was read the article
array:21 [ "pii" => "S0213911109000934" "issn" => "02139111" "doi" => "10.1016/j.gaceta.2008.10.011" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-07-09" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Gac Sanit. 2009;23:315-21" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3701 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 142 "HTML" => 3024 "PDF" => 535 ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "S0213911109000910" "issn" => "02139111" "doi" => "10.1016/j.gaceta.2008.11.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-07-09" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Gac Sanit. 2009;23:322-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 3192 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 135 "HTML" => 2623 "PDF" => 434 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Satisfacción de los usuarios con el servicio de teleoftalmología con cámara no midriática para el cribado de la retinopatía diabética" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "322" "paginaFinal" => "325" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "User satisfaction with teleophthalmology with nonmydriatic camera for diabetic retinopathy screening" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M <span class="elsevierStyleSup">a</span> José García Serrano, Ángel Asensi Blanch, Josep Maria Farré Marimon, Ignasi Colomé Sabaté, Maite Gras Miguel, Quima Saldias Ochandonera, Susana Juan Ezquerra" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M <span class="elsevierStyleSup">a</span> José" "apellidos" => "García Serrano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Asensi Blanch" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Josep Maria" "apellidos" => "Farré Marimon" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ignasi" "apellidos" => "Colomé Sabaté" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Maite" "apellidos" => "Gras Miguel" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Quima" "apellidos" => "Saldias Ochandonera" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Susana" "apellidos" => "Juan Ezquerra" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213911109000910?idApp=WGSE" "url" => "/02139111/0000002300000004/v0_201307171006/S0213911109000910/v0_201307171007/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "S0213911109001848" "issn" => "02139111" "doi" => "10.1016/j.gaceta.2009.01.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-07-09" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Gac Sanit. 2009;23:311-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4654 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 155 "HTML" => 3955 "PDF" => 544 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Análisis de coste-beneficio de un programa de prevención del tabaquismo en escolares" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "314" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Cost-benefit analysis of a school-based smoking prevention program" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jordi Hormigo Amaro, Anna García-Altés, M <span class="elsevierStyleSup">a</span> José López, Xavier Bartoll, Manel Nebot, Carles Ariza" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jordi" "apellidos" => "Hormigo Amaro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Anna" "apellidos" => "García-Altés" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M <span class="elsevierStyleSup">a</span> José" "apellidos" => "López" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Xavier" "apellidos" => "Bartoll" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Manel" "apellidos" => "Nebot" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Carles" "apellidos" => "Ariza" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213911109001848?idApp=WGSE" "url" => "/02139111/0000002300000004/v0_201307171006/S0213911109001848/v0_201307171007/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Efectos de la vacunación antigripal sobre el porcentaje de linfocitos T CD4 positivos en pacientes VIH 1/2 positivos: estudio de una cohorte" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "315" "paginaFinal" => "321" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Leslie Barrionuevo Rosas, Cristina Masuet Aumatell, Josep M. Ramon Torrell" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Leslie" "apellidos" => "Barrionuevo Rosas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Masuet Aumatell" "email" => array:1 [ 0 => "cmasuet@csub.scs.es" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor1" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Josep M." "apellidos" => "Ramon Torrell" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Ciencias Clínicas, Campus de Bellvitge, Universidad de Barcelona, Barcelona, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "correspondencia" => "Autor para correspondencia. cmasuet@csub.scs.es" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Effects of influenza vaccination on the percentage of CD4+ T lymphocytes in HIV 1/2 positive patients: a cohort study" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "138v23n04-13139925fig1.jpg" "Alto" => 1549 "Ancho" => 1370 "Tamanyo" => 328068 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de elección de la muestra del estudio." ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara">En el año 2006 se notificaron en España 1.605 nuevos casos de sida<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El impacto de la infección por el virus de la gripe<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en las personas seropositivas para el VIH supone una mayor morbilidad en cuanto a intensidad, prolongación del tiempo de enfermedad y complicaciones. Por ello, la vacuna antigripal está recomendada por diversos expertos, tanto nacionales (Grupo de Trabajo Español de Vacunación de Adultos<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, respaldado por el Ministerio de Sanidad y Consumo Español) como internacionales (Advisory Committee on Immunization Practices<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> [ACIP], con el aval de los Centers for Disease Control and Prevention [CDC]). Se recomienda la aplicación anual de la vacuna antigripal al inicio de la temporada de la gripe en todo paciente VIH positivo mayor de 6 meses de edad, como pilar preventivo de la enfermedad y sus complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, la información con respecto al impacto inmunitario de la vacuna antigripal en los pacientes VIH positivos es limitada, aunque se cree que la respuesta inmunitaria (anticuerpos contra la gripe) depende esencialmente de la cantidad de linfocitos T CD4<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el metaanálisis de Atashili et al<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> con 646 sujetos VIH positivos se encontró una menor incidencia de gripe en los sujetos vacunados en comparación con los no vacunados, con un rango de diferencia de riesgos desde −0,48 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: −0,63 a −0,34) hasta −0,15 (IC95%: −0,25 a 0,05); se halló que es necesario vacunar de tres a siete personas para prevenir un caso de gripe. El rango de la efectividad de la vacuna fue del 27% al 78%; el 27% se relacionaba con un recuento de CD4 <200celulas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo, existen resultados no concluyentes con respecto a los posibles efectos de la vacuna antigripal sobre la cantidad de CD4 y la viremia, desde cambios transitorios (entre 4-6 semanas y hasta tres meses después de la vacunación) en uno o en ambos parámetros<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> hasta la no evidencia de cambios significativos<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Estos estudios son muy heterogéneos en cuanto a diseño, tamaño muestral, seguimiento, grado de inmunodepresión basal, deterioro inmunitario y tratamiento antirretroviral, así como en los resultados. Esta diversidad supone dificultades para hacer inferencias de los resultados para la propia población. Todo ello tendría su importancia clínico-epidemiológica, ya que teóricamente la vacunación podría incrementar la viremia en algunos pacientes VIH positivos, con la posibilidad de inducir una mutación genómica<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> viral con repercusión en el tratamiento antirretroviral, y por consiguiente en la progresión de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de nuestro estudio fueron: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> determinar la incidencia del cambio inmunitario del porcentaje de linfocitos T CD4+ en los pacientes VIH positivos a los 90 días de la vacunación antigripal, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> comparar las características demográficas y clínicas de los pacientes VIH positivos con cambio inmunitario tras recibir la vacuna antigripal con los que no mostraron ningún cambio.