Reflexiones sobre el impacto de la crisis en la salud y la atención sanitaria de la población inmigrante. Informe SESPAS 2014

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La mayoría (77,1%) vive en Alemania (7,4 millones), España (5,7 millones), Italia (4,8 millones), Reino Unido (4,8 millones) y Francia (3,8 millones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, y migró por motivos económicos; son minoría los que solicitan asilo político<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La proporción de inmigrantes irregulares es desconocida, pero se estimaba entre el 0,4% y el 0,8% de la población de la Unión Europea, en su mayor parte personas a las que se deniega el asilo o cuyo permiso de residencia ha expirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La definición de «inmigrante» es objeto de debate, y por ello en este artículo adoptamos la usada por la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>: «personas que residen fuera del país de nacimiento»; definición amplia que abarca los diversos tipos de inmigrantes (refugiados, solicitantes de asilo, víctimas de trata, estudiantes, trabajadores y sus familias, que pueden estar en situación administrativa regular o irregular). A lo largo del texto, no obstante, usaremos términos diversos, según la fuente consultada.En general, la población inmigrante, a su llegada al país, por ser joven y en condiciones de trabajar, presenta un estado de salud mejor que el de la población autóctona, fenómeno conocido como «efecto del inmigrante sano»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Sin embargo, esto tiende a cambiar con el tiempo y a aproximarse al estado de salud del grupo socioeconómico equivalente dentro de la población autóctona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Durante las crisis económicas aumenta la proporción de ciudadanos en situación de vulnerabilidad social y económica, es decir, aquellos con mayor exposición a diferentes riesgos debido a algunas características sociales compartidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, como la fragilidad en los vínculos relacionales y la precariedad en la inserción laboral; es decir, aumenta la proporción de grupos de población susceptibles de experimentar un empeoramiento en su calidad de vida, por partir de condiciones precarias previas o por estar ocupados en los sectores más afectados por la recesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Entre ellos se encuentran los inmigrantes.El empeoramiento de la salud de la población es una de las consecuencias descritas de las crisis económicas, aunque la evidencia disponible señala una compleja y multifactorial relación entre crisis, determinantes sociales y salud, como analizan otros capítulos de este informe. De acuerdo con los marcos conceptuales de Dávila y González<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, y de Ruckert y Labonté<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, las consecuencias de la crisis sobre la salud de la población dependen, por un lado, de factores poblacionales, individuales y de cohesión social, y por otro, muy decisivamente, del contexto institucional y de las respuestas políticas de los gobiernos, todo ello permeado por la intensidad, el grado de recesión y la duración de la crisis. Tanto la existencia de redes sociales como el mantenimiento de las políticas sociales actúan como factores protectores de la salud durante las crisis económicas. En cambio, la disminución de la protección social afecta negativamente la salud, como consecuencia de acciones directas sobre el sistema de salud o indirectas sobre las políticas sociales no sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Las acciones directas sobre el sistema de salud suelen consistir en la reducción del presupuesto sanitario como parte de la disminución del gasto público<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, con la consecuente reducción de recursos humanos y materiales, y de la actividad de los servicios, tanto curativos como preventivos. Se acompaña de transformaciones importantes de los sistemas de salud, como por ejemplo la introducción de barreras a la atención, los copagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> o la limitación de los derechos en salud de la población. Los efectos indirectos se producen por la modificación de los determinantes sociales: tanto la reducción del gasto en políticas sociales distintas de las sanitarias (educación o empleo), y la consecuente disminución de la protección social, como la transformación del mercado laboral, cuya flexibilización y precarización se asocian con problemas de salud.A pesar de la importancia y del interés del tema, que genera una abundancia de editoriales y artículos de opinión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, son aún escasos los estudios originales sobre el impacto de la crisis económica y de las políticas impulsadas en este contexto sobre la salud y la atención sanitaria de la población en España, y se centran en el análisis de los cambios en el sistema de salud y en algunos de los posibles efectos en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. Sus efectos específicos para la población inmigrante sólo han sido objeto de estudio de forma muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En este artículo analizamos, a partir de los datos disponibles, cómo la crisis económica afecta o puede afectar a la salud y la atención en salud de la población inmigrante, orientando nuestro análisis hacia tres aspectos: características de vulnerabilidad de la población inmigrante, posibles cambios en la salud y posibles cambios en el acceso a los servicios de salud.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>La población inmigrante en España y su vulnerabilidad ante la crisisComo consecuencia de un período de bonanza económica sostenida, España experimentó durante la primera década del siglo xxi un aumento considerable en su población extranjera, que pasó de representar un 2,6% del total de la población en 2001 a un 11,7% en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Durante este periodo, los incrementos anuales de población extranjera fueron muy superiores al crecimiento natural de la población. Sus países de procedencia eran mayoritariamente de fuera de la UE-15, con Rumanía, Marruecos, Ecuador y Colombia representando un 40% del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Tras el inicio de la crisis económica en el año 2008, esta tendencia se fue transformando progresivamente: primero se desaceleró, luego se estabilizó y en la actualidad experimenta un ligero descenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Las características de este grupo poblacional, cuyas condiciones de partida son, habitualmente, más desfavorables que las de la población general, le llevan a sufrir unos mayores efectos de la crisis económica. Así, en relación con algunos de los determinantes sociales, encontramos que si la tasa de paro de la población general es alta (26,3%) más lo es entre la población de origen extranjero (35,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, como también lo era al inicio de la crisis (8,6% y 12,3%, respectivamente). Asimismo, las