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La utilización de la autoayuda y la automedicación, o la utilización de sanadores situados en posiciones diferentes de las del sistema médico dominante es un fenómeno al que tanto historiadores como antropólogos sociales han venido prestando atención en los últimos dos decenios. Sin embargo, hasta hace pocos años no ha interesado demasiado a la investigación centrada en la utilización de servicios sanitarios. Una excepción es el caso de la automedicación que, sin embargo, ha sido estudiada desde una postura apriorística que no permite su contextualización en el marco del comportamiento ante la enfermedad que lleva a cabo la población. En general, en los estudios sobre pluralismo asistencial la identificación de los investigadores con una de las instancias posibles, la medicina científica occidental, no ha ayudado a comprender el fenómeno. Esta situación ha cambiado en gran medida, en el ámbito internacional, especialmente en la última década. El objetivo de este trabajo es aproximarnos al conocimiento que existe sobre la realidad del pluralismo asistencial en el caso de España.La preocupación por el uso de las medicinas complementarias y alternativas en el contexto internacional Ha sido una parte del pluralismo asistencial, lo que hoy se denominan medicinas complementarias y alternativas (CAM) --homeopatía, acupuntura, naturismo, terapias manipulativas y un largo etcétera--, la que ha comenzado a recibir una atención creciente, tanto en el entorno de la Unión Europea3-5 como, sobre todo, en Estados Unidos. En los últimos años, estudios llevados a cabo en los países más desarrollados, así como en otros ámbitos del planeta, se han sumado a este interés6. Resulta indicativo de la creciente atención concitada por las CAM los numerosos artículos o secciones que dedican al tema revistas de gran renombre como British Medical Journal, Journal of the American Medical Association o Annals of Internal Medicine, así como la creación de un subconjunto dedicado a la materia en MEDLINE. El interés por el fenómeno del pluralismo asistencial, en especial por las CAM, ha surgido por la constatación de su creciente uso en las sociedades en las que la medicina científica occidental se encuentra más desarrollada. Ernst, una de las principales autoridades en la materia, en su revisión7 de los estudios que han investigado la prevalencia del uso de las CAM en la población general, a través de una muestra representativa, seleccionó 12 que presentan porcentajes de uso de las CAM durante el año previo que van del 9%, de alguno de los estudios referidos a los estadounidenses, al 65% de los australianos. Uno de los obstáculos principales para medir la prevalencia de uso de las CAM es la dificultad de definir, precisamente, qué son. La discusión sobre qué formas de sanar deben ser consideradas CAM es un asunto al que se presta gran atención, pero en el que es muy difícil llegar a un consenso. Otro punto de difícil acuerdo se centra en si se debe incluir en el concepto de «uso» el consumo de productos como complejos vitamínicos o hierbas, o tan sólo el hecho de acudir a un proveedor de CAM. La decisión sobre este asunto explica no pocas de las discrepancias encontradas en la prevalencia de uso de las CAM, incluso dentro del mismo país, tal y como ocurre en Estados Unidos, con cifras muy variables que van desde el 6,5 al 42,1%. En cualquier caso, lo que no parece aventurado afirmar es que las CAM se usan frecuentemente y cada vez más, si bien a través de los estudios llevados a cabo hasta ahora es difícil valorar la magnitud exacta del fenómeno. La mayoría de los estudios están de acuerdo en señalar que recurren a ellas, especialmente, mujeres con educación media o superior y con niveles de ingresos medios o altos, con matices, según los casos, que no podemos desgranar aquí con detalle. En cuanto a las CAM más usadas varían mucho, según los ámbitos de los diversos estudios. Como respuesta a esta creciente tendencia de uso y a su repercusión económica --el grupo de Harvard, capitaneado por Eisenberg8-9, estimó un aumento del 45% en el gasto en proveedores de medicinas alternativas entre 1990 y 1997, y en Australia se ha encontrado un aumento de un 120% en el gasto en medicaciones alternativas entre 1993 y 200010--, diversos gobiernos como, por ejemplo, el del Canadá (1999), Reino Unido (2002) y Estados Unidos (2002) han publicado informes oficiales. En ellos se trata de ir avanzando en variados aspectos como la financiación de las CAM o la acreditación y formación de sus proveedores, un asunto que ha concitado gran atención en los últimos años. Se han creado organismos que pretenden avanzar en el conocimiento de la eficacia y efectividad de las CAM, tal y como ha