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"textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las clases sociales y la pobreza son determinates sociales fundamentales que influyen en la aparición de muchas enfermedades y la presencia de desigualdades en salud. En el ámbito de la salud pública podemos establecer dos razones principales que justifican ese interés: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> su importancia ética y política, ya que reflejan un sustrato social que tiene una amplia repercusión en la vida comunitaria, familiar, laboral y cotidiana de la población, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> tal como reflejan numerosos estudios científicos, su gran influencia en la salud y la calidad de vida. Por ejemplo, los estudios sobre desigualdades sociales en salud han mostrado, en ambos sexos y para todas las edades, como las clases sociales más desfavorecidas y las personas o áreas geográficas más pobres tienen peores indicadores de salud que la población de las clases sociales más privilegiadas o las personas o zonas geográficas con mayor riqueza<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> El conocimiento de la evolución y el estado actual de esos determinantes sociales, así como sus bases teóricas y sus principales medidas, nos permite apreciar la enorme importancia que ambos determinantes tienen para la salud pública. Los objetivos de este artículo son: describir la situación actual y evolución en España de las clases sociales y la pobreza en las últimas décadas y valorar algunos de los indicadores más adecuados para su estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evolución y situación actual</span></p><p class="elsevierStylePara"> La estructura ocupacional y las clases sociales</p><p class="elsevierStylePara"> En las últimas décadas se ha producido una progresiva y profunda transformación en la composición del empleo y la estructura social de la sociedad española. Durante los años sesenta y la primera mitad de los setenta, un intenso desarrollo económico transformó la estructura social de España, que pasó de ser una sociedad fundamentalmente rural a convertirse en una sociedad urbanizada, con un decreciente número de trabajadores rurales asalariados y una amplia clase trabajadora industrial. Entre 1960 y 1970 se redujo el porcentaje de agricultores y ganaderos desde el 39,5 al 24,5%, mientras que los trabajadores de la construcción, minería, industria y transporte aumentaron del 31,6 al 40,8% (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062246tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Durante la segunda mitad de los años setenta y en la década de los ochenta se redujo el peso de la actividad industrial, ampliándose progresivamente el sector servicios y el número de profesionales. Por ejemplo, entre 1977 y 1993 el empleo en los servicios aumentó un 32%, mientras la industria y la agricultura descendían un 74 y un 48%, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Entre 1970 y 1991 los trabajadores de la construcción, industria, minería y transporte pasaron del 40,8 al 28,1% del total de la población activa, mientras que aumentaron los profesionales (del 5,4 al 13,2%) y el personal administrativo (del 8,3 al 13,7%) (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> La evolución de la estructura ocupacional y la composición de los puestos de trabajo muestra la proliferación de los empleos no manuales y los que requieren nuevas cualificaciones, como las actividades administrativas, comerciales o técnicas. Así, entre 1971 y 1991 aumentaron los empleos del sector servicios del 17,6 al 30,8%, especialmente los profesionales por cuenta ajena o los administrativos<span class="elsevierStyleSup">7</span>. El aumento del empleo administrativo modificó la composición de las clases trabajadoras asalariadas al aumentar su inserción en el sector servicios, mientras que el empleo industrial se redujo en medio millón de trabajadores entre 1977 y 1992<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Las ocupaciones que configuraban la estratificación social en los años noventa pueden agruparse del modo siguiente: alrededor de un tercio corresponde a trabajadores cualificados, obreros no especializados y obreros agrícolas (32,9%); otra tercera parte son asalariados administrativos, comerciales y de servicios (36,1%); una cuarta parte son trabajadores autónomos (empresarios sin asalariados) y profesionales independientes (23,3%); finalmente, los directivos, los gerentes y los empresarios con empleados a su cargo constituyen una pequeña minoría (4,8%).