ganancias salariales medias brutas anuales de los trabajadores extranjeros eran, en 2006, un 25,5% inferiores a las de la población española, y con la crisis esta diferencia ha pasado a ser del 31,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Crisis económica y salud de la población inmigranteA pesar de que las necesidades en salud de los inmigrantes son comparables a las de la población local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, y de que en el momento de su llegada suelen disfrutar de un mejor estado de salud, esta población, en general, es más vulnerable a desarrollar un peor estado de salud, debido a una mayor exposición a peores determinantes sociales de salud, como la menor capacidad adquisitiva o condiciones de vida y trabajo precarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>; condiciones que suelen ser aún peores en los inmigrantes irregulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Una revisión de la relativamente limitada información disponible sobre el estado de salud de los inmigrantes en España con datos de antes de la crisis arroja resultados diversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Por un lado, los análisis de las encuestas de salud nacionales existentes mostraban que la población de origen extranjero, analizada en su conjunto, percibía un mejor estado de salud y menos limitaciones en la actividad diaria que la población autóctona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>. No obstante, análisis más específicos muestran la heterogeneidad de este grupo poblacional cuando se desagrega, por ejemplo, por país de origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, y señalan importantes desigualdades en relación con el nivel de renta del país de origen, que se muestran a favor de los procedentes de la Unión Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. En cuanto a la presencia de patologías específicas, los resultados son también diversos. De acuerdo con los análisis de las encuestas nacionales, los inmigrantes referían menos problemas de salud mental, aunque aquellos con menos recursos mostraban mayor probabilidad de padecer un trastorno de salud mental; sin embargo, los resultados de las encuestas de salud de Cataluña y de Barcelona mostraban una peor salud mental percibida y un mayor riesgo de sufrimiento psicológico, respectivamente, entre los inmigrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Estudios circunscritos a determinadas áreas encontraban una prevalencia menor de trastornos psicóticos, pero en cambio describían una mayor proporción de somatizaciones entre los inmigrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En cambio, se ha descrito una mayor prevalencia entre los inmigrantes de algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis (más alta entre los hombres)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>, el sida (con una supervivencia menor que en los autóctonos) y la hepatitis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. En cambio, los inmigrantes refieren hábitos más saludables: fuman menos, presentan menor consumo de alcohol y realizan más ejercicio físico que la población autóctona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Aunque no se dispone de datos sobre el efecto específico en la población inmigrante, los análisis existentes señalan un empeoramiento de la salud de la población general con la crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,27</a>, y relacionan el empobrecimiento, la inseguridad económica y la precariedad laboral con un estrés duradero que se asocia a muerte prematura, mayor riesgo de infecciones, diabetes, hipertensión arterial, infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y problemas de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10,28–30</a>. Asimismo, se ha asociado la disminución de los ingresos económicos con el deterioro de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y con una mayor adopción de hábitos tóxicos (como el mayor consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>). Algunos autores también señalan algunos efectos positivos para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,31</a>: reducción del estrés por el trabajo, de los accidentes laborales y de tráfico, y mejora del autocuidado y de la actividad física entre la población desempleada. Teniendo en cuenta el peor punto de partida de la población inmigrante en cuanto a determinantes sociales, y que la escasa evidencia disponible muestra un aumento de los problemas de salud mental entre la población general y entre los inmigrantes cuyas condiciones laborales han empeorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,32</a>, podríamos esperar una mayor afectación de la salud de la población inmigrante a corto y mediano plazo, y difícilmente algún efecto beneficioso de los cambios introducidos por la crisis.La respuesta política en salud a la crisis y su relevancia para la población inmigranteLos efectos de la crisis sobre la salud de la población inmigrante también se relacionan con las respuestas institucionales directas e indirectas. En España, los análisis realizados de las políticas relativas a la salud y la atención en salud de la población inmigrante, hasta el año 2010, mostraban un progreso en la búsqueda de la mejora de la protección de la salud y el acceso a la atención en salud de la población inmigrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>, y también que ocupaba un lugar destacado dentro de los países europeos en este ámbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Así, desde los orígenes del Sistema Nacional de Salud, en la Ley general de Sanidad de 1986, se había legislado sobre sus derechos a la atención en salud y posteriormente había sido complementado con diversas leyes que otorgaban a los extranjeros empadronados el derecho a la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones que los españoles, y se garantizaba a las personas no empadronadas la atención de urgencias y la asistencia para las mujeres embarazadas y los menores de 18 años (Ley Orgánica sobre derechos y libertades de los extranjeros en España 4/2000). El ejercicio de este derecho se reforzó además con la formulación de políticas específicas para adaptar el sistema de salud y los programas de promoción de la salud en los planes periódicos de inmigración multisectoriales (denominados de ciudadanía e integración o inmigración), de carácter estatal y también autonómico, así como la incorporación de políticas dirigidas a inmigrantes en el plan de calidad del sistema de salud español y los planes de salud autonómicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Sin embargo, la respuesta del gobierno a la situación económica y a la presión de los organismos internacionales ha sido doble. Por un lado, la reducción del gasto social, con una drástica reducción del gasto público en salud, de un 16,8% en 2013 respecto a 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Esta reducción y las diversas medidas adoptadas, analizadas en otros capítulos de este informe, tienen importantes implicaciones para el acceso a la atención por parte de la población, y seguramente sobre la calidad