ocurrido en Estados Unidos (National Center for Complementary and Alternative Medicine), Reino Unido (Research Council for Complementary Medicine) o Australia (Complementary Healthcare Council), por citar tan sólo algunos ejemplos. En Europa, donde la prevalencia de uso de las medicinas alternativas también es muy variable, un 3-4% en Suiza y un 49% en Francia, dada la diversa metodología de los estudios llevados a cabo hasta ahora4-5 no hay, en el entorno de la Unión Europea, excepto para el caso de los medicamentos homeopáticos11, ninguna directiva comunitaria (pregunta escrita E-0566/99), si bien se está a la espera de una relacionada con las plantas medicinales. En el marco de la Cooperation in Science and Technology sí se ha prestado atención a la significación terapéutica de lo que se ha denominado unconventional medicine (COST-B4)12. En todo caso, las CAM son sólo la parte más visible del pluralismo asistencial. Tener en cuenta este fenómeno, en su conjunto, supone la necesidad de asumir con todas las consecuencias las críticas a los modelos dominantes de concebir el comportamiento frente a la salud y la enfermedad que se formularon a partir de la década de los sesenta del pasado siglo y que se han ido mostrando progresivamente insuficientes para explicar lo que la población hace para intentar recuperar su salud, para mantenerla o para mejorarla. Es necesario «descentrar» el papel totalizador que a veces se asigna al sistema y a los servicios sanitarios formales y contextualizarlo, en el marco de otras posibilidades que la población utiliza para mejorar y conservar su salud y para enfrentarse a la enfermedad y a la muerte. Para realizar este «descentramiento» se utilizan modelos provenientes de la sociología y de la antropología de la medicina en los que se consideran no sólo las CAM, sino también los sanadores populares, el autocuidado o la automedicación. En este sentido, la OMS, en su Estrategia sobre medicina tradicional (2002-2005), asume la variabilidad del pluralismo asistencial pues entiende como medicina tradicional «... un término amplio utilizado para referirse tanto a los sistemas de medicina tradicional como por ejemplo la medicina tradicional china, el ayurveda hindú y la medicina unani árabe, y a las diversas formas de medicina indígena. Las terapias de la medicina tradicional incluyen terapias con medicación, si implican el uso de medicinas con base de hierbas, partes de animales y/o minerales, y terapias sin medicación, si se realizan principalmente sin el uso de medicación, como en el caso de la acupuntura, las terapias manuales y las terapias espirituales...»13. El objetivo de esta estrategia, centrado especialmente, aunque no sólo, en los países en vías de desarrollo, es hacer que la medicina tradicional esté disponible y asequible y asegurar su uso racional, un objetivo compartido con las iniciativas que se están llevando a cabo en los países más desarrollados, y con las preocupaciones expresadas desde la salud pública6. Frente a esta dinámica situación internacional, en nuestro país la atención prestada al pluralismo asistencial, en el contexto de la utilización de servicios sanitarios, no ha sido, hasta ahora, demasiada.El pluralismo asistencial en España En la sociedad española el fenómeno del pluralismo asistencial tiene unas características diferenciales con respecto a nuestro entorno europeo, porque los largos años sin democracia no facilitaron la presencia de ningún tipo de heterodoxia, incluidas las médicas. Por ello, el gran auge de las CAM se inició aquí con cierto retraso respecto a otros países de nuestro entorno económico y político, pues no pudo evidenciarse hasta inicios de los años ochenta. Los pocos datos disponibles, las más de las veces ofrecidos por pequeños estudios cualitativos de cariz antropológico, han mostrado, sin embargo, que el pluralismo asistencial es una realidad de importancia en nuestro país. Presenta diferencias con respecto a nuestro entorno europeo y está, desde luego, bastante lejos de los países anglosajones, donde las CAM tienen una importancia que aquí sólo se comienza a apuntar. Resulta, pues, necesario realizar una sucinta caracterización de las diferentes alternativas asistenciales y terapéuticas que la población española tiene a su disposición, descontadas las que son ofrecidas por los profesionales sanitarios «oficiales». Ello supone enfrentar el difícil asunto de caracterizar diferentes sectores asistenciales cuyas fronteras son permeables y mal delimitadas. Nos centraremos en dos grupos, los sanadores «populares» y las CAM, dado que, también aquí, el tema de la automedicación ha sido más tratado, aunque con la mirada sesgada ya apuntada. La presencia de sanadores «populares», sobre todo en el entorno de la religiosidad