</p><p class="elsevierStylePara"> En relación con la estratificación social por sexos, se produce una mayor inserción ocupacional de la mujer en el estrato de nuevas capas medias de empleados (46%), mientras que su inclusión en la clase trabajadora industrial es mucho menor (27%)<span class="elsevierStyleSup">8</span>. A principios de los noventa, mientras las mujeres se concentran en ocupaciones relacionadas con los servicios, en general con un bajo nivel de cualificación (empleadas administrativas o dependientas de comercio en un 19,7 y un 14,5%, respectivamente), en los hombres la ocupación con más efectivos son los artesanos y trabajadores industriales cualificados (13,3%), los albañiles (11,1%) y los peones agrícolas (9,1%)<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> En la actualidad, sigue produciéndose una clara segregación ocupacional por sexos: las mujeres y los hombres constituyen dos fuerzas de trabajo separadas con empleos muy diferentes (tabla 2), donde las primeras tienen menos oportunidades de alcanzar los escalones más altos de la estructura social. Las mujeres se concentran especialmente entre las empleadas no manuales de baja cualificación: administrativas, empleadas del sector de la restauración y dependientas de comercio y trabajadoras no cualificadas de servicios. Por su parte, los hombres se agrupan entre los trabajadores manuales cualificados de la construcción y la industria, los operadores de instalaciones y maquinaria y los peones. Además, también se observa una clara segregación en los puestos de dirección y gerencia con porcentajes mucho más elevados en los hombres.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062246tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los grandes cambios en el mercado laboral español se han traducido en una enorme flexibilización laboral. Así, en la segunda mitad de los noventa se desarrolla un sinfín de formas de actividad productiva «autónoma», dependiente o satélite, con un porcentaje de trabajo temporal muy elevado (alrededor del 30%) y gran precariedad laboral, donde cerca de 5 millones de trabajadores rotan sin cesar con empleos temporales con malas condiciones de trabajo y pocos derechos laborales.</p><p class="elsevierStylePara"> La pobreza</p><p class="elsevierStylePara"> La pobreza ha sido uno de los problemas sociales endémicos más importantes de la sociedad española. Durante la época «desarrollista» de los años sesenta y principios de los setenta se produjo una concentración de la renta en los grupos más favorecidos y un incremento de los grupos más desfavorecidos (tabla 3). Entre 1973 y 1981 se produjo un ligero descenso de la pobreza (aunque se incrementó algo el porcentaje de población en situación de pobreza severa)<span class="elsevierStyleSup">9</span>, que creció posteriormente durante la época de crisis económica hasta 1985, aproximadamente. A partir de entonces, el inicio de un período de expansión económica ha supuesto un descenso en el número de hogares y personas pobres. En 1974, la proporción de hogares y personas en situación de pobreza relativa fue del 20,5 y el 20%, respectivamente, y descendió hasta el 17 y el 18,1% en 1991. Por tanto, en general durante los años setenta y ochenta se redujo ligeramente la desigualdad con una mejora de la redistribución de la renta familiar disponible*.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> *Ingresos destinados por la familia para consumo o ahorro tras deducir impuestos y cuotas a la Seguridad Social.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062246tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En los años noventa se registró una notable oscilación en la desigualdad y la pobreza; ésta aumentó desde 1993-1994, cuando aparecieron nuevas formas de marginación y de exclusión, tasas elevadas de desempleo y dificultades de acceso al mercado laboral que, sobre todo, afectan a los trabajadores con menos recursos<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Según los estudios sobre pobreza dinámica, pueden establecerse dos períodos: entre 1985 y 1990-1991 descienden claramente la pobreza absoluta y relativa, mientras que desde entonces los niveles de pobreza asociados con la proporción de individuos afectados y la intensidad de las situaciones de escasez muestran un ligero incremento, que sólo en 1995 muestra una progresión más lenta (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062246tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1. Pobreza relativa en España (1985-1995)<span class="elsevierStyleSup">a</span>.