; el beneficio personal es min&#250;sculo&#44; pero el beneficio social may&#250;sculo&#44; en especial respecto al t&#233;tanos neonatal&#46; Sin embargo&#44; por ejemplo&#44; el diagn&#243;stico r&#225;pido y el tratamiento consiguiente de una joven con lupus eritematoso tienen una enorme importancia para la paciente y su familia&#44; como lograr despu&#233;s que esa misma mujer pueda tener un hijo sin mayor dificultad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n primaria que se centra en la prevenci&#243;n y en la promoci&#243;n de la salud lo hace a costa de perder el prestigio que confiere la atenci&#243;n curativa&#59; lo prudente es la mezcla l&#243;gica de ambos campos&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;dicos tienden a ver la prevenci&#243;n desde su atalaya cl&#237;nica y suelen sobreponderar los beneficios de las intervenciones y minusvalorar sus efectos adversos&#44; con lo cual son proclives a &#171;hacer de m&#225;s&#187; a los sanos&#44; y ello tiene graves consecuencias&#59; por ejemplo&#44; el exceso generalizado de prevenci&#243;n primaria de las hiperlipidemias con estatinas en enfermedades isqu&#233;micas a costa del defecto en la prevenci&#243;n secundaria en &#233;stas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las causas de la p&#233;rdida del prestigio social del m&#233;dico de familia es que cada vez tiene menos oportunidades de gan&#225;rselo con la cl&#237;nica y la prevenci&#243;n prudente&#44; ya que la tendencia es a aumentar las actividades burocr&#225;ticas y administrativas en torno a una prevenci&#243;n cl&#237;nica sin l&#237;mites<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; Sirva de ejemplo de defecto la p&#233;rdida del campo de atenci&#243;n a los pacientes terminales a domicilio&#44; y de exceso la citada prevenci&#243;n primaria de las hiperlipidemias con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la prevenci&#243;n no es una caracter&#237;stica b&#225;sica de la atenci&#243;n primaria&#44; los m&#233;dicos generales&#47;de familia pueden aportar unas mejores prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud por su profundo entendimiento de los pacientes y de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Cada paciente&#44; cada familia&#44; cada comunidad es un mundo&#46; Alguien tiene que &#171;traducir&#187; las medidas de salud p&#250;blica de manera que se haga un uso apropiado de ellas y que la poblaci&#243;n sea consciente de d&#243;nde&#44; qui&#233;n y por qu&#233; se ofrecen los servicios preventivos y curativos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un balance adecuado de actividades curativas y preventivas podr&#237;a contribuir decisivamente a dar prestigio a los m&#233;dicos generales&#47;de familia&#44; en cuanto aumento de la polivalencia &#40;mayor oferta de servicios&#41; y entronque con el deseo social de &#171;prevenir&#187; &#40;selecci&#243;n de pautas apropiadas al contexto&#41;&#46; Pero esto requiere trabajar seg&#250;n prestaciones y realizar &#233;stas seg&#250;n coste-efectividad &#40;y coste-oportunidad&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La longitudinalidad y su impacto cl&#237;nico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitudinalidad se define seg&#250;n dos componentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la atenci&#243;n por el mismo m&#233;dico a lo largo de toda la vida de la mayor&#237;a de los problemas del paciente &#40;y de la familia&#41;&#44; con la aceptaci&#243;n de una responsabilidad de prestaci&#243;n de servicios tanto para los pacientes usuarios como para los no utilizadores&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> el reconocimiento de la poblaci&#243;n y de los pacientes de una fuente de cuidados con la que se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de la mayor&#237;a de los problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ambos componentes puede asumirlos el equipo&#44; pero entonces se refiere m&#225;s a la continuidad &#40;concatenaci&#243;n de episodios de atenci&#243;n&#41; que a la propia longitudinalidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo esencial es la relaci&#243;n personal a lo largo del tiempo&#46; Por ello&#44; la longitudinalidad conlleva un profundo conocimiento por el m&#233;dico de la persona&#44; del enfermo en su entorno&#44; y al tiempo la identificaci&#243;n por la poblaci&#243;n y los pacientes de profesionales y lugares