de la atención recibida, tanto por la reducción en recursos humanos, materiales e infraestructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, como por el aumento del tiempo de espera. Y por otro lado, la respuesta institucional de mayor trascendencia, aunque sorprendentemente con menor repercusión en la opinión pública de lo que habría sido de esperar, es la introducida con el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, es decir, la transformación del derecho a la atención en salud de la población del estado español, que ha dejado de ser un derecho basado en la ciudadanía, para pasar a ser un derecho basado en las cotizaciones a la Seguridad Social. Con el decreto se excluye a la población más vulnerable, a partir de unas premisas confusas («poner fin a los abusos»); así, se limita además el derecho a la atención de algunos colectivos específicos, y muy especialmente de los inmigrantes irregulares, para los que queda reducido a asistencia sanitaria de urgencias, salud maternal y de los menores de 18 años. Aunque la respuesta de las diferentes comunidades autónomas a esta normativa estatal ha sido desigual, ya se han introducido límites en el acceso, como un periodo de carencia de 6 meses de empadronamiento para obtener la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI), o garantizar sólo el primer nivel de atención, o la creación de tasas para la renovación de la TSI.Por tanto, ambas respuestas institucionales directas afectan a los inmigrantes, pero la segunda, la introducción de límites en el derecho a la atención, les afecta específicamente y revela una politización de la inmigración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, como sucede en otros países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, ya que se adoptan medidas que no se corresponden con las premisas que originan el decreto y que, además, no sólo tendrán consecuencias negativas para este grupo de población sino también para el sistema de salud y la salud pública, en contra de lo declarado. Aquí destacamos que, para los inmigrantes en situación irregular, dificultará el control de patologías crónicas, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y oportuno de enfermedades, así como la realización de las actividades preventivas y de promoción de la salud. Además, ante la ausencia de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas se dificultará su control, con lo cual se favorecerá su transmisión y, por tanto, podría traducirse en un empeoramiento de la salud del colectivo afectado y potencialmente de la población general. Por último, el cierre de la atención primaria como puerta de entrada al sistema conllevará un mayor uso de las urgencias, al ser la única vía de acceso permitida, con un potencial de discontinuidad de la atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a> y con un aumento de costes para el sistema que podría haber tratado la necesidad en salud en un lugar más coste-efectivo y en un estadio más temprano. Es importante recordar que la mayoría de los inmigrantes irregulares serán aquellos cuyo permiso de residencia y trabajo ha expirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, y que por tanto han estado trabajando y cotizando regularmente antes de la crisis económica y continúan haciéndolo a través de los impuestos indirectos.Crisis y acceso y calidad de la atención en salud de la población inmigranteUna importante consecuencia negativa de las crisis económicas para la población vulnerable es la disminución del acceso o de la calidad en la atención recibida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,39</a>. Ya en un contexto de normalidad económica, la mayor exposición a peores determinantes sociales que influyen en el acceso, precarias condiciones de vida y de trabajo, junto a ciertos factores específicos, como lengua, cultura y religión, o el desconocimiento de cómo funciona el sistema de salud, generan con frecuencia un acceso desigual (ante una misma necesidad) de la población inmigrante, que puede llegar incluso a su exclusión de los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Los estudios sobre el impacto en el acceso y la calidad de la atención sanitaria de los cambios derivados de las épocas de crisis económicas son casi inexistentes, y los pocos disponibles se refieren a la población general. En el contexto griego se señala el incremento en las barreras a la atención debido a la reducción presupuestaria actual: un aumento de los tiempos de espera y de las dificultades de acceso geográfico por cierre de centros y reducción de personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a>, así como la reducción de programas comunitarios y de servicios preventivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a>. Los estudios sobre acceso y calidad de la atención de las poblaciones inmigrantes en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, y particularmente en España, son muy limitados, y de momento inexistentes en relación al impacto de la crisis.Los estudios sobre el acceso a la atención de la población inmigrante con datos anteriores a la crisis señalaban que la población de origen extranjero tenía un acceso desigual a los servicios de salud, no relacionado con la necesidad en salud: utilizaba menos la atención especializada, de manera similar la atención primaria y algo más el servicio de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>, aunque algunos estudios que también analizan el acceso según el país de origen muestran, con alguna excepción, un menor uso de la población extranjera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,45</a>. Este uso desigual parece estar relacionado con la existencia de barreras de acceso ya antes de la crisis, pues no parece estar determinado por la necesidad percibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Los análisis, no obstante, se centran sobre todo en las características de los inmigrantes y muy poco en las barreras inherentes al sistema. Algunos estudios cuantitativos descriptivos basados en encuestas a profesionales señalan dificultades en la atención a este grupo de población, mientras los pocos estudios cualitativos con población inmigrante existentes describen barreras tanto en la entrada al sistema de salud como en el acceso y la utilización de los servicios (relacionados con los servicios, como la insuficiente provisión de información, largas distancias y tiempos de espera, y la actitud del personal), así como también factores relacionados con los propios inmigrantes (conocimiento limitado del sistema, dificultades para el pago de transporte o medicación, no poder acudir a los servicios en horarios coincidentes con la jornada laboral por las condiciones precarias de empleo y desconocimiento del idioma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Estas barreras probablemente aumentarán con las políticas adoptadas. En este sentido, resultados preliminares de un estudio cualitativo sobre acceso a los servicios de salud señalan, por ejemplo, el aumento de los requisitos exigidos para obtener la tarjeta sanitaria y la exigencia del pago por la atención prestada incluso para consultas de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.La