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&#171;invisibilizado&#187; e inmerso en el &#225;mbito privado en la mayor&#237;a de las situaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Concepto y tipos de violencia</span></p><p class="elsevierStylePara"> Habitualmente&#44; cuando pensamos en la violencia contra las mujeres la limitamos a la violencia f&#237;sica grave &#40;palizas&#44; agresi&#243;n con armas&#44; muerte&#41;&#46; Sin embargo&#44; la violencia comprende tambi&#233;n el maltrato psicol&#243;gico&#44; sexual&#44; de aislamiento y control social&#44; que suelen pasar mucho m&#225;s desapercibidos&#46; Seg&#250;n la definici&#243;n de la ONU<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; la violencia de g&#233;nero&#42; es &#171;cualquier acto o intenci&#243;n que origina da&#241;o o sufrimiento f&#237;sico&#44; sexual o psicol&#243;gico a las mujeres&#46; Incluye las amenazas de dichos actos&#44; la coerci&#243;n o privaci&#243;n arbitraria de libertad&#44; ya sea en la vida p&#250;blica o privada&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas conductas violentas incluyen 4 aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el control de los movimientos de las mujeres o la restricci&#243;n de su acceso a la informaci&#243;n o la asistencia &#40;impedirle estudiar o trabajar&#44; control econ&#243;mico&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como el aislamiento de su familia o amigas&#47;os y de otras relaciones sociales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las relaciones sexuales sin consentimiento o forzadas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el maltrato psicol&#243;gico&#44; que comprende la desvalorizaci&#243;n&#44; la intimidaci&#243;n&#44; el desprecio y la humillaci&#243;n en p&#250;blico o privado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> los actos f&#237;sicos de agresi&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; empujones&#44; pellizcos&#44; bofetadas&#44; golpes&#44; patadas&#44; palizas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Habitualmente&#44; coexisten diferentes tipos de violencia en una misma relaci&#243;n de pareja<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En muchas ocasiones&#44; el maltrato comienza con conductas de control y desvalorizaci&#243;n de la mujer&#46; M&#225;s adelante&#44; es frecuente el maltrato sexual y si no se logran los objetivos de obediencia y sumisi&#243;n por parte de la mujer&#44; suele pasarse al maltrato f&#237;sico&#46; Es decir&#44; la violencia contra las mujeres no es un acto puntual&#44; sino un proceso que se va instaurando y cronificando en el tiempo&#44; por lo que es necesario detectarlo precozmente y prevenir su desarrollo&#44; mantenimiento y secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Origen y factores de riesgo de la violencia de pareja</span></p><p class="elsevierStylePara"> La violencia contra las mujeres tiene hondas ra&#237;ces sociales y culturales y se basa en la creencia ancestral de que la mujer es propiedad del hombre&#44; quien puede tratarla como juzgue adecuado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Est&#225; vinculada al desequilibrio en las relaciones de poder entre hombres y mujeres en los &#225;mbitos social&#44; econ&#243;mico&#44; religioso y pol&#237;tico&#44; pese a los indudables avances en las legislaciones nacionales e internacionales a favor de la igualdad de derechos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Poco a poco&#44; se va perfilando un marco &#171;ecol&#243;gico&#187;&#44; que contempla diferentes factores de riesgo que dan lugar a la violencia contra las mujeres&#46; Sobre la base de una organizaci&#243;n social basada en la desigualdad y el dominio de los hombres sobre las mujeres&#44; que acepta la violencia como forma de resolver los conflictos&#44; existir&#237;a una serie de factores que interact&#250;an y que pueden favorecer la violencia o proteger frente a ella &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062524tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Modelo ecol&#243;gico de factores asociados con la violencia de pareja&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Epidemiolog&#237;a de la violencia de g&#233;nero</span></p><p class="elsevierStylePara"> Prevalencia</p><p