popular, ha sido en nuestro país, tradicionalmente, un ingrediente importante del pluralismo asistencial. Diversos estudios antropológicos permiten conocer las características de los sanadores presentes en las diversas regiones españolas, por lo que resulta relativamente posible afirmar que es el/la curandero/a la figura más habitual en este universo, aun con variantes importantes. Así, contamos con trabajos de variable profundidad y calidad para casi todas las regiones (Andalucía, Aragón, Asturias, Canarias, Castilla, Extremadura, Galicia, País Vasco y Comunidad Valenciana), de los que sólo podemos citar algunos ejemplos14-18 y remitir a una recopilación de la bibliografía especializada19. En este tipo de estudios antropológicos encontramos descripciones precisas de personas que se dedican a las tareas curativas combinando procedimientos empíricos y creenciales, pero a través de ellos resulta imposible evaluar cuantitativamente la frecuencia con la que los españoles utilizan estos sanadores «populares» en la actualidad. Algunos trabajos han intentado cuantificar el uso del curanderismo, si bien, por la propia naturaleza del fenómeno, deben ser considerados con mucha cautela. Reverte20 publicó en 1983 una encuesta sobre el curanderismo en España, cuyas debilidades conceptuales y metodológicas no permiten extraer de ella ninguna conclusión válida. En un trabajo de investigación realizado hace algunos años por el Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad de Alicante con muestras de población general mayor de 15 años de dos comarcas alicantinas, seleccionadas aleatoriamente, se encontró que en una de ellas (la Marina Baja) los curanderos habían sido una instancia terapéutica consultada en alguna ocasión durante la vida en el 27,6% de los casos, y en un 30% de los casos, en otra de ellas (la Vega Baja del Segura). En ambos casos eran las mujeres mayores de 30 años, sin estudios o sólo con estudios primarios, quienes más habían acudido al curandero. Fernández21, mediante un cuestionario elaborado a partir de la Encuesta Nacional de Salud, sí realizó un estudio cuantitativo sobre el uso del curanderismo algo más consistente pero tan sólo circunscrito a la población de la zona norte de la provincia de Granada y zonas básicas de salud limítrofes correspondientes a Jaén y Almería. Se realizó un muestro polietápico, con la entrevista a 2.483 individuos a partir de un universo de 432.378 habitantes. De ellos, un 2,73% había asistido al curandero durante el último año, si bien el propio autor duda de los resultados, y apunta la más que posible ocultación de este comportamiento. En el contraste de variables, el sexo y la edad no resultaron asociados a la visita al curandero, sí el nivel de instrucción: los analfabetos y con menos de 5 años de estudios eran los que en mayor medida habían visitado al curandero durante el año previo. En el caso de las CAM, su caracterización en España también resulta muy complicada por la escasez de estudios en profundidad sobre su utilización por parte de la población. Hasta donde sabemos, sólo Cataluña ha concitado diversos estudios desde diferentes puntos de vista. Desde la óptica antropológica, Pardo22 defendió en 1996 una tesis sobre las peculiaridades de la oferta de CAM en el ámbito catalán. Además, existen ya bastantes datos sobre su uso. Las Encuestas de Salud de Cataluña, realizadas en 199423 y 200224, en varios de sus apartados relacionados con la utilización de servicios sanitarios se han interesado por el uso de homeópatas, naturistas y acupuntores. Los datos más significativos, obtenidos en relación con las visitas realizadas en los últimos 12 meses, se muestran en las tablas 1 y 2. Varias cuestiones parecen claras. Las mujeres de edad media son las que más acuden en Cataluña a las CAM. La Encuesta de Salud de Cataluña del año 2002 también nos permite comprobar al mayor uso que de estas alternativas hacen las clases medias y altas. Todo ello resulta coherente con los datos internacionales. Asimismo, resulta evidente que en los últimos 8 años se ha incrementado el uso de las CAM en Cataluña, pero con cifras inferiores a las de los países de nuestro entrono.<img src="138v18nSupl.1-13062263tab01.gif"></img><img src="138v18nSupl.1-13062263tab02.gif"></img> La Encuesta de Salud de la ciudad de Barcelona (2000-2001)25 también se interesó por la visita a homeópatas, naturistas y acupuntores (tablas 3 y 4), y confirmó que las mujeres de edad media conformaron el grupo que más acudió a las CAM. Los porcentajes de uso barceloneses son algo más altos que los generales para Cataluña, dato que también confirma la propia Encuesta de Salud de Cataluña del año 2002, especialmente para el caso de los homeópatas (tabla 5). La Encuesta de Salud de Barcelona también nos confirma que las visitas a los proveedores de CAM son más frecuentes en las clases sociales medias y altas, con un gradiente muy claro en el caso de las mujeres.