</span></p><p class="elsevierStylePara"> La extensión de la pobreza en las familias y la población es superior a la media europea, donde solamente Grecia y Portugal tienen un nivel superior al español. Según fuentes de información muy diversas, alrededor del 18-20% de la población (entre 7 y 8 millones de personas o más de 2 millones de familias) vive en la pobreza (menos del 50% de la renta media disponible neta). El 85% de los hogares pobres tienen rentas que pueden caracterizarse como pobreza relativa (entre el 25 y el 50% de la renta), mientras que la pobreza severa (menos del 25% de la renta) afecta al 4,5% de la población, es decir, a más de 1.700.000 personas (316.000 hogares), con un grupo de población que vive en condiciones de pobreza extrema (menos del 15% de la renta media) que afecta a más de 500.000 personas (86.000 familias). Por otra parte, la movilidad en la distribución de la renta es escasa y el número de personas en situación de pobreza es muy estable. Por ejemplo, entre 1994 y 1996, el seguimiento de esta situación mostró alrededor de un 10% de pobres «permanentes» con alrededor de un 15% de la población que efectuaba «transiciones» entre la pobreza y la ausencia de pobreza<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> La situación de pobreza presenta notables diferencias según los factores considerados. Los hogares más afectados son los formados por ancianos, familias monoparentales (en ambos casos destacan las mujeres) y familias numerosas, aunque la pobreza ha mostrado un aumento, sobre todo entre las mujeres, los jóvenes y los niños. El 44,1% de las personas pobres tiene menos de 25 años, más del 65% de las personas en situación de extrema pobreza tiene menos de 25 años, y el 53,2% de los individuos en situación de pobreza severa son jóvenes o niños<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los grupos sociales con mayor incidencia de pobreza destacan los trabajadores agrarios, los obreros sin especialización y, sobre todo, los desempleados de larga duración. Cabe señalar también la peor situación de las personas de etnia gitana, los inmigrantes extranjeros, las personas «sin techo», las zonas urbanas y las notables diferencias geográficas, donde destacan las comunidades autónomas de Extremadura, Andalucía, Canarias, Ceuta y Melilla, Comunidad Valenciana (especialmente Alicante) y Murcia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicadores: síntesis teórica y principales medidas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las clases sociales y la estratificación social</p><p class="elsevierStylePara"> Karl Marx y Max Weber son los autores clásicos que han realizado las aportaciones más importantes en la conceptualización de la clase social y la estratificación. Para Marx, las relaciones de clase se incluyen en las relaciones de producción y en la desigual propiedad de los medios de producción. Las clases sociales fundamentales del capitalismo decimonónico son la <span class="elsevierStyleItalic"> burguesía</span> que explota a un <span class="elsevierStyleItalic">proletariado</span> que vende la fuerza de trabajo para sobrevivir. Para Weber, en cambio, las relaciones de clase reflejan las diferentes oportunidades respecto al mercado y el consumo. Así, junto a la propiedad de los medios de producción, se asocian aspectos como el prestigio social relacionado con el estatus profesional.</p><p class="elsevierStylePara"> La sociedad actual sigue caracterizándose por su clara estratificación y por la existencia de clases sociales, dos determinantes fundamentales para comprender cómo se «expresan» las desigualdades socioeconómicas y de poder en diferentes niveles de salud<span class="elsevierStyleSup">12</span>. El análisis de la estructura social puede realizarse mediante medidas de estratificación o de clase social<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>. La estratificación social tiene que ver con las formas de clasificar en un determinado orden jerárquico el nivel social o el estatus de los individuos utilizando medidas de ocupación, ingresos o de educación. En cambio, la clase social, definida por las relaciones sociales de producción, ayuda a entender el poder y el control sobre los bienes físicos, financieros y organizativos de los medios de producción<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los diversos esquemas conceptuales que describen la estructura ocupacional y de clases en salud pública, destaca la clasificación del British Registrar General (BRG) y, más recientemente, las clasificaciones que miden las relaciones de clase, como la de Wright, basada en Marx, o la de Goldthorpe, basada en Weber. La clasificación del BRG fue desarrollada a principios del siglo xx a partir de una escala jerárquica que clasificaba las ocupaciones según el nivel de educación o aprendizaje (tabla 4)<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de comparar grupos de tamaño razonable, su asociación con otras medidas de posición socioeconómica y su capacidad de predecir las desigualdades en salud. Entre sus limitaciones se han subrayado los cambios que ha experimentado