class="elsevierStylePara"> En las 48 encuestas poblaciones realizadas en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la prevalencia de mujeres sometidas a violencia f&#237;sica por sus parejas en alg&#250;n momento de sus vidas es del 10 al 69&#37; a nivel mundial y del 18 al 58&#37; en pa&#237;ses europeos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Si se hace referencia a la violencia que ha tenido lugar en el a&#241;o anterior&#44; la prevalencia va del 3 al 52&#37; en el mundo y del 7 al 12&#37; en Europa<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios indican que suelen coexistir la violencia f&#237;sica&#44; la ps&#237;quica y la sexual&#44; aunque apenas hay trabajos sobre estas dos &#250;ltimas&#46; Los estudios cuantitativos se han centrado sobre todo en la violencia f&#237;sica&#44; que es m&#225;s f&#225;cil de medir y conceptualizar&#46; Sin embargo&#44; los escasos estudios cualitativos realizados muestran que para muchas mujeres el maltrato ps&#237;quico y la degradaci&#243;n son tanto o m&#225;s intolerables&#44; y con consecuencias en la salud y el bienestar similares a las de la violencia f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a&#44; los &#250;nicos datos de que disponemos son los aportados por la macroencuesta realizada telef&#243;nicamente a mujeres mayores de 18 a&#241;os en el a&#241;o 1999 por el Instituto de la Mujer<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En ella se detect&#243; que 2&#46;090&#46;767 mujeres &#40;14&#44;2&#37;&#41; estaban afectadas en ese momento por malos tratos&#44; aunque no se consideraban como mujeres maltratadas &#40;lo que la encuesta define como &#171;t&#233;cnicamente&#187; maltratadas&#41;&#46; La percepci&#243;n subjetiva de malos tratos por parte de las mujeres en el &#250;ltimo a&#241;o era de un 4&#44;2&#37;&#59; estas mujeres presentaban una mayor gravedad en las formas de maltrato&#46; La diferencia entre las mujeres objetivamente maltratadas y las que se consideraban a s&#237; mismas maltratadas indica que para muchas mujeres el hecho de estar sometidas a humillaci&#243;n&#44; desprecio&#44; abuso sexual y control de sus vidas por parte de sus parejas forma parte de sus relaciones&#44; sin tener conciencia de la dignidad y la igualdad a la que tienen derecho y sin evidenciar que est&#225;n inmersas en relaciones destructivas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La macroencuesta muestra que la violencia se produce en todas las clases sociales&#44; niveles econ&#243;micos y educativos&#44; y tanto en el &#225;mbito rural como urbano&#46; Afecta a mujeres de todas las edades&#59; las cifras m&#225;s elevadas se dan en mujeres de 44 a 64 a&#241;os y se produce un aumento con la edad&#46; Es m&#225;s frecuente que las mujeres maltratadas tengan un menor nivel educativo&#46; La encuesta se&#241;ala que los malos tratos son conductas arraigadas y constituyen una forma de relaci&#243;n que persiste en el tiempo&#58; 3 de 4 mujeres declaran que hace m&#225;s de 5 a&#241;os que sufren conductas violentas&#44; y la media de n&#250;mero de a&#241;os de convivencia es mayor de 20&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los hombres que posiblemente ejercen violencia no presentan ninguna peculiaridad respecto a la edad&#44; el nivel educativo o la situaci&#243;n laboral&#46; No es mayor la incidencia de paro&#44; ni hay diferencias en los ingresos econ&#243;micos&#46; Solamente se detecta un menor nivel educativo entre los hombres que maltratan&#44; aunque la violencia se da en todos los niveles&#46; Asimismo&#44; se encuentra una cierta relaci&#243;n con el alcohol&#46; Un 37&#37; de las mujeres que declaran malos tratos manifiesta que su pareja bebe o beb&#237;a demasiado&#46; La macroencuesta muestra que muy a menudo los procesos de ruptura originan m&#225;s violencia&#46; Un 26&#37; de las mujeres que se separaron sufrieron amenazas y un 19&#37; refiere que sufri&#243; acoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con los tipos de maltrato&#44; un estudio realizado mediante encuesta en un centro de atenci&#243;n primaria de Granada&#44; en el a&#241;o 2002<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; encontr&#243; que la forma m&#225;s frecuente era el maltrato emocional &#40;22&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido del f&#237;sico &#40;9&#44;8&#37;&#41; y el sexual &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#44; y que los diferentes tipos coexisten en una proporci&#243;n elevada de mujeres&#46; Estos datos son similares a los encontrados en otros estudios europeos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a las denuncias por malos tratos&#44; es muy habitual en nuestro pa&#237;s que cuando se dan cifras de mujeres maltratadas se refieran s&#243;lo a las que han presentado denuncias&#44; a pesar de que el porcentaje de mujeres maltratadas que denuncian es muy bajo &#40;se calcula que lo hacen un 2-10&#37;&#41;&#46; Los datos disponibles procedentes del Ministerio del Interior &#40;elaborados por el Instituto de la Mujer&#44; el Centro Reina Sof&#237;a y Asociaciones de Mujeres Juristas&#44; como Themis y la Federaci&#243;n de Mujeres Separadas y Divorciadas&#41; dan una cifra creciente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n el Centro de Estudios Reina Sof&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; hubo 30&#46;199 denuncias de mujeres por maltrato de su pareja en el a&#241;o 2002&#44; de las que fueron calificadas como delitos 7&#46;295 y como faltas&#44; 22&#46;904&#42;&#46; Muchas mujeres no denuncian por miedo ante la falta de medidas de protecci&#243;n y porque muchos de los asesinatos se han cometido en mujeres que hab&#237;an realizado varias denuncias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La OMS y otros organismos de salud siguen insistiendo en los &#250;ltimos a&#241;os en la necesidad de que las investigaciones en relaci&#243;n con la violencia contra las mujeres sean comparables&#46; Por este motivo&#44; la OMS recomienda seguir unas estrategias metodol&#243;gicas y ha elaborado unas gu&#237;as que tienen presente las cuestiones &#233;ticas y de seguridad de las mujeres a quienes se estudia<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mortalidad</p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a&#44; en el a&#241;o 2000 fueron asesinadas 64 mujeres por sus parejas &#40;o ex parejas&#41;&#44; 71 en 2001&#44; 77 en 2002&#44; y 69 hasta el 1 de septiembre de 2003&#44; seg&#250;n la Federaci&#243;n de Mujeres Separadas y Divorciadas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Las cifras que ofrece el Ministerio del Interior<span class="elsevierStyleSup">11</span> son algo menores &#40;43 mujeres asesinadas en 2003&#41;&#44; pues s&#243;lo recogen los sucesos atendidos por la polic&#237;a o guardia civil y no incluyen los datos de Catalu&#241;a y Euskadi&#46; Seg&#250;n un reciente informe del Consejo General del Poder Judicial<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que analiza los fallecimientos ocurridos en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#44; una de cada 4 mujeres asesinadas hab&#237;a presentado denuncia&#44; sin que se hubieran puesto en marcha medidas de protecci&#243;n&#46; Ser&#237;a necesario investigar cu&#225;ntos a&#241;os llevaban estas mujeres sometidas a violencia&#44; qu&#233; ayudas hab&#237;an solicitado y cu&#225;l hab&#237;a sido la respuesta de sus familias y de los servicios sanitarios y&#47;o sociales a los que previsiblemente hab&#237;an acudido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consecuencias de los malos tratos en la salud de las mujeres</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante los a&#241;os ochenta y noventa se han llevado a cabo investigaciones que demuestran que el hecho de estar sometida a una relaci&#243;n de violencia tiene graves consecuencias en la salud de la mujer&#44; a corto y a largo plazo&#46; La mujer maltratada presenta numerosos s&#237;ntomas f&#237;sicos y psicosom&#225;ticos&#44; s&#237;ntomas de sufrimiento ps&#237;quico &#40;disminuci&#243;n de su autoestima&#44; ansiedad y depresi&#243;n&#44; fundamentalmente&#41;&#44; adem&#225;s de las lesiones f&#237;sicas&#46; El estr&#233;s cr&#243;nico que implica el maltrato favorece la aparici&#243;n de diferentes enfermedades y empeora las existentes<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Es decir&#44; los s&#237;ntomas f&#237;sicos&#44; que muchas veces son cr&#243;nicos e inespec&#237;ficos &#40;cefaleas&#44; cansancio&#44; dolores de espalda&#44; etc&#46;&#41;&#44; aparecen entremezclados con los ps&#237;quicos&#46; En la tabla 1 se muestran