evidencia disponible sobre la calidad de la atención recibida por la población inmigrante es aún más limitada, y sobre todo se centra en el análisis de algunos aspectos del proceso de la provisión de la atención, por ejemplo la experiencia de los profesionales en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>. Algunos estudios muestran diferencias en la calidad de la atención con respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>, que en parte se explican por la existencia de barreras de acceso (falta de aseguramiento o baja capacidad económica de la población analizada), pero que en parte se mantienen a igual acceso. Estos problemas se atribuyen a la organización y la manera de operar del sistema de salud, la disposición y el comportamiento del paciente y, por último, a los prejuicios y la incertidumbre de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes. En España son prácticamente inexistentes los estudios sobre la calidad percibida por los inmigrantes, pero algunos estudios basados en encuestas o de carácter cualitativo, que se centran en las dificultades del personal de salud en la provisión de la atención a este colectivo, señalan elementos que podrían estar afectando la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,47</a>. Además, la limitada calidad percibida emerge entre las barreras al acceso que se describen en un estudio con ecuatorianos en Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. La superación de estos problemas requeriría implementar estrategias de mejora adaptadas a las necesidades de estos colectivos, como las contempladas en las políticas desarrolladas en períodos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, que difícilmente se considerarán prioritarias en el momento actual.ConclusiónEn resumen, la crisis económica en España plantea nuevos retos para la protección de la salud de la población de manera general, y también, muy específicamente, la de la población inmigrante, que junto a otros grupos vulnerables presenta una peor situación de partida. Esta situación de mayor vulnerabilidad y los indicios de un importante impacto (al menos en salud mental), junto a algunas de las medidas adoptadas hasta ahora (exclusión de los inmigrantes irregulares de la atención en salud, introducción o cese del abordaje de posibles barreras de acceso), hacen suponer importantes efectos sobre este colectivo. Futuras investigaciones deberían analizar los efectos sobre el acceso a los servicios de salud de la población inmigrante, a partir del impacto específico de los factores que en el contexto de la crisis determinan el acceso de los colectivos vulnerables a los servicios de salud. Reducir las consecuencias de la crisis sobre la salud de la población inmigrante requeriría el impulso decidido a las políticas anteriormente diseñadas para la protección de la salud, así como para la adaptación de los servicios a las características diferenciales específicas de este grupo de población.Contribuciones de autoríaM.L. Vázquez concibió la idea, y con las contribuciones de I. Vargas y M.B. Aller elaboró la primera versión del artículo. Todas las autoras han revisado el borrador del manuscrito y aprobado su versión finalFinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." 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Esta población, cuyas necesidades en salud son comparables a las de la población general, suele ser más vulnerable por su exposición a peores determinantes sociales (condiciones de vida, trabajo y riesgo de exclusión de los servicios sociales). En este artículo analizamos cómo la crisis económica afecta o puede afectar a la salud de la población inmigrante en España, a partir de los distintos factores poblacionales o institucionales que influyen en las consecuencias de la crisis y de los datos disponibles. Aunque la evidencia es limitada, se identifica en primer lugar un empeoramiento de algunos determinantes sociales, como mayores tasas de desempleo y peores condiciones laborales, que harían esperar un empeoramiento de la salud en esta población, como ya se ha descrito para la salud mental o se ha estimado para patologías infecciosas. En segundo lugar, ha habido un impacto directo de las decisiones políticas, que han excluido del derecho a la atención, con algunas excepciones, a la población en situación irregular. Finalmente, una reducción en la prioridad concedida a la adaptación de los servicios de salud a las características específicas de la población inmigrante (que en su inmensa mayoría se encuentra en situación regular), que junto a la introducción de nuevas barreras se traduce o traducirá en un peor acceso a los servicios de salud. Por tanto, se espera un mayor impacto de la crisis económica sobre la salud de la población inmigrante." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Despite the economic crisis, the immigrant population of Spain continues to be high, with 5.7 million persons (11.4%). 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Secondly, political decisions have had a direct impact, excluding–with some exceptions–undocumented immigrants from the right to health care. Finally, the lower priority given to adapting health services to the specific characteristics of the immigrant population (most of whom are documented) together with the introduction of new barriers, has hampered or will hamper access to health care. 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Estadísticas

Informe SESPAS

Reflexiones sobre el impacto de la crisis en la salud y la atención sanitaria de la población inmigrante. Informe SESPAS 2014

The impact of the economic crisis on the health and healthcare of the immigrant population. SESPAS report 2014

María Luisa Vázquez

Autor para correspondencia

mlvazquez@consorci.org

Autora para correspondencia.

, Ingrid Vargas, Marta-Beatriz Aller

Grup de Recerca en Polítiques de Salut i Serveis Sanitaris, Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci de Salut i Social de Catalunya (CSC), Barcelona, España

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En la Uni&#243;n Europea &#40;EU27&#41; se calculaba para 2012 una poblaci&#243;n extranjera de alrededor del 6&#44;5&#37; &#40;33&#44;3 millones&#41;&#44; de la que el 40&#44;8&#37; &#40;13&#44;6 millones&#41; ser&#237;a de otro pa&#237;s europeo &#40;EU27&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mayor&#237;a &#40;77&#44;1&#37;&#41; vive en Alemania &#40;7&#44;4 millones&#41;&#44; Espa&#241;a &#40;5&#44;7 millones&#41;&#44; Italia &#40;4&#44;8 millones&#41;&#44; Reino Unido &#40;4&#44;8 millones&#41; y Francia &#40;3&#44;8 millones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y migr&#243; por motivos econ&#243;micos&#59; son minor&#237;a los que solicitan asilo pol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La proporci&#243;n de inmigrantes irregulares es desconocida&#44; pero se estimaba entre el 0&#44;4&#37; y el 0&#44;8&#37; de la poblaci&#243;n de la Uni&#243;n Europea&#44; en su mayor parte personas a las que se deniega el asilo o cuyo permiso de residencia ha expirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La definici&#243;n de &#171;inmigrante&#187; es objeto de debate&#44; y por