con el tiempo, los problemas para medir la situación de las mujeres y no estudiar los mecanismos sociales que explican las desigualdades en salud<span class="elsevierStyleSup">12,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062246tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> A partir de la Clasificación Nacional de Ocupaciones de 1979 (CNO-79), Domingo y Marcos<span class="elsevierStyleSup">18</span> propusieron una adaptación de la BRG ampliamente utilizada en España. Posteriormente, agrupando las ocupaciones de la CNO de 1994, la Sociedad Española de Epidemiología ha realizado una nueva propuesta basándose en la clasificación de Goldthorpe (tabla 4)<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque las clasificaciones de estratificación social son «medidas graduales simples», han mostrado su gran utilidad en salud pública, dadas su accesibilidad y su elevada capacidad de predecir las desigualdades en salud<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Sin embargo, estas clasificaciones no permiten explicar los recursos materiales o los mecanismos sociales que afectan a la producción de salud o de las desigualdades. De hecho, diversos estudios sugieren que la estratificación y la clase social miden aspectos diferentes de la salud colectiva<span class="elsevierStyleSup">13,22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Una de las clasificaciones de clase social que en las últimas décadas han acumulado un apoyo empírico más amplio es la desarrollada por Wright. Se basa en el control de tres tipos de bienes: producción, organización y cualificación (tabla 5)<span class="elsevierStyleSup">15,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062246tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La tenencia de bienes de producción genera tres tipos de posiciones de clase: los empresarios (autoempleados que contratan trabajadores), la pequeña burguesía (autoempleados que no contratan trabajadores) y los trabajadores que venden su fuerza de trabajo. Los bienes de organización (poder y control en el lugar de trabajo) se determinan por las relaciones en el trabajo, como la influencia en las políticas de la empresa (toma de decisiones sobre el número de gente empleada, productos o servicios realizados, etc.) y la autoridad de sancionar (incentivar salarios o promociones, contratar o despedir, etc.). Finalmente<span class="elsevierStyleItalic">,</span> los bienes de cualificación (experto, semicualificado y no cualificado) quedan determinados por el nivel de cualificación y las credenciales que poseen los trabajadores.</p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios recientes han investigado la relación entre esta clasificación de clase social y los diversos indicadores de salud, y se obtienen resultados que la estratificación social parece no ser capaz de explicar<span class="elsevierStyleSup">24,25</span>. Por ejemplo, los supervisores, sujetos a la presión de los directivos y los trabajadores subordinados, pueden padecer una mayor depresión y ansiedad que los directivos o los trabajadores<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> La pobreza y la privación material</p><p class="elsevierStylePara"> La pobreza ha sido definida como una situación relativa a la escasez o la falta de recursos económicos o, en general, referida a las personas que no tienen lo necesario para vivir<span class="elsevierStyleSup">27</span>. En la Unión Europea (UE) el concepto de pobreza se plantea como la posibilidad de autonomía personal y participación social, es decir, del desarrollo integral relacionado con los derechos de las personas<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> En la medición de la pobreza, habitualmente se considera pobres a todas las personas y las familias que están por debajo de un «umbral» o «línea de pobreza» de renta media disponible neta. Si tomamos una «línea absoluta» podemos estimar el coste de una cesta básica de bienes de consumo, identificando como pobre a todo individuo cuyo nivel de renta ajustada no alcance dicho límite. En el caso de la pobreza «relativa» se prefiere adoptar un porcentaje de la renta media o de la renta mediana de la población total. Según la UE, son pobres todas las personas y familias que están por debajo del umbral del 50% de la renta media disponible neta o del 60% de la mediana. En general, quienes estudian la pobreza dinámica se decantan por la mediana, ya que ésta sufre menos fluctuaciones y es más estable en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La pobreza severa (grave o extrema) comprende menos del 25% de la renta y la pobreza relativa (moderada o con precariedad social), entre el 25 y el 50% de la renta. A pesar de su utilidad, estos criterios son arbitrarios y no existe un consenso sobre cuál es la medida más apropiada.