concretos donde requerir atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La longitudinalidad centra los cuidados en la persona&#44; en la familia y en la comunidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios cl&#237;nicos de la longitudinalidad se materializan tanto en el campo del diagn&#243;stico como en el del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; As&#237;&#44; el inmenso acervo de datos &#171;blandos&#187; &#40;el conocimiento previo del paciente en su entorno&#44; y de sus actitudes y sus problemas de salud permanentes y pasados&#44; por ejemplo&#41; permite incrementar la probabilidad pretest del diagn&#243;stico a muy bajo coste&#46; Tambi&#233;n permite la &#171;espera expectante&#187; &#40;esperar y ver&#41; con la confianza mutua de responder proporcionalmente a las dudas diagn&#243;sticas a lo largo de los d&#237;as&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitudinalidad tambi&#233;n facilita la adaptaci&#243;n del tratamiento al paciente&#44; en especial en lo que se refiere al cumplimiento de sus objetivos y deseos&#46; Por ejemplo&#44; hay pacientes para quienes lo importante es no tener dolor&#44; mientras que para otros lo clave es mantener la movilidad&#44; e incluso los hay que buscan conseguir paz de esp&#237;ritu&#46; El m&#233;dico de cabecera puede entender y prever los objetivos y deseos del paciente &#40;por la experiencia previa con &#233;l y su familia&#41;&#44; y puede integrar los nuevos tratamientos con los anteriores y concomitantes&#46; Esta actividad integradora es m&#225;s importante en la actualidad&#44; dada la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n que conlleva la superespecializaci&#243;n&#44; y la frecuente comorbilidad de los pacientes&#46; Con ello se evitan graves da&#241;os &#40;por suma inconveniente de medicamentos prescritos por distintos especialistas&#44; por ejemplo&#41; y es m&#225;s f&#225;cil conseguir resultados positivos en salud &#40;ajustados al paciente en su contexto&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitudinalidad contribuye a dar prestigio y buena reputaci&#243;n al m&#233;dico de cabecera&#44; por su impacto en el proceso diagn&#243;stico y terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;11</span></a>&#46; La tendencia social y cl&#237;nica lleva a responder antes&#44; m&#225;s intensamente y con medios m&#225;s poderosos a m&#225;s problemas de salud&#44; lo que convierte a las actividades m&#233;dicas en la tercera causa de muerte en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Vivir se ha convertido en una fren&#233;tica actividad en la cual la resoluci&#243;n de cualquier problema pasa por la inmediatez&#44; lo que implica una sobreintervenci&#243;n y un despilfarro sanitario&#46; El lema cl&#237;nico deber&#237;a ser &#171;menos es mejor&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; y ello implica grandes dosis de longitudinalidad para realizar prevenci&#243;n cuaternaria &#40;en el sentido de evitar los da&#241;os que provoca la actividad sanitaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La longitudinalidad y su impacto en la salud p&#250;blica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; la longitudinalidad tiene un impacto positivo en la salud p&#250;blica al permitir &#171;adaptar&#187; sus actividades a las peculiaridades de cada paciente&#44; familia y comunidad&#46; Consideremos como ejemplo el problema de los embarazos indeseados y los consiguientes abortos voluntarios&#46; Cuando los pacientes cuentan con un m&#233;dico de cabecera competente y accesible&#44; conocido y apreciado&#44; es f&#225;cil prescribir y utilizar apropiadamente los anticonceptivos postcoitales&#44; por ejemplo&#46; De la misma forma&#44; el m&#233;dico de cabecera puede valorar los antecedentes personales y familiares para aconsejar a la pareja sobre el mejor m&#233;todo anticonceptivo&#46; Llegado el caso&#44; este m&#233;dico puede ofrecer el aborto farmacol&#243;gico con calidad t&#233;cnica y humana&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la longitudinalidad se hace evidente en situaciones concretas&#46; Por ejemplo&#44; en la atenci&#243;n a los pacientes de otra cultura&#46; As&#237;&#44; por mucho que extra&#241;e&#44; el aborto quir&#250;rgico es un m&#233;todo anticonceptivo com&#250;n para las inmigrantes b&#250;lgaras&#46; En otro ejemplo&#44; el m&#233;dico puede rebelarse contra el uso que hacen las mujeres