las consecuencias en la salud de las mujeres&#44; recogidas en las diferentes investigaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062524tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Impacto de la violencia en los servicios de salud</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las mujeres v&#237;ctimas de violencia acuden m&#225;s a los servicios sanitarios que las dem&#225;s<span class="elsevierStyleSup">13-20</span>&#46; Algunos estudios realizados en diferentes pa&#237;ses muestran que un porcentaje importante de las mujeres que acuden a los servicios de atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; salud mental<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; traumatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">23</span> y de urgencias<span class="elsevierStyleSup">24-26</span> est&#225;n sometidas a violencia por su pareja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a&#44; en un estudio reciente&#44; realizado en un centro de salud de Granada&#44; se indica que un 22&#44;8&#37; de las mujeres que hab&#237;an acudido a consulta hab&#237;an sufrido alg&#250;n tipo de maltrato&#59; de ellas&#44; el 43&#44;3&#37; lo hab&#237;a sufrido durante m&#225;s de 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diversas investigaciones tambi&#233;n muestran que las mujeres sometidas a violencia no s&#243;lo acuden m&#225;s a los servicios sanitarios&#44; sino que se someten m&#225;s a cirug&#237;a&#44; prolongan m&#225;s su estancia hospitalaria y consumen m&#225;s f&#225;rmacos&#44; incluso tras efectuar un control de los posibles factores de confusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Falta de detecci&#243;n de la violencia en los servicios sanitarios</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; los profesionales de salud no detectan que el origen de los s&#237;ntomas o signos reside en la situaci&#243;n de violencia a la que est&#225;n sometidas las pacientes&#46; Existen barreras psicol&#243;gicas y culturales que dificultan que las mujeres hablen del tema&#44; y falta formaci&#243;n y tiempo en dichos profesionales<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a&#44; apenas disponemos de estudios sobre estas cuestiones&#46; No obstante&#44; destacamos un estudio cualitativo sobre las actitudes y conductas de la profesi&#243;n m&#233;dica en los centros de atenci&#243;n primaria y de urgencias&#44; realizado en C&#243;rdoba<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Algunas de sus conclusiones son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las mujeres m&#233;dicas tienen una mayor sensibilizaci&#243;n y actitud emp&#225;tica hacia la mujer maltratada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> existen prejuicios en las&#47;los profesionales de salud que limitan la capacidad de detecci&#243;n y abordaje de la mujer maltratada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> hay una demanda importante de formaci&#243;n espec&#237;fica sobre el maltrato entre las&#47;los profesionales de medicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Actuaciones desde los servicios sanitarios en Espa&#241;a y en las comunidades aut&#243;nomas</span>&#42;</p><p class="elsevierStylePara"> En 1997&#44; el Consejo de Ministros aprob&#243; el III Plan de Igualdad de Oportunidades para las mujeres&#44; del que eman&#243; el I Plan de Acci&#243;n contra la violencia dom&#233;stica&#44; en 1998&#44; que recogi&#243; varias &#225;reas de actuaci&#243;n&#58; sensibilizaci&#243;n y prevenci&#243;n&#44; educaci&#243;n&#44; recursos sociales&#59; sanidad&#44; legislaci&#243;n y pr&#225;ctica jur&#237;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de los servicios de salud&#44; se previeron 4 medidas b&#225;sicas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La aprobaci&#243;n y la difusi&#243;n de un protocolo sanitario&#44; que fue elaborado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 1999<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Si bien podemos considerar que fue un primer paso importante&#44; tuvo grandes limitaciones&#44; entre las que cabe destacar las siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> s&#243;lo participaron en su elaboraci&#243;n sociedades cl&#237;nicas y no personas expertas en salud p&#250;blica y