ello en este art&#237;culo adoptamos la usada por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58; &#171;personas que residen fuera del pa&#237;s de nacimiento&#187;&#59; definici&#243;n amplia que abarca los diversos tipos de inmigrantes &#40;refugiados&#44; solicitantes de asilo&#44; v&#237;ctimas de trata&#44; estudiantes&#44; trabajadores y sus familias&#44; que pueden estar en situaci&#243;n administrativa regular o irregular&#41;&#46; A lo largo del texto&#44; no obstante&#44; usaremos t&#233;rminos diversos&#44; seg&#250;n la fuente consultada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la poblaci&#243;n inmigrante&#44; a su llegada al pa&#237;s&#44; por ser joven y en condiciones de trabajar&#44; presenta un estado de salud mejor que el de la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#44; fen&#243;meno conocido como &#171;efecto del inmigrante sano&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esto tiende a cambiar con el tiempo y a aproximarse al estado de salud del grupo socioecon&#243;mico equivalente dentro de la poblaci&#243;n aut&#243;ctona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las crisis econ&#243;micas aumenta la proporci&#243;n de ciudadanos en situaci&#243;n de vulnerabilidad social y econ&#243;mica&#44; es decir&#44; aquellos con mayor exposici&#243;n a diferentes riesgos debido a algunas caracter&#237;sticas sociales compartidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; como la fragilidad en los v&#237;nculos relacionales y la precariedad en la inserci&#243;n laboral&#59; es decir&#44; aumenta la proporci&#243;n de grupos de poblaci&#243;n susceptibles de experimentar un empeoramiento en su calidad de vida&#44; por partir de condiciones precarias previas o por estar ocupados en los sectores m&#225;s afectados por la recesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Entre ellos se encuentran los inmigrantes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empeoramiento de la salud de la poblaci&#243;n es una de las consecuencias descritas de las crisis econ&#243;micas&#44; aunque la evidencia disponible se&#241;ala una compleja y multifactorial relaci&#243;n entre crisis&#44; determinantes sociales y salud&#44; como analizan otros cap&#237;tulos de este informe&#46; De acuerdo con los marcos conceptuales de D&#225;vila y Gonz&#225;lez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y de Ruckert y Labont&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; las consecuencias de la crisis sobre la salud de la poblaci&#243;n dependen&#44; por un lado&#44; de factores poblacionales&#44; individuales y de cohesi&#243;n social&#44; y por otro&#44; muy decisivamente&#44; del contexto institucional y de las respuestas pol&#237;ticas de los gobiernos&#44; todo ello permeado por la intensidad&#44; el grado de recesi&#243;n y la duraci&#243;n de la crisis&#46; Tanto la existencia de redes sociales como el mantenimiento de las pol&#237;ticas sociales act&#250;an como factores protectores de la salud durante las crisis econ&#243;micas&#46; En cambio&#44; la disminuci&#243;n de la protecci&#243;n social afecta negativamente la salud&#44; como consecuencia de acciones directas sobre el sistema de salud o indirectas sobre las pol&#237;ticas sociales no sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las acciones directas sobre el sistema de salud suelen consistir en la reducci&#243;n del presupuesto sanitario como parte de la disminuci&#243;n del gasto p&#250;blico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; con la consecuente reducci&#243;n de recursos humanos y materiales&#44; y de la actividad de los servicios&#44; tanto curativos como preventivos&#46; Se acompa&#241;a de transformaciones importantes de los sistemas de salud&#44; como por ejemplo la introducci&#243;n de barreras a la atenci&#243;n&#44; los copagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o la limitaci&#243;n de los derechos en salud de la poblaci&#243;n&#46; Los efectos indirectos se producen por la modificaci&#243;n de los determinantes sociales&#58; tanto la reducci&#243;n del gasto en pol&#237;ticas sociales distintas de las sanitarias &#40;educaci&#243;n o empleo&#41;&#44; y la consecuente disminuci&#243;n de la protecci&#243;n social&#44; como la transformaci&#243;n del mercado laboral&#44; cuya flexibilizaci&#243;n y precarizaci&#243;n se asocian con problemas de salud&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la importancia y del inter&#233;s del tema&#44; que genera una abundancia de editoriales y art&#237;culos de opini&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; son a&#250;n escasos los estudios originales sobre el impacto de la crisis econ&#243;mica y de las pol&#237;ticas impulsadas en este contexto sobre la salud y la atenci&#243;n sanitaria de la poblaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; y se centran en el an&#225;lisis de los cambios en el sistema de salud y en algunos de los posibles efectos en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sus efectos espec&#237;ficos para la poblaci&#243;n inmigrante s&#243;lo han sido objeto de estudio de forma muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este art&#237;culo analizamos&#44; a partir de los datos disponibles&#44; c&#243;mo la crisis econ&#243;mica afecta o puede afectar a la salud y la atenci&#243;n en salud de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; orientando nuestro an&#225;lisis hacia tres aspectos&#58; caracter&#237;sticas de vulnerabilidad de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; posibles cambios en la salud y posibles cambios en el acceso a los servicios de salud&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La poblaci&#243;n inmigrante en Espa&#241;a y su vulnerabilidad ante la crisis</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de un per&#237;odo de bonanza econ&#243;mica sostenida&#44; Espa&#241;a experiment&#243; durante la primera d&#233;cada del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> un aumento considerable en su poblaci&#243;n extranjera&#44; que pas&#243; de representar un 2&#44;6&#37; del total de la poblaci&#243;n en 2001 a un 11&#44;7&#37; en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Durante este periodo&#44; los incrementos anuales de poblaci&#243;n extranjera fueron muy superiores al crecimiento natural de la poblaci&#243;n&#46; Sus pa&#237;ses de procedencia eran mayoritariamente de fuera de la UE-15&#44; con Ruman&#237;a&#44; Marruecos&#44; Ecuador y Colombia representando un 40&#37; del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tras el inicio de la crisis econ&#243;mica en el a&#241;o 2008&#44; esta tendencia se fue transformando progresivamente&#58; primero se desaceler&#243;&#44; luego se estabiliz&#243; y en la actualidad experimenta un ligero descenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de este grupo poblacional&#44; cuyas condiciones de partida son&#44; habitualmente&#44; m&#225;s desfavorables que las de la poblaci&#243;n general&#44; le llevan a sufrir unos mayores efectos de la crisis econ&#243;mica&#46; As&#237;&#44; en relaci&#243;n con algunos de los determinantes sociales&#44; encontramos que