latinoamericanas de la planificaci&#243;n familiar si ignora la significaci&#243;n social que supone para ellas la maternidad &#40;y el machismo familiar&#41;&#46; Un buen m&#233;dico de familia rompe estas barreras culturales y puede ser capaz&#44; por ejemplo&#44; de aprender palabras en su idioma &#40;o hablarlo con fluidez&#41;&#44; o incluso viajar a los pa&#237;ses de donde proceden sus pacientes inmigrantes para entenderlos y darles una atenci&#243;n digna en Espa&#241;a&#46; El m&#233;dico de cabecera no s&#243;lo conoce a sus pacientes y las familias de &#233;stos&#44; sino tambi&#233;n sus usos y costumbres y la historia de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los planes de salud p&#250;blica deber&#237;an adaptarse a las circunstancias locales y para eso es esencial la longitudinalidad de la atenci&#243;n cl&#237;nica del m&#233;dico de cabecera&#46; Los sistemas de gesti&#243;n que pretenden homogeneizar las conductas de los m&#233;dicos y los recursos del sistema&#44; independientemente del medio donde se ejerzan&#44; llevan a la inequidad y al desconcierto profesional&#46; La longitudinalidad&#44; centrada en la persona&#44; es clave para dar respuesta a otro grave problema de salud p&#250;blica&#58; la b&#250;squeda de la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es componente b&#225;sico de la longitudinalidad la sensaci&#243;n de responsabilidad del m&#233;dico de cabecera tambi&#233;n respecto a la salud de los pacientes que menos consultan &#40;que suelen ser los que m&#225;s lo precisan&#44; de acuerdo con la ley de cuidados inversos&#41;&#46; Por supuesto&#44; no basta con la longitudinalidad&#44; pues se necesitan pol&#237;ticas&#44; incentivos y organizaci&#243;n que promuevan este &#171;sentido de responsabilidad&#187; por la poblaci&#243;n que no consulta&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La longitudinalidad hace posible la b&#250;squeda activa del paciente por parte de su m&#233;dico&#44; en casos seleccionados&#46; As&#237;&#44; deber&#237;a trabajarse con toxic&#243;manos&#44; enfermos mentales&#44; prostitutas y dem&#225;s excluidos &#40;del sistema sanitario y casi de la sociedad&#41;&#44; que muchas veces dependen casi por completo de las urgencias hospitalarias&#44; lo que no fomenta la longitudinalidad&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aceptaci&#243;n de responsabilidad por la poblaci&#243;n que no consulta ayuda en la colaboraci&#243;n con las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica que buscan incrementar el acceso &#40;y el mejor proceso de atenci&#243;n tras el acceso&#41; de los pacientes que m&#225;s lo necesitan&#46; Naturalmente&#44; la cooperaci&#243;n cl&#237;nica hay que buscarla de forma inteligente&#44; pues la mejora de la equidad del acceso muchas veces implica costes personales&#44; como por ejemplo cambios en las rutinas de horarios de las consultas&#46; En todo caso&#44; conviene tener en cuenta que habr&#225; marginados que rechacen la atenci&#243;n longitudinal&#44; por lo que conviene que exista un dispositivo asistencial <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas actividades en salud p&#250;blica se puede obviar &#171;el paso&#187; por atenci&#243;n primaria&#46; Por ejemplo&#44; en Catalu&#241;a se realiz&#243; la vacunaci&#243;n contra el virus del papiloma humano a trav&#233;s de los colegios&#44; no de los centros de salud&#59; y en Madrid existen centros de salud monogr&#225;ficos para el diagn&#243;stico y el tratamiento de las enfermedades de transmisi&#243;n sexual&#44; o de vacunaci&#243;n y atenci&#243;n para viajeros&#46; Cabe preguntarse por las ventajas y los inconvenientes de tal opci&#243;n&#44; y si deber&#237;a aplicarse a otras actividades&#44; pero sin olvidar que se pierden los comentados logros de la longitudinalidad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; casi todas las acciones de salud p&#250;blica incluyen contenidos cl&#237;nicos&#44; a realizar con los pacientes&#44; y resulta absurdo duplicar los servicios cuando ya contamos con ellos&#46; Por ejemplo&#44; el tabaquismo es un grave problema de salud p&#250;blica que s&#243;lo puede resolverse con un trabajo multisectorial&#46; La participaci&#243;n decidida de los m&#233;dicos es fundamental&#44; tanto dando apoyo social a los planes generales como en su labor diaria en la consulta&#46; Es muy eficaz el consejo del m&#233;dico de cabecera contra el tabaco&#44; y ello depende