epidemiolog&#237;a&#44; por lo que la violencia qued&#243; reducida a un problema individual&#44; y no se plante&#243; como un problema de salud p&#250;blica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> se contempl&#243; casi exclusivamente la violencia f&#237;sica con lesiones graves y como hecho puntual&#44; no se tuvo presente que la violencia dom&#233;stica es un proceso y que habitualmente los s&#237;ntomas de presentaci&#243;n no son las lesiones&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> se plante&#243; como principal actuaci&#243;n del profesional de salud la cumplimentaci&#243;n del parte de lesiones&#44; sin tener presente el consentimiento de la mujer y otros aspectos de importancia central&#44; como la protecci&#243;n y la seguridad de la mujer&#44; la confidencialidad a la que nos debemos&#44; el deterioro de la salud f&#237;sica y ps&#237;quica de la mujer&#44; m&#225;s all&#225; de las lesiones visibles que presenta el d&#237;a concreto de la agresi&#243;n&#46; El entorno sanitario debe ser un lugar donde la mujer sea escuchada y protegida emocionalmente&#46; Las experiencias en otros pa&#237;ses corroboran que es necesario comentar con la mujer las ventajas y los inconvenientes de las actuaciones a seguir&#44; incluida la denuncia &#40;no podemos olvidar que es frecuente el posible aumento de la violencia por parte de su pareja y la p&#233;rdida del control de la situaci&#243;n por parte de la mujer&#41;&#46; Es la mujer quien debe tomar sus propias decisiones<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span>&#46; Por otro lado&#44; cabe mencionar que las diferentes comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41; han realizado o est&#225;n llevando a cabo la elaboraci&#243;n de distintos protocolos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La inclusi&#243;n en la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria de salud de actividades para la prevenci&#243;n de la violencia y promoci&#243;n de la salud&#46; Esta inclusi&#243;n en la cartera de servicios --fundamental&#44; ya que los centros de salud son la puerta de entrada al sistema sanitario y es donde acuden habitualmente las mujeres en situaci&#243;n de maltrato-- est&#225; en proceso de redacci&#243;n en la mayor parte de las CCAA&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la mayor&#237;a de ellos son eminentemente biologicistas y no contemplan los aspectos psicosociales de la mujer&#44; ni los condicionantes de g&#233;nero que pesan sobre ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> La puesta en marcha de cursos de formaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n a profesionales sanitarios&#46; Desde 1999 se ha iniciado la formaci&#243;n relacionada con este problema&#46; Las primeras iniciativas partieron del Instituto de la Mujer estatal y de las diferentes CCAA&#44; mediante acuerdos con las Consejer&#237;as de Salud y Servicios Sociales&#44; aunque por el momento ha llegado a menos de un 5&#37; de los profesionales que ejercen en los servicios de atenci&#243;n primaria y urgencias&#46; A&#250;n no se ha previsto la formaci&#243;n de otros profesionales del sistema &#40;obstetricia&#44; ginecolog&#237;a&#44; psiquiatr&#237;a&#44; reumatolog&#237;a&#44; fisioterapia&#41;&#46; Debe se&#241;alarse que en algunas CCAA&#44; como Andaluc&#237;a o Canarias&#44; se han elaborado materiales de formaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta el momento&#44; la formaci&#243;n sobre el problema de la violencia contra las mujeres se ha dirigido&#44; sobre todo&#44; a los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado &#40;polic&#237;a&#44; servicios jur&#237;dicos&#41; y a los servicios sociales &#40;acorde con la necesidad de atender los casos m&#225;s graves de violencia f&#237;sica&#41;&#46; Sin embargo&#44; apenas se han destinado recursos a la formaci&#243;n de profesionales de los servicios de salud y educativos&#44; seg&#250;n la Memoria de la Comisi&#243;n t&#233;cnica Interauton&#243;mica e Interministerial<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Establecer la coordinaci&#243;n interinstitucional&#46; Algunas CCAA han desarrollado procedimientos de coordinaci&#243;n y han creado comisiones de seguimiento a los diferentes niveles provincial&#44; de distrito y local &#40;Andaluc&#237;a&#41;&#46; En