</p><p class="elsevierStylePara"> Más recientemente, la pobreza se ha definido utilizando tres conceptos: subsistencia, necesidades básicas y pobreza o privación relativa<span class="elsevierStyleSup">28</span>. La subsistencia se refiere a los recursos mínimos para el mantenimiento fisiológico, las «necesidades básicas» tienen que ver con los servicios esenciales (alimentación, vivienda, agua potable, servicios, etc.) que provee cada comunidad, y la «privación relativa» señala la estrecha dependencia del concepto de pobreza con la estructura social e institucional<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Ésta tiene que ver con la situación en que los recursos por persona están por debajo de los que dispone la media individual o familiar de un determinado país o región, de manera que los pobres quedan excluidos de los patrones ordinarios de vida, costumbres y actividades de una sociedad determinada<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Un concepto muy relacionado con el de pobreza relativa es el de privación <span class="elsevierStyleItalic">(deprivation)</span>, que hace referencia a un amplio conjunto de características socioeconómicas de una población o área geográfica determinada. La privación se define como un estado objetivo de desventaja relativa a la comunidad local, la sociedad o la nación a la cual un individuo, la familia o el grupo pertenecen<span class="elsevierStyleSup">28</span>. Por tanto, la privación puede influir en muchos factores relacionados con la salud, como pueden ser la satisfacción de las necesidades básicas o tener menos oportunidades para mantener un estilo de vida saludable. Podemos distinguir dos formas de privación. Por un lado, la privación social hace referencia a quienes están socialmente aislados, retirados o excluidos de las relaciones, costumbres, funciones, derechos y responsabilidades por pertenecer a una determinada clase, etnia, edad, género u otros rasgos de la estructura social<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Por otro lado, la privación material<span class="elsevierStyleItalic">,</span> estrechamente relacionada con la pobreza relativa, hace referencia a la falta de bienes, servicios, recursos, comodidades y ambiente físico habituales, o al menos ampliamente extendidos, en una sociedad determinada. La utilización de la privación material tiene al menos tres ventajas respecto a la pobreza: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> es un concepto más global, ya que cubre problemas y necesidades muy diversos; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> tiene en cuenta que la población puede experimentar múltiples formas de privación material, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> admite que poblaciones con recursos similares puedan presentar formas de privación diferentes<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Los indicadores de privación material pueden clasificarse en varias categorías según cuál sea su medición y construcción<span class="elsevierStyleSup">30</span>. En relación con lo que miden hallamos indicadores derivados, que resumen las características de los individuos de un grupo, e indicadores integrales que describen las características del grupo no derivadas de sus miembros y que no tienen ninguna analogía individual. En cuanto a su construcción, los indicadores pueden establecerse según criterios teóricos, métodos estadísticos o ambos. Entre los indicadores de privación material más utilizados, podemos destacar los relacionados con la falta de ingresos y recursos, como el desempleo, la vivienda, el automóvil, la clase social o el nivel de educación<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La estructura social española actual muestra un perfil ocupacional con nuevas cualificaciones, una mayor salarización en el sector servicios y una gran heterogeneidad en los estratos ocupacionales intermedios. Al mismo tiempo, perduran importantes capas sociales con dificultades de inserción laboral y sectores sociales excluidos con persistentes niveles de pobreza. La disminución de las desigualdades en salud y la mejora de la calidad de vida dependerán en gran medida de la reducción de los niveles de pobreza, la equidad de oportunidades y la calidad del empleo. Para obtener un mejor conocimiento de cómo las clases sociales y la pobreza afectan a la salud pública y las desigualdades en salud, debe mejorar la calidad en la información e investigación disponibles; asimismo, quienes planifican o toman decisiones políticas deben tener en cuenta estos determinantes sociales para realizar acciones preventivas y de promoción de la salud.</p>"
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