de la longitudinalidad&#44; del profundo conocimiento de cada paciente en su contexto y de la confianza que &#233;ste tenga en &#233;l&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos hacernos una idea de las consecuencias del desencuentro entre autoridades sanitarias y m&#233;dicos cl&#237;nicos con el ejemplo de la pandemia de gripe A de 2009&#47;10 &#40;mezcla de p&#225;nico con intereses industriales&#44; pol&#237;ticos y de los medios de comunicaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Frente a unos planes alarmistas y poco realistas&#44; los profesionales cl&#237;nicos&#44; fundamentalmente m&#233;dicos generales&#47;de familia&#44; pero tambi&#233;n otros&#44; y varias sociedades cient&#237;ficas &#40;SESPAS&#44; SEMFYC y otras&#41;&#44; reaccionaron promoviendo calma y tranquilidad a trav&#233;s de Internet y de sus consultas&#46; Muchos tambi&#233;n se opusieron a los planes de vacunaci&#243;n contra la gripe A&#46; El resultado fue el promovido por los m&#233;dicos y las sociedades&#44; es decir&#44; calma y tranquilidad &#40;y pocas vacunas&#41;&#46; Lamentablemente&#44; adem&#225;s&#44; perdieron cr&#233;dito las autoridades de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos&#44; pues&#44; una promoci&#243;n inteligente de la longitudinalidad que al mismo tiempo racionalice las prestaciones de servicios y el gasto&#44; y que d&#233; prestigio a la profesi&#243;n al facilitar la cooperaci&#243;n de los m&#233;dicos de cabecera con la salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo promover la longitudinalidad&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El a&#241;orado m&#233;dico de cabecera&#44; rural y urbano&#44; era producto de siglos de evoluci&#243;n en que la clave fue la iguala&#44; un sistema de pago por capitaci&#243;n desarrollado a partir de los gremios de la Edad Media&#46; El m&#233;dico recib&#237;a un tanto fijo mensual por cabeza&#44; con independencia del uso de la consulta&#44; la edad&#44; el sexo y las necesidades de los gremialistas&#46; Con ello el m&#233;dico se aseguraba unos ingresos fijos&#44; al tiempo que el gremio ten&#237;a seguridad en la atenci&#243;n de todos sus miembros&#44; activos&#44; sanos y lesionados&#44; enfermos y familias &#40;viudas y hu&#233;rfanos incluidos&#41;&#46; La iguala tuvo tal pr&#233;dica que se mantuvo como sistema suplementario de otras remuneraciones&#44; incluso incompatibles legalmente&#44; y por ello han llegado hasta el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi&#44;</span> aunque ya de forma anecd&#243;tica&#46; La iguala influy&#243; en la adopci&#243;n por la Seguridad Social del pago por capitaci&#243;n y la existencia del cupo&#44; en el caso del m&#233;dico general &#40;caracter&#237;sticas que conserv&#243; acertadamente la reforma de la atenci&#243;n primaria&#41;&#46; La iguala &#171;ligaba&#187; al m&#233;dico y al cupo&#44; y establec&#237;a una &#171;fidelizaci&#243;n&#187; entre el profesional y los pacientes&#46; Los traslados se pagaban con la p&#233;rdida del cupo y con el costoso trabajo de &#171;crear una cartera de clientes&#187;&#46; Por ello&#44; la iguala forzaba la permanencia de por vida del m&#233;dico en su comunidad &#40;m&#225;s en el medio urbano&#44; donde no se &#171;heredaba&#187; la iguala como en los pueblos&#41;&#46; Es decir&#44; la iguala fomentaba la longitudinalidad&#46; &#191;C&#243;mo lograrlo en un sistema de salud p&#250;blico que ha conservado m&#225;s bien por inercia el cupo y el pago por capitaci&#243;n&#63;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias las medidas que podr&#237;an mejorar la longitudinalidad&#44; disminuir los traslados de los profesionales y fomentar la fidelizaci&#243;n del m&#233;dico y su cupo&#46; Se refieren a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incentivos de &#171;permanencia&#187;&#58; del tipo de una cantidad fija mensual o anual&#44; o mayores oportunidades de formaci&#243;n o vacaciones&#44; que premien cada a&#241;o de permanencia en el mismo puesto de trabajo con la misma poblaci&#243;n&#59; se incrementan anualmente y se pierden con cada traslado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento del componente de capitaci&#243;n&#44; hasta acercarse al 50&#37; del total de la remuneraci&#243;n &#40;actualmente representa poco m&#225;s del 5&#37;&#41;&#44; con valoraci&#243;n del &#171;peso&#187; del cupo&#44; seg&#250;n morbilidad y caracter&#237;sticas