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diseño del estudio</span><p class="elsevierStylePara">Se estudió una cohorte retrospectiva de pacientes con VIH-sida.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Población del estudio</span><p class="elsevierStylePara">Muestra de base hospitalaria del Hospital Universitario de Bellvitge, de Barcelona (España), constituida por adultos vacunados visitados en la unidad de VIH-sida del Servicio de Enfermedades Infecciosas, que fueron derivados al Servicio de Medicina Preventiva para ser vacunados según protocolo durante los periodos invernales entre 2001 y 2006.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de elegibilidad</span><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusión fueron: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> pacientes VIH 1/2 positivos, de 18 años de edad en adelante; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> vacunados con vacuna antigripal en el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario de Bellvitge entre 2001 y 2006; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> con datos de laboratorio del recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+ y de la viremia del VIH 1/2 prevacunal (como máximo de tres meses antes) y posvacunal (durante los tres meses posteriores a la inmunización). Los pacientes eran excluidos si no cumplían alguno de los criterios de inclusión.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables estudiadas y sus definiciones</span><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Variable resultado</span></span><p class="elsevierStylePara">Cambio mínimo inmunitario en el porcentaje de linfocitos T CD4 en el primer trimestre posvacunación (P-CIR).</p><p class="elsevierStylePara">Para este estudio se consideraron los cambios mínimos relevantes<a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> según la guía de práctica clínica de los CDC, circunscritas al primer trimestre posvacunación: en cuanto al porcentaje de linfocitos T CD4+, una disminución de más del 3% del basal (P-CIR); cuantificación absoluta de CD4 con una disminución de más del 30% del valor basal (cambio en CD4 total); para la carga viral un incremento de tres veces el valor basal (cambio en la viremia). Se optó por el porcentaje de CD4 porque tiene menos variabilidad entre medidas y una correlación clínica mayor que la cuantificación de CD4, y por ello se utilizó como marcador de la depleción inmunitaria posvacunación.<a href="#bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con P-CIR se analizó el cambio más próximo a la vacunación (dentro del primer trimestre posvacunación) y se consideró como transitorio si desaparecía durante los siete meses posvacunación.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Variables independientes</span></span><p class="elsevierStylePara">Recuento de CD4 total prevacunal, viremia prevacunal, tratamiento antirretroviral, estabilidad clínica respecto al VIH, vacunación concomitante con otras vacunas, edad y sexo.</p><p class="elsevierStylePara">Para cuantificar la viremia se usó la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el límite inferior de detección fue de 40copias/ml. Para el recuento y el porcentaje de linfocitos T CD4 se usó citometría de flujo.</p><p class="elsevierStylePara">El «período prevacunal» máximo comprendió los tres meses previos a la inmunización. Se consideró «vacunación concomitante» la coadministración de una o más vacunas en un plazo de ± 15 días: antihepatitis B, antihepatitis A, antineumocócica o antitetánica. El «estado clínico»<a href="#bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> consideraba estar asintomático o no respecto al VIH durante el período de seguimiento. La variable «estado inmunitario basal» categorizaba<a href="#bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> según el recuento de linfocitos T CD4: menos de 200pormm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (inmunodepresión grave), entre 200 y 499pormm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (moderada) y 500 o más por mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (leve).</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antirretroviral se entendió como el uso de inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos y nucleótidos, de inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos, de inhibidores de las proteasas o de inhibidores de la fusión<a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El tratamiento antirretroviral se estudió (previo a la vacunación y hasta tres meses después de ésta) de manera dicotómica (ausencia o presencia) y según grupos terapéuticos.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuentes de información</span><p class="elsevierStylePara">Mediante revisión sistemática del registro vacunal del Servicio de Medicina Preventiva, la información se obtuvo de las historias clínicas y de los informes electrónicos de hematología, inmunología y microbiología del Hospital Universitario de Bellvitge.</p><p class="elsevierStylePara">Tanto los análisis de laboratorio como el tratamiento antirretroviral se realizaron según el criterio clínico del médico responsable de la Unidad de VIH-sida del Hospital Universitario de Bellvitge, de manera protocolizada según la práctica clínica habitual cada tres a cuatro meses.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervención</span><p class="elsevierStylePara">La vacuna antigripal usada en los períodos invernales entre 2001 y 2006 fue la polivalente de virus fraccionados según las cepas análogas recomendadas por la OMS para cada temporada invernal: en 2001–2002, A/Panama/2007/99 (H3N2), A/New Caledonia/20/99 (H1N1) y B/Sichuan/379/99; en 2002–2003, A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Panama/2007/99 (H3N2) y B/Hong Kong/330/2001; en 2003–2004, A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Panama/2007/99 (H3N2) y B/HongKong/330/2001; en 2004–2005, A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Fujian/411/2002 (H3N2) y B/Shanghai/361/2002; en 2005–2006, A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/California/7/2004 (H3N2) y B/Shanghai/361/2002; y en 2006–2007, A/New Caledonia/20/1999 (H1N1), A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) y B/Malaysia/2506/2004.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes registrados podían ser vacunados contra la gripe en más de una ocasión, considerando el período de estudio (seis años) y la política sanitaria nacional de vacunación en grupos de riesgo. Por ello se analizaron todos los casos encontrados de forma semejante, tanto para el análisis estadístico como para el epidemiológico.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estimación del tamaño muestral</span><p class="elsevierStylePara">No fue posible hacer el cálculo debido a la falta de datos en la literatura en relación con la variable principal de cambio inmunitario, y por tanto se eligió una muestra por conveniencia, una de las más grandes respecto a estudios previos, y compatible con el servicio donde se desarrolló el estudio.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p class="elsevierStylePara">Se realizó un análisis descriptivo de las variables cualitativas según las frecuencias y los porcentajes; y de las cuantitativas según las medidas de tendencia central y la dispersión. Las variables cuantitativas, dependiendo de su normalidad (estudiada según el test de Kolmogorov-Smirnov, p>0,05), se definieron según la media y la desviación estándar, y en caso contrario según la mediana y el rango intercuartílico (RIC).</p><p class="elsevierStylePara">Se estudio la asociación de P-CIR con las variables cualitativas según el test ji-cuadrado o el de Fisher (cuando las frecuencias esperadas son inferiores a 5 en un 20% o más de la muestra), y con las cuantitativas según el test t de Student apareado (CD4 porcentaje) al cumplir los criterios de normalidad (Kolmogorov-Smirnov, p>0,05), y por defecto con el test no paramétrico U de Mann Whitney (edad, viremia, CD4 total).</p><p class="elsevierStylePara">La hipótesis inicial del modelo consideró como factor predictor principal el recuento de CD4 total prevacunal, y como covariables la viremia prevacunal, el tratamiento antirretroviral, la estabilidad clínica, el sexo y la edad (potenciales confusores o modificadores).