Asturias se est&#225; haciendo hincapi&#233; en el enfoque interinstitucional&#44; multidisciplinario y coordinado de la formaci&#243;n&#44; lo que favorece el contacto y el trabajo coordinado posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Numerosos ayuntamientos y asociaciones de mujeres han puesto en marcha servicios de atenci&#243;n a mujeres maltratadas&#46; En el a&#241;o 2002&#44; el problema comienza a estar presente en alguna revista y congreso cient&#237;ficos&#46; La Red de G&#233;nero y Salud y la Red de M&#233;dicas y Profesionales por la Salud de las Mujeres lo incluyen como tema prioritario en sus actividades y proyectos de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas estas acciones iniciadas para combatir la violencia contra las mujeres no resultan proporcionales a la magnitud del problema&#44; ya que en su mayor&#237;a se dirigen a tratar a las mujeres con agresiones f&#237;sicas graves&#44; la parte m&#225;s llamativa y visible del problema&#44; que si bien son necesarias no son suficientes&#44; pues s&#243;lo abarcan al 2&#37; de las mujeres maltratadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El II Plan contra la Violencia dom&#233;stica fue aprobado en mayo de 2001 y tiene vigencia hasta 2004&#46; Contempla la prevenci&#243;n&#44; a trav&#233;s de la educaci&#243;n&#44; el aumento en los recursos sociales&#44; las mejoras en los servicios judiciales y la coordinaci&#243;n interinstitucional&#46; No se plantean actuaciones desde el sector sanitario&#44; que pueden ser importantes en la detecci&#243;n y el abordaje de la violencia y para poner a la mujer en contacto con otros recursos&#44; como se ha demostrado en otros pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; la atenci&#243;n a la mujer maltratada no est&#225; a&#250;n prevista como actividad normalizada del sistema p&#250;blico de salud&#46; Para ello es necesario&#44; en primer lugar&#44; la sensibilizaci&#243;n y la responsabilizaci&#243;n de la Administraci&#243;n sanitaria a sus diferentes niveles&#46; La tarea fundamental del personal sanitario no es tanto dar consejo sino ofrecer escucha y apoyo a mujeres y derivar y coordinarse con otros servicios de atenci&#243;n a la mujer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Problema de salud p&#250;blica&#46; La violencia contra las mujeres por sus parejas &#40;o ex parejas&#41; podr&#237;a estar afectando al menos a una de cada 7 mujeres en Espa&#241;a y da lugar anualmente a m&#225;s de medio centenar de muertes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; M&#250;ltiples facetas&#46; La violencia incluye no s&#243;lo las agresiones f&#237;sicas&#44; sino tambi&#233;n el maltrato ps&#237;quico y sexual&#44; que habitualmente pasan desapercibidos en los servicios asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Invisibilidad&#46; Los problemas de salud derivados de dicha violencia no son reconocidos habitualmente por las&#47;los profesionales sanitarios&#46; El abordaje eminentemente biologicista de la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; la falta de tiempo y de formaci&#243;n espec&#237;fica son obst&#225;culos para su detecci&#243;n y abordaje adecuados&#46; Las propias mujeres tambi&#233;n presentan dificultades para relacionarlos y hablar de ello con las&#47;los profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Servicios sanitarios clave&#46; Los centros de salud&#44; los servicios de planificaci&#243;n familiar&#44; salud mental y urgencias pueden ser lugares privilegiados para la prevenci&#243;n&#44; la detecci&#243;n precoz y la atenci&#243;n de la mujer maltratada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es necesario llevar a cabo un Programa de salud integral contra la violencia que sea multidisciplinario y que tenga prevista su evaluaci&#243;n&#46; Para ello&#44; es preciso asegurar el compromiso y el apoyo de los responsables de las pol&#237;ticas de salud&#44; la designaci&#243;n de un responsable en las diferentes CCAA y la liberaci&#243;n de presupuesto para el mismo&#46; Este Programa debe entenderse como respuesta a un problema prevalente de salud y debe ser incluido en los Planes de Salud&#44; para fijar su estrategia de intervenci&#243;n y evaluaci&#243;n&#44; a nivel estatal y de las CCAA&#46; Debe contemplar la coordinaci&#243;n con los