socioecon&#243;micas y geogr&#225;ficas&#44; para que el m&#233;dico vea el cupo m&#225;s como &#171;cartera de clientes&#187; a conservar que como un simple listado de pacientes con derecho a asistencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejora de la polivalencia del m&#233;dico de cabecera&#58; formaci&#243;n y dotaci&#243;n de recursos tecnol&#243;gicos&#44; humanos y de tiempo&#44; que permitan que el m&#233;dico ofrezca en la consulta y a domicilio una amplia variedad de servicios&#44; desde cirug&#237;a menor a ginecolog&#237;a&#44; desde ecograf&#237;a a consulta <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> con especialistas&#44; m&#225;s la capacitaci&#243;n en la coordinaci&#243;n de otros miembros del equipo &#40;&#171;habilidades de director de orquesta&#187;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integraci&#243;n de los miembros de la familia en el mismo cupo &#40;para fomentar tanto la longitudinalidad individual como familiar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reforma efectiva de pro-coordinaci&#243;n que convierta a los especialistas en consultores&#44; es decir&#44; que act&#250;en de asesores y no &#171;anclen&#187; a los pacientes a sus propias consultas&#44; y que al tiempo d&#233; todo el presupuesto al m&#233;dico de cabecera de manera que hasta el especialista hospitalario tenga que ir a su m&#233;dico de cabecera para ser derivado y atendido en su propio hospital&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios m&#233;dicos son servicios personales&#46; Lo que llamamos longitudinalidad no es m&#225;s que la relaci&#243;n personal a largo plazo entre el m&#233;dico y sus pacientes&#44; clave en las actividades curativas y preventivas&#46; El fomento de la longitudinalidad es un objetivo pendiente de la reforma de la atenci&#243;n primaria&#44; cuya consecuci&#243;n mejorar&#237;a tanto la cl&#237;nica como la salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores prepararon el texto sobre una versi&#243;n inicial de J&#46; G&#233;rvas y M&#46; P&#233;rez Fern&#225;ndez&#46; Los tres colaboraron en la redacci&#243;n e ideas de la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La reforma de la atenci&#243;n primaria en Espa&#241;a de 1984 fue pro-contenido&#44; en el sentido de a&#241;adir capacitaci&#243;n y recursos &#40;horas de formaci&#243;n y dedicaci&#243;n al trabajo&#44; y mejora de las condiciones materiales de &#233;ste&#41;&#46; La reforma no consigui&#243; fomentar la longitudinalidad&#44; ni dio m&#225;s poder al m&#233;dico de familia&#46; Es decir&#44; la reforma no logr&#243; ser pro-coordinaci&#243;n y facilitar el papel central del m&#233;dico de cabecera en la prestaci&#243;n de servicios&#46; Con los a&#241;os persiste la escasa longitudinalidad de la atenci&#243;n&#44; pues no se ha estimulado el estilo de trabajo que la fomenta &#40;con sus beneficios cl&#237;nicos y de salud p&#250;blica&#41;&#46; Es longitudinalidad la relaci&#243;n que se establece a largo plazo entre el m&#233;dico general&#47;de familia y los pacientes de su consulta&#46; Se define como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la atenci&#243;n por el mismo m&#233;dico a lo largo de toda la vida de la mayor&#237;a de los problemas del paciente y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el reconocimiento de la poblaci&#243;n y de los pacientes de una fuente de cuidados con la cual se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de los problemas&#46; La tendencia social y cl&#237;nica lleva a responder antes&#44; m&#225;s intensamente&#44; con medios m&#225;s poderosos y m&#225;s especialistas a m&#225;s problemas de salud&#44; lo que convierte a las actividades m&#233;dicas en peligrosas&#46; Frente a esta tendencia&#44; el lema cl&#237;nico deber&#237;a ser &#171;menos es mejor&#187;&#44; y eso implica grandes dosis de longitudinalidad&#46; Son varias las medidas que podr&#237;an mejorar la longitudinalidad y se refieren a incentivos de &#171;permanencia&#187;&#44; aumento del componente de capitaci&#243;n hasta acercarse al 50&#37; del total de la remuneraci&#243;n&#44; mejora de la polivalencia del m&#233;dico de cabecera&#44; inclusi&#243;n de la familia en el cupo y una reforma pro-coordinaci&#243;n que convierta a los especialistas en consultores&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 02139111
Original language: Spanish
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