</p><p class="elsevierStylePara">La asociación entre las variables independientes y P-CIR fue evaluada por regresión logística y se obtuvieron las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se valoró la magnitud de la asociación controlada por las covariables y la estimación cruda (sin ajustar por factores confusores).</p><p class="elsevierStylePara">La precisión predictiva y la calibración del modelo se establecieron con el test de la bondad de ajuste según Hosmer-Lemeshow y el área bajo la curva operacional del receptor (ROC). Se consideró el IC95% y el valor p (estadísticamente significativo si p<0,05). Se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0 (Chicago, Illinois).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">De los 274 pacientes VIH positivos que recibieron la vacuna antigripal, 105 cumplieron los criterios de inclusión (<a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>). El 18,1% (19/105) de los pacientes aportó más de un caso, pero se analizaron los 105 casos sin distinciones.</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="138v23n04-13139925fig1.jpg" alt="Diagrama de elección de la muestra del estudio."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Diagrama de elección de la muestra del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Las características basales de la población estudiada se muestran en la <a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>, donde puede verse que la mediana de edad fue de 40 años, predominaban los hombres (77%), el estado de inmunodepresión leve a moderada (96,1%), sin vacunación concomitante (68,6%), y el tratamiento antirretroviral (80%) con 245 días de mediana (RIC: 205–280). El 96,2% estaban clínicamente estables y asintomáticos respecto al VIH durante todo el seguimiento posvacunal.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Características basales de los pacientes VIH positivos</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="3">Cambio relevante del porcentaje de linfocitos T CD4+ en el primer trimestre posvacunación</td></tr><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0">Variable</td><td rowspan="0" colspan="0">Total sujetos (n=105)</td><td rowspan="0" colspan="0">No (n=70)</td><td rowspan="0" colspan="0">Sí (n=35)</td><td rowspan="0" colspan="0">p <span class="elsevierStyleSup">a</span></td></tr><tr align="left"><td>Edad, mediana (RIC <span class="elsevierStyleSup">b</span> ), años</td><td>40 (35–45)</td><td>40 (35–44)</td><td>41 (34–48)</td><td>0,678</td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td>Sexo, n (%)</td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Mujer</td><td>24 (22,9)</td><td>15 (21,4)</td><td>9 (25,7)</td><td>0,622</td></tr><tr align="left"><td>Hombre</td><td>81 (77,1)</td><td>55 (78,6)</td><td>26 (74,3)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Estado inmunitario basal, n (%)</td></tr><tr align="left"><td><200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></td><td>4 (3,8)</td><td>3 (4,3)</td><td>1 (2,9)</td><td>0,803</td></tr><tr align="left"><td>200–499 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></td><td>60 (57,1)</td><td>40 (57,1)</td><td>20 (57,1)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>≥500 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></td><td>41 (39,0)</td><td>27 (38,6)</td><td>14 (40,0)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Vacunación concomitante <span class="elsevierStyleSup">c</span> , n (%)</td></tr><tr align="left"><td> No</td><td>72 (68,6)</td><td>49 (70,0)</td><td>23 (65,7)</td><td>0,656</td></tr><tr align="left"><td> Sí</td><td>33 (31,4)</td><td>21 (30,0)</td><td>12 (34,3)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Terapia antirretroviral prevacunal, n (%)</td></tr><tr align="left"><td> No</td><td>17 (16,2)</td><td>12 (17,1)</td><td>5 (14,3)</td><td>0,684</td></tr><tr align="left"><td> Sí</td><td>84 (80,0)</td><td>55 (78,6)</td><td>29 (82,9)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td> Información pérdida</td><td>4 (3,8)</td><td>3 (4,3)</td><td>1 (2,9)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Estabilidad clínica, n (%)</td></tr><tr align="left"><td> No</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0 (0,0)</td><td>0,712</td></tr><tr align="left"><td> Sí</td><td>101 (96,2)</td><td>67 (95,7)</td><td>34 (97,1)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td> Información pérdida</td><td>4 (3,8)</td><td>3 (4,3)</td><td>1 (2,9)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td>Carga viral, mediana (RIC), copias/ml</td><td>80 (80–80)</td><td>80 (80–80)</td><td>80 (80–146)</td><td>0,804</td></tr><tr align="left"><td>Recuento CD4, mediana (RIC), células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></td><td>437 (336–592)</td><td>420 (313–570)</td><td>445 (345–601)</td><td>0,559</td></tr><tr align="left"><td>Porcentaje T CD4, media (DE <span class="elsevierStyleSup">d</span> )</td><td>23,70 (8,65)</td><td>23,46 (8,94)</td><td>24,20 (8,13)</td><td>0,680</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">a Contraste de hipótesis entre «cambio sí/no», p>0,05 indica diferencia estadísticamente no significativa.<br></br>b Rango intercuartílico, indica el percentil 25 al 75.<br></br>c Vacunación paralela contra el tétanos, el neumococo, la hepatitis A o la hepatitis B.<br></br>d Desviación estándar.<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">P-CIR</span><p class="elsevierStylePara">Entre los dos grupos que constituyen el P-CIR (sí/no cambio) no hubo diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) con respecto a las características basales (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>) de sexo, edad, estado inmunitario, tratamiento antirretroviral, vacunación concomitante, estabilidad clínica, recuento y porcentaje de linfocitos T CD4, y viremia prevacunal.</p><p class="elsevierStylePara">También se categorizó la variable «recuento de CD4 prevacunal» en dos grupos: <350 (sí cambio 9/34) y ≥350 (sí cambio 26/71), teniendo en cuenta que es el punto de corte para proponer el inicio del tratamiento antirretroviral a los pacientes VIH asintomáticos<a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>; no se encontraron diferencias significativas entre ellos (p=0,30).</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) con las variables estudiadas posvacunación (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>): tratamiento antirretroviral, estabilidad clínica, cuantificación de linfocitos T CD4 y viremia.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Variables en el primer trimestre posvacunación</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="3">Cambio relevante del porcentaje de linfocitos T CD4+ en el primer trimestre posvacunación</td></tr><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0">Variable</td><td rowspan="0" colspan="0">Total sujetos (n=105)</td><td rowspan="0" colspan="0">No (n=70)</td><td rowspan="0" colspan="0">Sí (n=35)</td><td rowspan="0" colspan="0">p <span class="elsevierStyleSup">a</span></td></tr><tr align="left"><td>Carga viral, mediana (RIC <span class="elsevierStyleSup">b</span> ), copias/ml</td><td>80 (80–80)</td><td>80 (80–80)</td><td>80 (80–370)</td><td>0,668</td></tr><tr align="left"><td>Cuantificación CD4, mediana (RIC), células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></td><td>437 (348–610)</td><td>474 (360–634)</td><td>391 (313–529)</td><td>0,075</td></tr><tr align="left"><td>Porcentaje T CD4, media (DE <span class="elsevierStyleSup">c</span> )</td><td>24,21 (9,19)</td><td>25,91 (9,31)</td><td>20,80 (8,02)</td><td>0,007</td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Terapia antirretroviral, n (%)</td></tr><tr align="left"><td>No</td><td>13 (12,4)</td><td>8 (11,4)</td><td>5 (14,3)</td><td>0,807</td></tr><tr align="left"><td>Grupo 1 (IP+INTI) <span class="elsevierStyleSup">d</span></td><td>19 (18,1)</td><td>14 (20,0)</td><td>5 (14,3)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Grupo 2 (IP+INTI+INNTI) <span class="elsevierStyleSup">e</span></td><td>6 (5,7)</td><td>5 (7,1)</td><td>1 (2,9)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Grupo 3 (INTI) <span class="elsevierStyleSup">f</span></td><td>15 (14,3)</td><td>10 (14,3)</td><td>5 (14,3)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Grupo 4 (INTI+INNTI) <span class="elsevierStyleSup">g</span></td><td>44 (41,9)</td><td>28 (40,0)</td><td>16 (45,7)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Información perdida</td><td>8 (7,6)</td><td>5 (7,1)</td><td>3 (8,6)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Terapia antirretroviral, n (%)</td></tr><tr align="left"><td>Sí <span class="elsevierStyleSup">h</span></td><td>84 (80,0)</td><td>57 (81,4)</td><td>27 (77,1)</td><td>0,753</td></tr><tr align="left"><td>No</td><td>13 (12,4)</td><td>8 (11,4)</td><td>5 (14,3)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Información perdida</td><td>8 (7,6)</td><td>5 (7,1)</td><td>3 (8,6)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Cambio de manejo terapéutico, n (%)</td></tr><tr align="left"><td>No</td><td>62 (59,0)</td><td>41 (58,6)</td><td>21 (60,0)</td><td>0,813</td></tr><tr align="left"><td>Sí</td><td>38 (36,2)</td><td>26 (37,1)</td><td>12 (34,3)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Información pérdida <span class="elsevierStyleSup">i</span></td><td>5 (4,8)</td><td>3 (4,3)</td><td>2 (5,8)</td><td> </td></tr></table><p class="elsevierStylePara">a Contraste de hipótesis entre «cambio sí/no», p>0,05 indica diferencia estadísticamente no significativa.