si la tasa de paro de la poblaci&#243;n general es alta &#40;26&#44;3&#37;&#41; m&#225;s lo es entre la poblaci&#243;n de origen extranjero &#40;35&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; como tambi&#233;n lo era al inicio de la crisis &#40;8&#44;6&#37; y 12&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Asimismo&#44; las ganancias salariales medias brutas anuales de los trabajadores extranjeros eran&#44; en 2006&#44; un 25&#44;5&#37; inferiores a las de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; y con la crisis esta diferencia ha pasado a ser del 31&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Crisis econ&#243;mica y salud de la poblaci&#243;n inmigrante</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las necesidades en salud de los inmigrantes son comparables a las de la poblaci&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y de que en el momento de su llegada suelen disfrutar de un mejor estado de salud&#44; esta poblaci&#243;n&#44; en general&#44; es m&#225;s vulnerable a desarrollar un peor estado de salud&#44; debido a una mayor exposici&#243;n a peores determinantes sociales de salud&#44; como la menor capacidad adquisitiva o condiciones de vida y trabajo precarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; condiciones que suelen ser a&#250;n peores en los inmigrantes irregulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n de la relativamente limitada informaci&#243;n disponible sobre el estado de salud de los inmigrantes en Espa&#241;a con datos de antes de la crisis arroja resultados diversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por un lado&#44; los an&#225;lisis de las encuestas de salud nacionales existentes mostraban que la poblaci&#243;n de origen extranjero&#44; analizada en su conjunto&#44; percib&#237;a un mejor estado de salud y menos limitaciones en la actividad diaria que la poblaci&#243;n aut&#243;ctona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; No obstante&#44; an&#225;lisis m&#225;s espec&#237;ficos muestran la heterogeneidad de este grupo poblacional cuando se desagrega&#44; por ejemplo&#44; por pa&#237;s de origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y se&#241;alan importantes desigualdades en relaci&#243;n con el nivel de renta del pa&#237;s de origen&#44; que se muestran a favor de los procedentes de la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En cuanto a la presencia de patolog&#237;as espec&#237;ficas&#44; los resultados son tambi&#233;n diversos&#46; De acuerdo con los an&#225;lisis de las encuestas nacionales&#44; los inmigrantes refer&#237;an menos problemas de salud mental&#44; aunque aquellos con menos recursos mostraban mayor probabilidad de padecer un trastorno de salud mental&#59; sin embargo&#44; los resultados de las encuestas de salud de Catalu&#241;a y de Barcelona mostraban una peor salud mental percibida y un mayor riesgo de sufrimiento psicol&#243;gico&#44; respectivamente&#44; entre los inmigrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estudios circunscritos a determinadas &#225;reas encontraban una prevalencia menor de trastornos psic&#243;ticos&#44; pero en cambio describ&#237;an una mayor proporci&#243;n de somatizaciones entre los inmigrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En cambio&#44; se ha descrito una mayor prevalencia entre los inmigrantes de algunas enfermedades infecciosas&#44; como la tuberculosis &#40;m&#225;s alta entre los hombres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; el sida &#40;con una supervivencia menor que en los aut&#243;ctonos&#41; y la hepatitis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En cambio&#44; los inmigrantes refieren h&#225;bitos m&#225;s saludables&#58; fuman menos&#44; presentan menor consumo de alcohol y realizan m&#225;s ejercicio f&#237;sico que la poblaci&#243;n aut&#243;ctona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se dispone de datos sobre el efecto espec&#237;fico en la poblaci&#243;n inmigrante&#44; los an&#225;lisis existentes se&#241;alan un empeoramiento de la salud de la poblaci&#243;n general con la crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;27</span></a>&#44; y relacionan el empobrecimiento&#44; la inseguridad econ&#243;mica y la precariedad laboral con un estr&#233;s duradero que se asocia a muerte prematura&#44; mayor riesgo de infecciones&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; infartos de miocardio&#44; accidentes cerebrovasculares y problemas de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;28&#8211;30</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha asociado la disminuci&#243;n de los ingresos econ&#243;micos con el deterioro de la dieta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y con una mayor adopci&#243;n de h&#225;bitos t&#243;xicos &#40;como el mayor consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#41;&#46; Algunos autores tambi&#233;n se&#241;alan algunos efectos positivos para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;31</span></a>&#58; reducci&#243;n del estr&#233;s por el trabajo&#44; de los accidentes laborales y de tr&#225;fico&#44; y mejora del autocuidado y de la actividad f&#237;sica entre la poblaci&#243;n desempleada&#46; Teniendo en cuenta el peor punto de partida de la poblaci&#243;n inmigrante en cuanto a determinantes sociales&#44; y que la escasa evidencia disponible muestra un aumento de los problemas de salud mental entre la poblaci&#243;n general y entre los inmigrantes cuyas condiciones laborales han empeorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#44; podr&#237;amos esperar una mayor afectaci&#243;n de la salud de la poblaci&#243;n inmigrante a corto y mediano plazo&#44; y dif&#237;cilmente alg&#250;n efecto beneficioso de los cambios introducidos por la crisis&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La respuesta pol&#237;tica en salud a la crisis y su relevancia para la poblaci&#243;n inmigrante</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de la crisis sobre la salud de la poblaci&#243;n inmigrante tambi&#233;n se relacionan con las respuestas institucionales directas e indirectas&#46; En Espa&#241;a&#44; los an&#225;lisis realizados de las pol&#237;ticas relativas a la salud y la atenci&#243;n en salud de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; hasta el a&#241;o 2010&#44; mostraban un progreso en la b&#250;squeda de la mejora de la protecci&#243;n de la salud y el acceso a la atenci&#243;n en salud de la poblaci&#243;n inmigrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; y tambi&#233;n que ocupaba un lugar destacado dentro de los pa&#237;ses europeos en este &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; As&#237;&#44; desde los or&#237;genes del Sistema Nacional de Salud&#44; en la Ley general de Sanidad de 1986&#44; se hab&#237;a legislado sobre sus derechos a la atenci&#243;n en salud y posteriormente hab&#237;a sido complementado con diversas leyes que otorgaban a los extranjeros empadronados el derecho a la asistencia sanitaria en igualdad de condiciones que los espa&#241;oles&#44; y se garantizaba a las personas no empadronadas la atenci&#243;n de urgencias y la