<img src="138v18nSupl.1-13062263tab03.gif"></img><img src="138v18nSupl.1-13062263tab04.gif"></img><img src="138v18nSupl.1-13062263tab05.gif"></img> Otras encuestas de salud, a pesar de haberse planteado conceptualmente el problema, no parecen haber obtenido datos. Así, por ejemplo, si bien la Encuesta de Salud de Canarias26 (1997), al hablar de profesionales sanitarios señala: «Damos a este concepto un sentido amplio ya que comprende a médicos, dentistas, enfermeras, curanderos, brujos, farmacéuticos, ópticos, psicólogos, asistentes sociales, los dedicados a la medicina alternativa (acupuntores, homeópatas, etc.)», no aporta información sobre la frecuencia de utilización de esta amplia gama de instancias asistenciales en los datos publicados. Otro referente cuantitativo son los datos publicados por la OCU27 en 1991. Se afirmaba que un 9% de los encuestados, una muestra de la población española mayor de 15 años, había consultado a un practicante de las medicinas alternativas en los 12 meses anteriores. Pero la información sobre la cualidad técnica de esta encuesta es escasa. También existen datos de 1991 sobre el consumo de medicamentos homeopáticos5. España, en comparación con otros países europeos, era de las naciones que menos gasto realizaba per cápita. En conjunto, pensamos que los datos recogidos hasta ahora son demasiado exiguos, excepto en el caso de Cataluña, para poder realizar un diagnóstico de la situación, y a la misma conclusión llega el reciente número sobre el particular de la revista Humanitas28,29. Aun así, las cifras catalanas nos alejan bastante del entorno europeo4,5,30, si bien hay que tener en cuenta que en las condiciones de financiación del acceso a los proveedores de CAM de muchos países europeos es posible tanto la subvención estatal como la de aseguradoras privadas, algo que no está extendido en nuestro país. Como hemos señalado, en el ámbito de las CAM otro asunto que concita la atención es la formación. ¿Dónde se forman los proveedores de las CAM en España? Por ahora no existen titulaciones oficiales en estas formas de medicina, por lo que la mayoría de los proveedores se han formado en el extranjero, en centros universitarios que sí permiten acceder a un entrenamiento regular en este campo, o a través de cursos de dudosa calidad ofrecidos por los propios laboratorios que fabrican productos complementarios o alternativos. En los últimos años desde diversos departamentos universitarios (p. ej., en las universidades de Barcelona, Murcia, Santiago, Sevilla y Zaragoza, entre otras), y en el contexto de la formación posgraduada, han puesto en marcha cursos que permiten acceder a las CAM. El nuevo escenario de reforma de la enseñanza superior que ha puesto en marcha el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte para lograr la integración europea traerá, sin duda, novedades en este sentido.Conclusiones Con los datos que tenemos a nuestra disposición resulta prácticamente imposible hacernos una idea de cuál es la realidad del pluralismo asistencial en nuestro país. Los estudios antropológicos tienden a subrayar la importancia del recurso a los sanadores tradicionales, pero se restringen a ámbitos locales que no nos permiten conocer con detalle cómo los utiliza la población. En cuanto al uso de las CAM, excepto en el caso de Cataluña, no contamos, por ahora, con estudios.Recomendaciones A la vista de lo anterior parece adecuado y urgente llevar a cabo proyectos de investigación bien diseñados y con base poblacional que permitan conocer cuánto, cómo y quién utiliza las CAM y los sanadores «populares», así como abordar la realidad de la automedicación y la autoayuda desde un punto de vista no prescriptivo. Estos estudios realizados con metodología cuantitativa deberán combinarse con otros hechos desde la perspectiva sociosanitaria y con métodos cualitativos. La dificultad de acceder al conocimiento global de las conductas de la población frente a la enfermedad a través de métodos de encuesta aconseja la utilización de técnicas etnográficas que permitan entender qué hace la gente frente a la enfermedad y caracterizar las personas a las que acuden. La diversidad de formación que ofrecen hoy día los proveedores de las CAM en nuestro país, un asunto atisbado pero no conocido con detalle, parece aconsejar que aquí, como en otros países, comiencen a diseñarse políticas que proporcionen seguridad al consumidor que quiere acercarse a las CAM como una de las alternativas asistenciales y terapéuticas que tiene a su disposición." 