<br></br>b Rango intercuartílico indica el percentil 25 al 75.<br></br>c Desviación estándar.<br></br>d Grupo 1: combinación de inhibidores de la proteasa e inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa.<br></br>e Grupo 2: combinación de inhibidores de la proteasa, inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa.<br></br>f Grupo 3: inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa.<br></br>g Grupo 4: combinación de inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa.<br></br>h Agrupado: grupos del 1 al 4.<br></br>i Se incluyen tres pacientes que abandonaron el tratamiento antirretroviral en el período posvacunal.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">La hipótesis inicial del modelo consideraba como predictor principal el recuento de CD4 total prevacunal, y como covariables la viremia, el tratamiento antirretroviral, el sexo y la edad (<a href="#tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a>). La estabilidad clínica no se incluyó porque todos los pacientes se mantuvieron asintomáticos con respecto al VIH durante el período de estudio. Las variables sexo y edad no se halló que fueran estadísticamente variables confusoras ni interactoras dentro del modelo, pero se introdujeron por su valor clínico. La OR cruda del P-CIR fue 0,90 (0,17–4,8) al incrementar en una unidad el CD4 total prevacunal, y la OR ajustada fue 1,12 (0,18–6,9), ambas estadísticamente no significativas. Se realizó la prueba de bondad de ajuste (p=0,277) y el área bajo la curva ROC, y se obtuvo un 55,8% con un IC95% de 43,6 a 68,1%.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Asociación entre cambio inmunitario relevante del porcentaje de CD4 en el primer trimestre posvacunación y las variables independientes. Regresión logística univariado</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="2">Cambio relevante del porcentaje de linfocitos T CD4+ en el primer trimestre posvacunación (sí/no)</td></tr><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="2">Univariado</td></tr><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0">Variables</td><td rowspan="0" colspan="0">OR cruda (IC95%)</td><td rowspan="0" colspan="0">p</td></tr><tr align="left"><td>CD4 total prevacunal</td><td>0,90 (0,17–4,8)</td><td>0,9</td></tr><tr align="left"><td>Edad</td><td>1,01 (0,97–1,05)</td><td>0,83</td></tr><tr align="left"><td colspan="3"> </td></tr><tr align="left"><td>Sexo</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Mujer (referencia)</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Hombre</td><td>0,79 (0,31–2,04)</td><td>0,62</td></tr><tr align="left"><td colspan="3"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="3">Tratamiento antirretroviral prevacunal</td></tr><tr align="left"><td>No (referencia)</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Sí</td><td>1,27 (0,41–3,94)</td><td>0,69</td></tr><tr align="left"><td colspan="3"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="3">Tratamiento antirretroviral posvacunal</td></tr><tr align="left"><td>No tratamiento antirretroviral (referencia)</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Grupo 1 <span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>0,57 (0,13–2,60)</td><td>0,47</td></tr><tr align="left"><td>Grupo 2 <span class="elsevierStyleSup">b</span></td><td>0,32 (0,03–3,60)</td><td>0,36</td></tr><tr align="left"><td>Grupo 3 <span class="elsevierStyleSup">c</span></td><td>0,80 (0,17–3,77)</td><td>0,78</td></tr><tr align="left"><td>Grupo 4 <span class="elsevierStyleSup">d</span></td><td>0,91 (0,26–3,27)</td><td>0,89</td></tr><tr align="left"><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td colspan="3">Tratamiento antirretroviral posvacunal</td></tr><tr align="left"><td>No (referencia)</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Sí <span class="elsevierStyleSup">e</span></td><td>0,76 (0,23–2,54)</td><td>0,65</td></tr><tr align="left"><td>Carga viral prevacunal</td><td>1,00 (1,00–1,00)</td><td>0,32</td></tr><tr align="left"><td colspan="3"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="3">Cambio de manejo terapéutico</td></tr><tr align="left"><td>No (referencia)</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Sí</td><td>0,90 (0,38–2,14)</td><td>0,81</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">IC: intervalo de confianza; OR: <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">a Combinación de tratamiento antirretroviral: inhibidores de la proteasa, inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa.<br></br>b Combinación: inhibidores de la proteasa, inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa.<br></br>c Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa.<br></br>d Combinación de inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa.<br></br>e Agrupado: grupos del 1 al 4.<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Transitoriedad del P-CIR</span><p class="elsevierStylePara">Se encontró P-CIR en un 33,3% (35/105) de los pacientes. De ellos, fue transitorio en el 60,0% (21/35), persistente en el 31,4% (11/35), y no hubo información del 8,6% (3/35).</p><p class="elsevierStylePara">De los 35 casos con P-CIR, en el 7,2% coincidió con un cambio en los CD4 totales o en la viremia.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antirretroviral</span><p class="elsevierStylePara">Dos pacientes (2/84) que antes de recibir la vacuna estaban en tratamiento antirretroviral cambiaron de familia antirretroviral en el primer trimestre posvacunación. También hubo un 41,7% (35/84) de cambios en fármacos antirretrovirales, de los cuales un 40,0% (14/35) fue por el inicio de un ensayo clínico, un 25,7% (9/35) por efectos adversos, un 20,0% (7/35) por simplificación del tratamiento, un 8,6% (3/35) tras una prueba de resistencia, y un 5,7% (2/35) por terapia conjunta contra el virus de la hepatitis B.</p><p class="elsevierStylePara">De los 17 pacientes que antes de la vacunación antigripal no estaban en tratamiento antirretroviral (considerando también los que lo suspendieron, el tiempo mínimo de suspensión encontrado fue de 115 días antes de la vacunación), un 35,3% (6/17) iniciaron el tratamiento antirretroviral en el primer trimestre posvacunación. Se observó un 29,4% (5/17) con P-CIR, en el 40% de los casos transitorio. Un paciente presentó un cambio relevante de CD4 total transitorio y no hubo cambio relevante de la viremia.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios asocian la combinación de tenofovir y didanosina con una disminución paradójica de linfocitos CD4. En este estudio, antes de recibir la vacuna hubo ocho pacientes y en el período posvacunal fueron cinco. No hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto a la presencia de P-CIR (prevacunal p=0,82; posvacunal p=0,69).</p><p class="elsevierStylePara">Al evaluar el P-CIR y el «cambio de manejo terapéutico» (aquellos que antes de la vacunación no recibían tratamiento antirretroviral y luego lo iniciaron, o aquellos que en el período posvacunal cambiaron de esquema de tratamiento antirretroviral o lo suspendieron) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (prueba de ji-cuadrado, p=0,813).</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó nuevamente el análisis multivariado (<a href="#tbl4" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 4</a>) incluyendo la variable «cambio de manejo terapéutico» a la hipótesis original (dada su posible relevancia clínica), y se halló una OR ajustada del P-CIR de 1,09 (0,17–6,78) al incrementar en una unidad el CD4 total prevacunal, resultando estadísticamente no significativo. Se realizaron la prueba de bondad de ajuste (p=0,741) y el área bajo la curva ROC, y se obtuvo un 58,1% y un IC95% de 46,1 a 70,1%. Es decir, las variables seleccionadas no predecían adecuadamente la presencia o no de P-CIR.