asistencia para las mujeres embarazadas y los menores de 18 a&#241;os &#40;Ley Org&#225;nica sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espa&#241;a 4&#47;2000&#41;&#46; El ejercicio de este derecho se reforz&#243; adem&#225;s con la formulaci&#243;n de pol&#237;ticas espec&#237;ficas para adaptar el sistema de salud y los programas de promoci&#243;n de la salud en los planes peri&#243;dicos de inmigraci&#243;n multisectoriales &#40;denominados de ciudadan&#237;a e integraci&#243;n o inmigraci&#243;n&#41;&#44; de car&#225;cter estatal y tambi&#233;n auton&#243;mico&#44; as&#237; como la incorporaci&#243;n de pol&#237;ticas dirigidas a inmigrantes en el plan de calidad del sistema de salud espa&#241;ol y los planes de salud auton&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la respuesta del gobierno a la situaci&#243;n econ&#243;mica y a la presi&#243;n de los organismos internacionales ha sido doble&#46; Por un lado&#44; la reducci&#243;n del gasto social&#44; con una dr&#225;stica reducci&#243;n del gasto p&#250;blico en salud&#44; de un 16&#44;8&#37; en 2013 respecto a 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Esta reducci&#243;n y las diversas medidas adoptadas&#44; analizadas en otros cap&#237;tulos de este informe&#44; tienen importantes implicaciones para el acceso a la atenci&#243;n por parte de la poblaci&#243;n&#44; y seguramente sobre la calidad de la atenci&#243;n recibida&#44; tanto por la reducci&#243;n en recursos humanos&#44; materiales e infraestructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; como por el aumento del tiempo de espera&#46; Y por otro lado&#44; la respuesta institucional de mayor trascendencia&#44; aunque sorprendentemente con menor repercusi&#243;n en la opini&#243;n p&#250;blica de lo que habr&#237;a sido de esperar&#44; es la introducida con el Real Decreto-ley 16&#47;2012&#44; de 20 de abril&#44; de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones&#44; es decir&#44; la transformaci&#243;n del derecho a la atenci&#243;n en salud de la poblaci&#243;n del estado espa&#241;ol&#44; que ha dejado de ser un derecho basado en la ciudadan&#237;a&#44; para pasar a ser un derecho basado en las cotizaciones a la Seguridad Social&#46; Con el decreto se excluye a la poblaci&#243;n m&#225;s vulnerable&#44; a partir de unas premisas confusas &#40;&#171;poner fin a los abusos&#187;&#41;&#59; as&#237;&#44; se limita adem&#225;s el derecho a la atenci&#243;n de algunos colectivos espec&#237;ficos&#44; y muy especialmente de los inmigrantes irregulares&#44; para los que queda reducido a asistencia sanitaria de urgencias&#44; salud maternal y de los menores de 18 a&#241;os&#46; Aunque la respuesta de las diferentes comunidades aut&#243;nomas a esta normativa estatal ha sido desigual&#44; ya se han introducido l&#237;mites en el acceso&#44; como un periodo de carencia de 6 meses de empadronamiento para obtener la Tarjeta Sanitaria Individual &#40;TSI&#41;&#44; o garantizar s&#243;lo el primer nivel de atenci&#243;n&#44; o la creaci&#243;n de tasas para la renovaci&#243;n de la TSI&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; ambas respuestas institucionales directas afectan a los inmigrantes&#44; pero la segunda&#44; la introducci&#243;n de l&#237;mites en el derecho a la atenci&#243;n&#44; les afecta espec&#237;ficamente y revela una politizaci&#243;n de la inmigraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; como sucede en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; ya que se adoptan medidas que no se corresponden con las premisas que originan el decreto y que&#44; adem&#225;s&#44; no s&#243;lo tendr&#225;n consecuencias negativas para este grupo de poblaci&#243;n sino tambi&#233;n para el sistema de salud y la salud p&#250;blica&#44; en contra de lo declarado&#46; Aqu&#237; destacamos que&#44; para los inmigrantes en situaci&#243;n irregular&#44; dificultar&#225; el control de patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; el diagn&#243;stico precoz y el tratamiento adecuado y oportuno de enfermedades&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de las actividades preventivas y de promoci&#243;n de la salud&#46; Adem&#225;s&#44; ante la ausencia de diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades infecciosas se dificultar&#225; su control&#44; con lo cual se favorecer&#225; su transmisi&#243;n y&#44; por tanto&#44; podr&#237;a traducirse en un empeoramiento de la salud del colectivo afectado y potencialmente de la poblaci&#243;n general&#46; Por &#250;ltimo&#44; el cierre de la atenci&#243;n primaria como puerta de entrada al sistema conllevar&#225; un mayor uso de las urgencias&#44; al ser la &#250;nica v&#237;a de acceso permitida&#44; con un potencial de discontinuidad de la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> y con un aumento de costes para el sistema que podr&#237;a haber tratado la necesidad en salud en un lugar m&#225;s coste-efectivo y en un estadio m&#225;s temprano&#46; Es importante recordar que la mayor&#237;a de los inmigrantes irregulares ser&#225;n aquellos cuyo permiso de residencia y trabajo ha expirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y que por tanto han estado trabajando y cotizando regularmente antes de la crisis econ&#243;mica y contin&#250;an haci&#233;ndolo a trav&#233;s de los impuestos indirectos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Crisis y acceso y calidad de la atenci&#243;n en salud de la poblaci&#243;n inmigrante</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una importante consecuencia negativa de las crisis econ&#243;micas para la poblaci&#243;n vulnerable es la disminuci&#243;n del acceso o de la calidad en la atenci&#243;n recibida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;39</span></a>&#46; Ya en un contexto de normalidad econ&#243;mica&#44; la mayor exposici&#243;n a peores determinantes sociales que influyen en el acceso&#44; precarias condiciones de vida y de trabajo&#44; junto a ciertos factores espec&#237;ficos&#44; como lengua&#44; cultura y religi&#243;n&#44; o el desconocimiento de c&#243;mo funciona el sistema de salud&#44; generan con frecuencia un acceso desigual &#40;ante una misma necesidad&#41; de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; que puede llegar incluso a su exclusi&#243;n de los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el impacto en el acceso y la calidad de la atenci&#243;n sanitaria de los cambios derivados de las &#233;pocas de crisis econ&#243;micas son casi inexistentes&#44; y los pocos disponibles se refieren a la poblaci&#243;n general&#46; En el contexto griego se se&#241;ala el incremento en las barreras a la atenci&#243;n debido a la reducci&#243;n presupuestaria actual&#58; un aumento de los tiempos de espera y de las dificultades de acceso geogr&#225;fico por cierre de centros y reducci&#243;n de personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#44; as&#237; como la reducci&#243;n de programas comunitarios y de servicios preventivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Los estudios sobre acceso y calidad de la atenci&#243;n de las poblaciones inmigrantes en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; y