sectores educativos&#44; los servicios sociales y los servicios jur&#237;dicos y policiales &#40;la experiencia internacional demuestra que los programas que se realizan en un solo sector tienen resultados muy limitados&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> as&#237; como la participaci&#243;n de las asociaciones de mujeres<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es preciso fomentar la investigaci&#243;n sobre la violencia de g&#233;nero&#44; tanto la realizaci&#243;n de estudios para avanzar en la comprensi&#243;n de la violencia y su impacto en la vida&#44; la salud y el bienestar de las mujeres&#44; como estudios que eval&#250;en las intervenciones realizadas &#40;incluida la econ&#243;mica&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; debe incluirse la violencia de g&#233;nero en los programas de formaci&#243;n de los profesionales&#46; No debe ser tanto una formaci&#243;n cl&#237;nica sino vivencial&#44; dirigida al an&#225;lisis y la reflexi&#243;n sobre las propias actitudes&#44; las creencias y los prejuicios&#44; que muchas veces permanecen ocultos&#46; Es imprescindible el uso de la metodolog&#237;a grupal y participativa que incluya el aprendizaje de la entrevista psicosocial y&#44; fundamentalmente&#44; la adquisici&#243;n de ciertas habilidades&#44; como la acogida&#44; la escucha y la contenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; debe tenerse en cuenta la perspectiva de g&#233;nero en la comprensi&#243;n de la salud y la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">31-33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> A Alicia Llacer&#44; Carme Borrell y Carmen Mosquera&#44; por la lectura de estas l&#237;neas y sus valiosos comentarios y sugerencias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42;La violencia contra las mujeres se denomina tambi&#233;n violencia de g&#233;nero&#44; porque es la que ejercen los hombres para asegurarse los privilegios que la cultura les ha otorgado y que el rol asignado a las mujeres les proporciona&#58; ser atendidos y cuidados material y emocionalmente&#44; tener una posici&#243;n dominante en la sociedad y m&#225;s poder y derecho&#46; La violencia de pareja en el 98&#37; de los casos la ejercen los hombres contra las mujeres&#46; Por tanto&#44; aunque habitualmente la violencia se considera un problema de mujeres&#44; no es un problema &#171;de&#187; ellas sino &#171;para&#187; ellas&#59; en realidad&#44; y fundamentalmente&#44; es un problema de la cultura masculina&#47;patriarcal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Puesto que la mayor&#237;a de las relaciones de maltrato tienen una historia de a&#241;os de duraci&#243;n y no son hechos puntuales&#44; estas cifras indican las contradicciones de las instituciones judiciales en su conjunto&#44; ya que la mayor&#237;a deber&#237;a haber sido calificada como delitos&#44; dada la frecuencia con que se producen&#44; y no resuelta como simples faltas&#46; En definitiva&#44; el mundo de los operadores jur&#237;dicos no es ajeno al universo simb&#243;lico patriarcal que legitima o protege la violencia contra las mujeres &#40;Asociaci&#243;n de Mujeres Juristas Themis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Las actuaciones en Espa&#241;a se han iniciado una d&#233;cada despu&#233;s que en otros pa&#237;ses&#46; En Estados Unidos&#44; en 1985&#44; la Joint Comisi&#243;n on Accreditation of Health Care Organizations aprob&#243; la adopci&#243;n de normas para la identificaci&#243;n&#44; la evaluaci&#243;n y la atenci&#243;n a las v&#237;ctimas adultas de la violencia dom&#233;stica&#44; que entraron en vigor en 1992&#46; En ese mismo a&#241;o&#44; la American Medical Association public&#243; unas directrices diagn&#243;sticas y de tratamiento para la violencia dom&#233;stica&#46; Tambi&#233;n en 1992 se fund&#243; en Estados Unidos el Centro Nacional para la prevenci&#243;n y el control de lesiones en Atlanta&#44; que tiene como punto importante de su agenda la prevenci&#243;n y la detecci&#243;n de la violencia contra las mujeres&#46; A partir de la d&#233;cada de los noventa se va introduciendo poco a poco la violencia dom&#233;stica en los programas de estudios de las facultades de medicina y en los programas para residentes&#46;</p>"
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