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4. Asociación entre recuento de linfocitos T CD4+ prevacunal y cambio inmunitario relevante del porcentaje de CD4+ en el primer trimestre posvacunación</p><a name="tbl4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="8">Cambio relevante del porcentaje de linfocitos T CD4+ en el primer trimestre posvacunación (sí/no)</td></tr><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="2">Univariado <span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td rowspan="0" colspan="2">Ajustado <span class="elsevierStyleSup">b</span> por sexo y edad</td><td rowspan="0" colspan="2">Ajustado <span class="elsevierStyleSup">c</span> además por</td><td rowspan="0" colspan="2">Multivariado ajustado <span class="elsevierStyleSup">d</span></td></tr><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="0"> </td><td rowspan="0" colspan="0">OR (IC95%)</td><td rowspan="0" colspan="0">p</td><td rowspan="0" colspan="0">OR (IC 95%)</td><td rowspan="0" colspan="0">p</td><td rowspan="0" colspan="0">OR (IC95%)</td><td rowspan="0" colspan="0">p</td><td rowspan="0" colspan="0">OR (IC95%)</td><td rowspan="0" colspan="0">p</td></tr><tr align="left"><td>CD4 total prevacunal</td><td>0,90 (0,17–4,8)</td><td>0,90</td><td>1,0 (0,18–5,70)</td><td>0,99</td><td>Tratamiento antirretroviral prevacunal: 0,90 (0,16–5,2)</td><td>0,91</td><td>1,09 (0,17–6,8)</td><td>0,93</td></tr><tr align="left"><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td>Tratamiento antirretroviral posvacunal: 1,16 (0,19–7,07)</td><td>0,88</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td>Carga viral prevacunal: 1,09 (0,19–6,20)</td><td>0,92</td><td> </td><td> </td></tr><tr align="left"><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td>Cambio de manejo terapéutico: 0,93 (0,16–5,44)</td><td>0,94</td><td> </td><td> </td></tr></table><p class="elsevierStylePara">IC: intervalo de confianza; OR: <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">a CD4 total prevacunal: OR cruda (con IC95%) y valor p.<br></br>b CD4 total prevacunal ajustado por edad y sexo: OR ajustada (con IC95%) y valor p.<br></br>c CD4 total prevacunal ajustado por edad, sexo y además por alguno de los siguientes: tratamiento antirretroviral prevacunal o posvacunal o carga viral prevacunal o cambio de manejo terapéutico.<br></br>d CD4 total prevacunal ajustado por todas las variables independientes: sexo, edad, carga viral prevacunal, tratamiento antirretroviral prevacunal, tratamiento antirretroviral posvacunal y cambio de manejo terapéutico.<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">En este estudio, la incidencia del cambio inmunitario relevante<a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> en el porcentaje de CD4 fue del 33,3% (persistente en el 31,4%), sin asociarse con viremia alta prevacunal. Asimismo, las variables demográficas y clínicas estudiadas no se relacionaron con la aparición de P-CIR.</p><p class="elsevierStylePara">En contraste, la probabilidad de observar cambios relevantes<a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> parece variar según el parámetro que se analice, cuantificación de CD4 y viremia, en un 4,8%.</p><p class="elsevierStylePara">Se optó por el porcentaje de CD4 porque es más estable, con una mayor fidelidad y correlación clínica que la cuantificación de CD4<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y por ello se utilizó como marcador de la depleción inmunitaria posvacunación. Además, según la literatura revisada, los pacientes en tratamiento antirretroviral presentan una viremia que disminuye significativamente, hasta hacerse indetectable clínicamente, aunque los linfocitos T CD4+ infectados pueden permanecer como reservorio estable intrínseco latente de viremia, imposibilitando la erradicación del virus<a href="#bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios previos<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con seguimientos a corto plazo no han encontrado evidencias de deterioro clínico debido a cambios en el recuento de CD4 o en la viremia inducidos por la inmunización antigripal. En estos estudios, el tamaño de la muestra era pequeño (n<50), el número de pacientes con inmunodepresión grave (n<10) bastante escaso (incluyendo el presente estudio) y el tiempo de seguimiento corto (< 20 semanas).</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio focalizó sus esfuerzos al considerar un cambio inmunitario relevante, con un seguimiento más largo (siete meses) y un mayor tamaño muestral (n=105), lo cual dificulta su comparación con estudios precedentes.</p><p class="elsevierStylePara">En estudios previos,<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> el cambio en el RNA viral iba del 18,8%<a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> al 83,0%,<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y en la cuantificación de CD4 del 45%<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> al 60%,<a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en contraste con la incidencia de cambio relevante (CD4, RNA) encontrada en nuestro estudio, que fue notablemente inferior (4,8%), probablemente porque hablamos de cambios relevantes en vez de sólo cambios cuantitativos. Por otro lado, se desconoce si el cambio percibido fue debido a la vacunación o a una progresión de la enfermedad, ya que no hubo posibilidad de comparación con una cohorte de pacientes VIH positivos no inmunizada, aunque en este estudio el 96,2% de los pacientes se mantuvieron asintomáticos respecto al VIH durante todo el período de seguimiento. El porcentaje no despreciable de pacientes que cambiaron su esquema de tratamiento antirretroviral después de la vacunación (41,7%) también podría enmascarar los posibles efectos de la vacunación o de la enfermedad en cuanto a la replicación viral, aunque sólo dos de 84 pacientes cambiaron de familia antirretroviral y en general hay una importante y durable supresión de la viremia, con restauración o preservación de la función inmunitaria.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados han podido verse afectados por un sesgo de selección, pues los participantes son de base hospitalaria, dado que acudían al Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario de Bellvitge para ser vacunados. Debido a la naturaleza del diseño retrospectivo se estudió el 40% de los pacientes potencialmente elegibles por disponer de datos de laboratorio antes y después de la vacunación, lo cual podría suponer una mayor representación de casos más complejos, con mayor gravedad de la infección o más adherencia al tratamiento antirretroviral.</p><p class="elsevierStylePara">Otra posible limitación ha sido tener un tamaño insuficiente de muestra en la categoría de inmunodepresión grave (aunque éste no era nuestro objetivo principal), ya que con el tratamiento antirretroviral actual es inusual tener pacientes en estas condiciones de inmunodepresión grave. Precisamente, la causa principal de la inmunodepresión grave es el fallo terapéutico. Existe controversia y necesidad de mayor investigación (debido también a la baja efectividad de la vacuna antigripal) tanto para los inmunodeprimidos graves (CD4<200) como para los adultos de edad avanzada<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario añadir que el protocolo de actuación entre el Servicio de Medicina Preventiva y la Unidad de VIH-sida tiene como objeto promover las vacunaciones recomendadas en este grupo de riesgo aprovechando la estrecha colaboración y la gran accesibilidad entre ellos. El tener pocos pacientes VIH positivos con menos de 200 CD4 podría obedecer a la valoración del riesgo-beneficio (a priori) que realizan los médicos tratantes, por lo cual la muestra podría reflejar lo que sucede en la práctica clínica cotidiana.</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la política sanitaria de implementación de la vacuna antigripal nos fue imposible tener un grupo control (sin ningún antecedente de vacunación antigripal), pues no podría asegurarse la no vacunación en otros centros. El diseño del estudio (observacional) no interactuó éticamente con la indicación de la vacuna en este grupo de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">Otras limitaciones del estudio fueron que no se pudo recopilar sistemáticamente los datos sobre los antecedentes patológicos, ni sobre la adherencia al tratamiento antirretroviral como determinante clave en el grado y la duración de la supresión virológica, por no estar recogidos de manera sistemática en la historia clínica. Existen importantes dificultades para definir la adherencia<a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, por la discrepancia entre médico y paciente y por su baja sensibilidad. Una aproximación, actualmente discutida, es una combinación de fuentes: autorreporte de dosis recientes (≤3 días) y registrada desde la última visita. Esto podría considerarse en estudios futuros.