particularmente en Espa&#241;a&#44; son muy limitados&#44; y de momento inexistentes en relaci&#243;n al impacto de la crisis&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el acceso a la atenci&#243;n de la poblaci&#243;n inmigrante con datos anteriores a la crisis se&#241;alaban que la poblaci&#243;n de origen extranjero ten&#237;a un acceso desigual a los servicios de salud&#44; no relacionado con la necesidad en salud&#58; utilizaba menos la atenci&#243;n especializada&#44; de manera similar la atenci&#243;n primaria y algo m&#225;s el servicio de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; aunque algunos estudios que tambi&#233;n analizan el acceso seg&#250;n el pa&#237;s de origen muestran&#44; con alguna excepci&#243;n&#44; un menor uso de la poblaci&#243;n extranjera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;45</span></a>&#46; Este uso desigual parece estar relacionado con la existencia de barreras de acceso ya antes de la crisis&#44; pues no parece estar determinado por la necesidad percibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los an&#225;lisis&#44; no obstante&#44; se centran sobre todo en las caracter&#237;sticas de los inmigrantes y muy poco en las barreras inherentes al sistema&#46; Algunos estudios cuantitativos descriptivos basados en encuestas a profesionales se&#241;alan dificultades en la atenci&#243;n a este grupo de poblaci&#243;n&#44; mientras los pocos estudios cualitativos con poblaci&#243;n inmigrante existentes describen barreras tanto en la entrada al sistema de salud como en el acceso y la utilizaci&#243;n de los servicios &#40;relacionados con los servicios&#44; como la insuficiente provisi&#243;n de informaci&#243;n&#44; largas distancias y tiempos de espera&#44; y la actitud del personal&#41;&#44; as&#237; como tambi&#233;n factores relacionados con los propios inmigrantes &#40;conocimiento limitado del sistema&#44; dificultades para el pago de transporte o medicaci&#243;n&#44; no poder acudir a los servicios en horarios coincidentes con la jornada laboral por las condiciones precarias de empleo y desconocimiento del idioma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Estas barreras probablemente aumentar&#225;n con las pol&#237;ticas adoptadas&#46; En este sentido&#44; resultados preliminares de un estudio cualitativo sobre acceso a los servicios de salud se&#241;alan&#44; por ejemplo&#44; el aumento de los requisitos exigidos para obtener la tarjeta sanitaria y la exigencia del pago por la atenci&#243;n prestada incluso para consultas de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible sobre la calidad de la atenci&#243;n recibida por la poblaci&#243;n inmigrante es a&#250;n m&#225;s limitada&#44; y sobre todo se centra en el an&#225;lisis de algunos aspectos del proceso de la provisi&#243;n de la atenci&#243;n&#44; por ejemplo la experiencia de los profesionales en salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Algunos estudios muestran diferencias en la calidad de la atenci&#243;n con respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#44; que en parte se explican por la existencia de barreras de acceso &#40;falta de aseguramiento o baja capacidad econ&#243;mica de la poblaci&#243;n analizada&#41;&#44; pero que en parte se mantienen a igual acceso&#46; Estos problemas se atribuyen a la organizaci&#243;n y la manera de operar del sistema de salud&#44; la disposici&#243;n y el comportamiento del paciente y&#44; por &#250;ltimo&#44; a los prejuicios y la incertidumbre de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes&#46; En Espa&#241;a son pr&#225;cticamente inexistentes los estudios sobre la calidad percibida por los inmigrantes&#44; pero algunos estudios basados en encuestas o de car&#225;cter cualitativo&#44; que se centran en las dificultades del personal de salud en la provisi&#243;n de la atenci&#243;n a este colectivo&#44; se&#241;alan elementos que podr&#237;an estar afectando la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;47</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la limitada calidad percibida emerge entre las barreras al acceso que se describen en un estudio con ecuatorianos en Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La superaci&#243;n de estos problemas requerir&#237;a implementar estrategias de mejora adaptadas a las necesidades de estos colectivos&#44; como las contempladas en las pol&#237;ticas desarrolladas en per&#237;odos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; que dif&#237;cilmente se considerar&#225;n prioritarias en el momento actual&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la crisis econ&#243;mica en Espa&#241;a plantea nuevos retos para la protecci&#243;n de la salud de la poblaci&#243;n de manera general&#44; y tambi&#233;n&#44; muy espec&#237;ficamente&#44; la de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; que junto a otros grupos vulnerables presenta una peor situaci&#243;n de partida&#46; Esta situaci&#243;n de mayor vulnerabilidad y los indicios de un importante impacto &#40;al menos en salud mental&#41;&#44; junto a algunas de las medidas adoptadas hasta ahora &#40;exclusi&#243;n de los inmigrantes irregulares de la atenci&#243;n en salud&#44; introducci&#243;n o cese del abordaje de posibles barreras de acceso&#41;&#44; hacen suponer importantes efectos sobre este colectivo&#46; Futuras investigaciones deber&#237;an analizar los efectos sobre el acceso a los servicios de salud de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; a partir del impacto espec&#237;fico de los factores que en el contexto de la crisis determinan el acceso de los colectivos vulnerables a los servicios de salud&#46; Reducir las consecuencias de la crisis sobre la salud de la poblaci&#243;n inmigrante requerir&#237;a el impulso decidido a las pol&#237;ticas anteriormente dise&#241;adas para la protecci&#243;n de la salud&#44; 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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gaceta.2014.02.012

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	21	7	28
2024 Octubre	170	39	209
2024 Septiembre	116	27	143
2024 Agosto	98	31	129
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2024 Junio	98	66	164
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2024 Abril	84	22	106
2024 Marzo	82	27	109
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2021 Febrero	136	63	199
2021 Enero	130	46	176
2020 Diciembre	95	48	143
2020 Noviembre	90	41	131
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2019 Mayo	129	90	219
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2018 Julio	74	25	99
2018 Junio	91	25	116
2018 Mayo	94	22	116
2018 Abril	80	17	97
2018 Marzo	69	20	89
2018 Febrero	63	15	78
2018 Enero	63	14	77
2017 Diciembre	77	22	99
2017 Noviembre	76	8	84
2017 Octubre	51	14	65
2017 Septiembre	44	16	60
2017 Agosto	36	8	44
2017 Julio	45	18	63
2017 Junio	78	17	95
2017 Mayo	66	20	86
2017 Abril	74	15	89
2017 Marzo	69	40	109
2017 Febrero	71	11	82
2017 Enero	38	19	57
2016 Diciembre	67	45	112
2016 Noviembre	102	42	144
2016 Octubre	78	24	102
2016 Septiembre	67	21	88
2016 Agosto	85	22	107
2016 Julio	49	20	69
2015 Mayo	1	0	1

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