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, los datos encontrados en el estudio reflejan que el cambio relevante del estado inmunitario no fue despreciable después del primer trimestre posvacunación, aunque mayoritariamente resultó transitorio. Este grupo de pacientes es considerado de riesgo y en ellos recomendamos la vacunación antigripal, aunque creemos que son necesarios más estudios para la categoría de inmunodepresión grave, que valoren su bioseguridad y efectividad.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">A las enfermeras del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario de Bellvitge por mantener el registro actualizado de vacunados del servicio. A la Unidad de VIH-sida del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Bellvitge.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiación</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo no fue financiado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores no tienen relación comercial ni de otro tipo que pudiera suponer algún conflicto de intereses.</p><p class="elsevierStylePara">Recibido 7 Mayo 2008 <br></br>Aceptado 3 Noviembre 2008 </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia. cmasuet@csub.scs.es</p>" "pdfFichero" => "138v23n04a13139925pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec211837" "palabras" => array:6 [ 0 => "Vacunas contra la gripe" 1 => "Seropositividad para el VIH" 2 => "Síndrome de inmunodeficiencia adquirida" 3 => "Sida" 4 => "Linfocitos TCD4+" 5 => "Carga viral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec211838" "palabras" => array:6 [ 0 => "Influenza vaccines" 1 => "HIV seropositivity" 2 => "Acquired immunodeficiency syndrome" 3 => "AIDS" 4 => "CD4+ T lymphocytes" 5 => "Viral load" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Determinar la incidencia del cambio inmunitario del porcentaje de linfocitos T CD4+ en pacientes VIH 1/2 positivos en el primer trimestre posvacunación antigripal (P-CIR) y secundariamente comparar las características demográficas y clínicas relacionadas con dicho cambio.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 105 pacientes con VIH-sida de una cohorte retrospectiva hospitalaria entre 2001 y 2006. Se consideró P-CIR una disminución >3% del porcentaje de CD4+ prevacunal, y su asociación cruda y ajustada (sexo, edad, terapia antirretroviral, estabilidad clínica, carga viral prevacunal, CD4 total prevacunal) fue evaluada por regresión logística (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] con intervalo de confianza del 95% [IC95%]).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">La incidencia del P-CIR fue del 33,3%, y fue persistente en un 31,4% durante los siete meses posvacunación independientemente de una viremia alta prevacunal. Asimismo, las variables demográficas y clínicas estudiadas no se relacionaron con la presencia de P-CIR, con una OR cruda de 0,90 (0,17–4,8) y una OR ajustada de 1,09 (0,17–6,8).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><br/><p class="elsevierStylePara">Los datos encontrados reflejan que el cambio relevante del estado inmunitario no fue despreciable en la posvacunación, aunque mayoritariamente resultó transitorio.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><br/><p class="elsevierStylePara">To determine the incidence of immunologic change in the percentage of CD4+ T lymphocytes in HIV 1/2 positive patients in the first quarter after influenza vaccination (P-CIR) and to compare the demographic and clinical characteristics associated with this change.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><br/><p class="elsevierStylePara">We studied 105 patients with HIV/AIDS in a retrospective hospital cohort between 2001–2006. P-CIR was considered as a decrease of >3% in the prevaccination CD4+ percentage. Crude and adjusted OR (sex, age, antiretroviral therapy, clinical stability, prevaccination viremia and prevaccination total CD4) were evaluated by logistic regression (95%CI).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><br/><p class="elsevierStylePara">The incidence of P-CIR was 33.3%. P-CIR was persistent in 31.4% for 7 months after vaccination regardless of high prevaccination viremia. No association was found between demographic and clinical variables and P-CIR [crude OR: 0.90 (0.17–4.8); adjusted OR: 1.09 (0.17–6.8)].</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><br/><p class="elsevierStylePara">The results showed that the immunological change after vaccination was not inconsiderable. However, this change was mainly transient.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "138v23n04-13139925fig1.jpg" "Alto" => 1549 "Ancho" => 1370 "Tamanyo" => 328068 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de elección de la muestra del estudio." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Vigilancia epidemiológica del sida en España, registro nacional de casos de sida [actualizado 30 junio 2007; citado 10 marzo 2008]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/pdf/SPNS_Informe_junio_2007.pdf." "idioma" => "es" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "WWW" => array:1 [ "link" => "Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Vigilancia epidemiológica del sida en España, registro nacional de casos de sida [actualizado 30 junio 2007; citado 10 marzo 2008]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/pdf/SPNS_Informe_junio_2007.pdf." ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Vigilancia epidemiológica del VIH en España, valoración de los nuevos diagnósticos de VIH en España a partir de los sistemas de notificación de casos de las CCAA, período 2003-2006 [actualizado 30 junio 2007; citado 10 marzo 2008]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/pdf/nuevos_diagnosticos_ccaa.pdf." "idioma" => "es" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "WWW" => array:1 [ "link" => "Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Vigilancia epidemiológica del VIH en España, valoración de los nuevos diagnósticos de VIH en España a partir de los sistemas de notificación de casos de las CCAA, período 2003-2006 [actualizado 30 junio 2007; citado 10 marzo 2008]. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/pdf/nuevos_diagnosticos_ccaa.pdf." ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Influenza-associated morbidity and mortality in young and middle-aged women." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Neuzil KM" 1 => "Reed GW" 2 => "Mitchel EF" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1999" "volumen" => "281" "paginaInicial" => "901" "paginaFinal" => "907" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10078486" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1935861X09000333" "estado" => "S300" "issn" => "1935861X" ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Excess mortality due to pneumonia or influenza during influenza seasons among persons with acquired immunodeficiency syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Lin JC" 1 => "Nichol K.L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "161" "paginaInicial" => "441" "paginaFinal" => "446" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11176770" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cardiopulmonary hospitalizations during influenza season in adults and adolescents with advanced HIV infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Neuzil KM" 1 => "Coffey CS" 2 => "Mitchel EF" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Acquir Immune Defic Syndr" "fecha" => "2003" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "304" "paginaFinal" => "307" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14600576" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Grupo de trabajo de vacunación de adultos de la ponencia de programas y registro de vacunaciones. 2004; actualizado 29-09-2004. Vacunaciones en adultos: recomendaciones 2004. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/recoVacunasAdultos.pdf." "idioma" => "es" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "WWW" => array:1 [ "link" => "Grupo de trabajo de vacunación de adultos de la ponencia de programas y registro de vacunaciones. 2004; actualizado 29-09-2004. Vacunaciones en adultos: recomendaciones 2004. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/recoVacunasAdultos.pdf." ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevention control of influenza: recomendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Centers for Disease Control and Prevention." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "MMWR" "fecha" => "2007" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "54" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18075488" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The influence of HIV infection on antibody responses to a two dose regimen of influenza vaccine." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Miotti PG" 1 => "Nelson KE" 2 => "Dallabetta GA" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1989" "volumen" => "262" "paginaInicial" => "779" "paginaFinal" => "783" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2787416" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Efficacy and clinical effectiveness of influenza vaccines in HIV-infected individuals: a meta-analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Atashili J" 1 => "Kalilani L" 2 => "Adimora A.A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1471-2334-6-138" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Infect Dis" "fecha" => "2006" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "138" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16965629" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dynamics of HIV-1 replication following influenza vaccination of HIV individuals." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Rosok B" 1 => "Volstersvik P" 2 => "Bjerknes R" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Immunol" "fecha" => "1996" "volumen" => "104" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "207" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8625509" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Genotypic analysis of plasma HIV-1 RNA after influenza vaccination of patients with previously undetectable viral loads." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kolber MA" 1 => "Gabr AH" 2 => "De La Rosa A" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AIDS" "fecha" => "2002" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "537" "paginaFinal" => "542" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11872996" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Vacuna antigripal en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con inmunodepresión grave. Efecto sobre los linfocitos CD4 y sobre la carga viral plasmática." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Gutiérrez F" 1 => "Maestre A" 2 => "Ramos JM" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2001" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "410" "paginaFinal" => "412" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of the effects of acute influenza infection and influenza vaccination on HIV viral load and CD4 cell counts." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Skiest DJ" 1 => "Machala T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Virol" "fecha" => "2003" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "307" "paginaFinal" => "315" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637080" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Activation of virus replication after vaccination of HIV-1-infected individuals." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Staprans SI" 1 => "Hamilton BL" 2 => "Follansbee SE" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Exp Med" "fecha" => "1995" "volumen" => "182" "paginaInicial" => "1727" "paginaFinal" => "1737" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7500017" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Human immunodeficiency virus-type 1 replication can be increased in peripheral blood of seropositive patients after influenza vaccination." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "O’Brien WA" 1 => "Grovit-Ferbas K" 2 => "Namazi A" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Blood" "fecha" => "1995" "volumen" => "86" "paginaInicial" => "1082" "paginaFinal" => "1089" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7620162" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of influenza vaccination on human immunodeficiency virus type 1 load: a randomized, double-blind, placebo-controlled study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Glesby MJ" 1 => "Hoover DR" 2 => "Farzadegan H" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Infect Dis" "fecha" => "1996" "volumen" => "174" "paginaInicial" => "1332" "paginaFinal" => "1336" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8940228" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effects of influenza vaccination in HIV-infected adults: a double-blind, placebo-controlled trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Tasker SA" 1 => "O’Brien WA" 2 => "Treanor JJ" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Vaccine" "fecha" => "1998" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "1039" "paginaFinal" => "1042" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9682356" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Influenza vaccination of human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults: impact on plasma levels of HIV type 1 RNA and determinants of antibody response." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fuller JD" 1 => "Craven DE" 2 => "Steger KA" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/515170" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "1999" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "541" "paginaFinal" => "547" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10194075" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of influenza vaccination on viral replication and immune response in persons infected with human immunodeficiency virus receiving potent antirretroviral therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Gunthard HF" 1 => "Wong JK" 2 => "Spina CA" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/315260" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Infect Dis" "fecha" => "2000" "volumen" => "181" "paginaInicial" => "522" "paginaFinal" => "531" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10669335" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Safety and immunogenicity of influenza vaccination in individuals infected with HIV." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Zanetti AR" 1 => "Amendola A" 2 => "Besana S" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Vaccine" "fecha" => "2002" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "B29" "paginaFinal" => "B32" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12477415" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Antibody responses and HIV-1 viral load in HIV-1 seropositive subjects immunised with either the MF59-adjuvated subunit vaccine during highly active antiretroviral therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Iorio AM" 1 => "Francisci D" 2 => "Camilloni B" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Vaccine" "fecha" => "2003" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "3629" "paginaFinal" => "3637" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12922092" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Immunologic and virologic evaluation after influenza vaccination of HIV-1-infected patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fowke KR" 1 => "D’Amico R" 2 => "Chernoff DN" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AIDS" "fecha" => "1997" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "1013" "paginaFinal" => "1021" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9223736" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Immunogenicity and safety of a virosomal influenza vaccine in HIV-infected children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Zuccotti GV" 1 => "Sala D" 2 => "Cucchi C" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Paediatr" "fecha" => "2002" "volumen" => "91" "paginaInicial" => "486" "paginaFinal" => "487" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12061369" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "HIV-1 plasma viremia not increased in patients receiving highly active antiretroviral therapy alter influenza vaccination." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Macías J" 1 => "Pineda JA" 2 => "Leal M" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis" "fecha" => "2001" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "46" "paginaFinal" => "48" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11245323" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of influenza vaccination on disease progression among HIV-infected persons." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Sullivan PS" 1 => "Hanson DL" 2 => "Dworkin MS" 3 => "et-a.l" 4 => "the Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Investigators." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AIDS" "fecha" => "2000" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "2781" "paginaFinal" => "2785" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11125897" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Recommendations of the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV: guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dybul M" 1 => "Fauci A" 2 => "Bartlett J" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "MMWR" "fecha" => "2002" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "55" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15580804" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "CD4 percentage, CD4 number and CD4:CD8 ratio in HIV infection: which to choose and how to use." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Taylor J.M.G" 1 => "Fathey JL" 2 => "Detels R" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Acquir Immune Defic Syndr" "fecha" => "1989" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "114" "paginaFinal" => "124" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2495346" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Within-subject variation in CD4 lymphocyte count in asymptomatic human immunodeficiency virus infection: implications for patient monitoring." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Hughes MD" 1 => "Stein DS" 2 => "Gundacker HM" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Infect Dis" "fecha" => "1994" "volumen" => "169" "paginaInicial" => "28" "paginaFinal" => "36" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7903975" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Recommendations and reports: 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Castro K" 1 => "Ward J" 2 => "Slutsker L" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "MMWR" "fecha" => "1992" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "19" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1480128" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "CD4+ cell count 6 years after commencement of highly active antiretroviral therapy in persons with sustained virologic suppression." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Moore RD" 1 => "Keruly J.C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/510746" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "441" "paginaFinal" => "446" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17205456" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Low-level HIV-1 replication and the dynamics of the resting CD4+ T cell reservoir for HIV-1 in the setting of TAR." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Sedaghat AR" 1 => "Siliciano RF" 2 => "Wilke C.O." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1471-2334-8-2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Infect Dis" "fecha" => "2008" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "2" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18171475" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Negative influence of age on CD4+ cell recovery after highly active antiretroviral therapy in naive HIV-1-infected patients with severe immunodeficiency." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Micheloud D" 1 => "Berenguer J" 2 => "Bellón JM" 3 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jinf.2007.12.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Infect" "fecha" => "2008" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "130" "paginaFinal" => "136" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18192020" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02139111/0000002300000004/v0_201307171006/S0213911109000934/v0_201307171007/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "764" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02139111/0000002300000004/v0_201307171006/S0213911109000934/v0_201307171007/es/138v23n04a13139925pdf001.pdf?idApp=WGSE&text.app=https://gacetasanitaria.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213911109000934?idApp=WGSE" ]
Year/Month | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 November | 14 | 8 | 22 |
2024 October | 106 | 39 | 145 |
2024 September | 109 | 34 | 143 |
2024 August | 115 | 47 | 162 |
2024 July | 87 | 38 | 125 |
2024 June | 77 | 20 | 97 |
2024 May | 89 | 28 | 117 |
2024 April | 93 | 20 | 113 |
2024 March | 60 | 20 | 80 |
2024 February | 165 | 44 | 209 |
2024 January | 73 | 22 | 95 |
2023 December | 49 | 16 | 65 |
2023 November | 63 | 25 | 88 |
2023 October | 70 | 19 | 89 |
2023 September | 72 | 28 | 100 |
2023 August | 54 | 15 | 69 |
2023 July | 62 | 22 | 84 |
2023 June | 74 | 13 | 87 |
2023 May | 87 | 20 | 107 |
2023 April | 65 | 20 | 85 |
2023 March | 82 | 35 | 117 |
2023 February | 51 | 17 | 68 |
2023 January | 40 | 35 | 75 |
2022 December | 72 | 43 | 115 |
2022 November | 122 | 48 | 170 |
2022 October | 88 | 52 | 140 |
2022 September | 61 | 51 | 112 |
2022 August | 101 | 70 | 171 |
2022 July | 72 | 50 | 122 |
2022 June | 53 | 32 | 85 |
2022 May | 83 | 56 | 139 |
2022 April | 65 | 53 | 118 |
2022 March | 71 | 48 | 119 |
2022 February | 58 | 47 | 105 |
2022 January | 78 | 58 | 136 |
2021 December | 74 | 58 | 132 |
2021 November | 100 | 61 | 161 |
2021 October | 73 | 48 | 121 |
2021 September | 42 | 42 | 84 |
2021 August | 32 | 34 | 66 |
2021 July | 30 | 33 | 63 |
2021 June | 38 | 31 | 69 |
2021 May | 50 | 36 | 86 |
2021 April | 94 | 43 | 137 |
2021 March | 53 | 37 | 90 |
2021 February | 36 | 21 | 57 |
2021 January | 40 | 22 | 62 |
2020 December | 42 | 16 | 58 |
2020 November | 39 | 16 | 55 |
2020 October | 29 | 18 | 47 |
2020 September | 29 | 13 | 42 |
2020 August | 34 | 20 | 54 |
2020 July | 43 | 10 | 53 |
2020 June | 60 | 21 | 81 |
2020 May | 41 | 6 | 47 |
2020 April | 75 | 16 | 91 |
2020 March | 58 | 11 | 69 |
2020 February | 70 | 18 | 88 |
2020 January | 34 | 13 | 47 |
2019 December | 40 | 23 | 63 |
2019 November | 28 | 9 | 37 |
2019 October | 31 | 6 | 37 |
2019 September | 14 | 7 | 21 |
2019 August | 29 | 14 | 43 |
2019 July | 19 | 4 | 23 |
2019 June | 22 | 15 | 37 |
2019 May | 31 | 14 | 45 |
2019 April | 29 | 12 | 41 |
2019 March | 18 | 8 | 26 |
2019 February | 17 | 8 | 25 |
2019 January | 12 | 12 | 24 |
2018 December | 16 | 12 | 28 |
2018 November | 29 | 12 | 41 |
2018 October | 54 | 17 | 71 |
2018 September | 123 | 22 | 145 |
2018 August | 141 | 13 | 154 |
2018 July | 23 | 12 | 35 |
2018 June | 39 | 9 | 48 |
2018 May | 33 | 13 | 46 |
2018 April | 20 | 13 | 33 |
2018 March | 24 | 6 | 30 |
2018 February | 23 | 12 | 35 |
2018 January | 30 | 7 | 37 |
2017 December | 34 | 9 | 43 |
2017 November | 23 | 7 | 30 |
2017 October | 28 | 10 | 38 |
2017 September | 27 | 13 | 40 |
2017 August | 15 | 4 | 19 |
2017 July | 25 | 11 | 36 |
2017 June | 36 | 9 | 45 |
2017 May | 16 | 5 | 21 |
2017 April | 25 | 19 | 44 |
2017 March | 17 | 12 | 29 |
2017 February | 11 | 5 | 16 |
2017 January | 13 | 5 | 18 |
2016 December | 27 | 3 | 30 |
2016 November | 36 | 16 | 52 |
2016 October | 31 | 11 | 42 |
2016 September | 38 | 5 | 43 |
2016 August | 39 | 6 | 45 |
2016 July | 24 | 3 | 27 |
2016 June | 2 | 0 | 2 |
2016 May | 1 | 0 | 1 |
2016 April | 1 | 0 | 1 |
2016 March | 1 | 0 | 1 |
2016 February | 1 | 0 | 1 |
2016 January | 2 | 0 | 2 |
2015 December | 3 | 0 | 3 |
2015 November | 2 | 0 | 2 |
2015 October | 2 | 0 | 2 |
2015 September | 4 | 0 | 4 |
2015 August | 4 | 17 | 21 |
2015 July | 2 | 0 | 2 |
2015 June | 1 | 0 | 1 |
2015 May | 3 | 4 | 7 |
2015 April | 2 | 4 | 6 |
2015 March | 0 | 3 | 3 |
2015 February | 3 | 2 | 5 |
2015 January | 5 | 1 | 6 |
2014 December | 7 | 2 | 9 |
2014 November | 6 | 1 | 7 |
2014 October | 7 | 0 | 7 |
2014 September | 4 | 3 | 7 |
2014 August | 10 | 2 | 12 |
2014 July | 17 | 0 | 17 |
2014 June | 4 | 1 | 5 |
2014 May | 6 | 1 | 7 |
2014 April | 7 | 1 | 8 |
2014 March | 24 | 2 | 26 |
2014 February | 19 | 2 | 21 |
2014 January | 26 | 1 | 27 |
2013 December | 22 | 2 | 24 |
2013 November | 37 | 1 | 38 |
2013 October | 51 | 3 | 54 |
2013 September | 33 | 13 | 46 |
2013 August | 47 | 7 | 54 |
2013 July | 58 | 0 | 58 |
2013 June | 8 | 0 | 8 |
2013 May | 20 | 0 | 20 |
2013 April | 8 | 0 | 8 |
2013 March | 9 | 0 | 9 |
2013 February | 1 | 0 | 1 |
2013 January | 3 | 0 | 3 |
2012 December | 3 | 0 | 3 |
2012 October | 3 | 0 | 3 |
2009 July | 1147 | 0 | 1147 |