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Sin embargo&#44; hasta hace pocos a&#241;os no ha interesado demasiado a la investigaci&#243;n centrada en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios&#46; Una excepci&#243;n es el caso de la automedicaci&#243;n que&#44; sin embargo&#44; ha sido estudiada desde una postura aprior&#237;stica que no permite su contextualizaci&#243;n en el marco del comportamiento ante la enfermedad que lleva a cabo la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; en los estudios sobre pluralismo asistencial la identificaci&#243;n de los investigadores con una de las instancias posibles&#44; la medicina cient&#237;fica occidental&#44; no ha ayudado a comprender el fen&#243;meno&#46; Esta situaci&#243;n ha cambiado en gran medida&#44; en el &#225;mbito internacional&#44; especialmente en la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este trabajo es aproximarnos al conocimiento que existe sobre la realidad del pluralismo asistencial en el caso de Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La preocupaci&#243;n por el uso de las medicinas complementarias y alternativas en el contexto internacional</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ha sido una parte del pluralismo asistencial&#44; lo que hoy se denominan medicinas complementarias y alternativas &#40;CAM&#41; --homeopat&#237;a&#44; acupuntura&#44; naturismo&#44; terapias manipulativas y un largo etc&#233;tera--&#44; la que ha comenzado a recibir una atenci&#243;n creciente&#44; tanto en el entorno de la Uni&#243;n Europea<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> como&#44; sobre todo&#44; en Estados Unidos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; estudios llevados a cabo en los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados&#44; as&#237; como en otros &#225;mbitos del planeta&#44; se han sumado a este inter&#233;s<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Resulta indicativo de la creciente atenci&#243;n concitada por las CAM los numerosos art&#237;culos o secciones que dedican al tema revistas de gran renombre como <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Journal</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Journal of the American Medical Association</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Annals of Internal Medicine</span>&#44; as&#237; como la creaci&#243;n de un subconjunto dedicado a la materia en MEDLINE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El inter&#233;s por el fen&#243;meno del pluralismo asistencial&#44; en especial por las CAM&#44; ha surgido por la constataci&#243;n de su creciente uso en las sociedades en las que la medicina cient&#237;fica occidental se encuentra m&#225;s desarrollada&#46; Ernst&#44; una de las principales autoridades en la materia&#44; en su revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span> de los estudios que han investigado la prevalencia del uso de las CAM en la poblaci&#243;n general&#44; a trav&#233;s de una muestra representativa&#44; seleccion&#243; 12 que presentan porcentajes de uso de las CAM durante el a&#241;o previo que van del 9&#37;&#44; de alguno de los estudios referidos a los estadounidenses&#44; al 65&#37; de los australianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Uno de los obst&#225;culos principales para medir la prevalencia de uso de las CAM es la dificultad de definir&#44; precisamente&#44; qu&#233; son&#46; La discusi&#243;n sobre qu&#233; formas de sanar deben ser consideradas CAM es un asunto al que se presta gran atenci&#243;n&#44; pero en el que es muy dif&#237;cil llegar a un consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro punto de dif&#237;cil acuerdo se centra en si se debe incluir en el concepto de &#171;uso&#187; el consumo de productos como complejos vitam&#237;nicos o hierbas&#44; o tan s&#243;lo el hecho de acudir a un proveedor de CAM&#46; La decisi&#243;n sobre este asunto explica no pocas de las discrepancias encontradas en la prevalencia de uso de las CAM&#44; incluso dentro del mismo pa&#237;s&#44; tal y como ocurre en Estados Unidos&#44; con cifras muy variables que van desde el 6&#44;5 al 42&#44;1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cualquier caso&#44; lo que no parece aventurado afirmar es que las CAM se usan frecuentemente y cada vez m&#225;s&#44; si bien a trav&#233;s de los estudios llevados a cabo hasta ahora es dif&#237;cil valorar la magnitud exacta del fen&#243;meno&#46; La mayor&#237;a de los estudios est&#225;n de acuerdo en se&#241;alar que recurren a ellas&#44; especialmente&#44; mujeres con educaci&#243;n media o superior y con niveles de ingresos medios o altos&#44; con matices&#44; seg&#250;n los casos&#44; que no podemos desgranar aqu&#237; con detalle&#46; En cuanto a las CAM m&#225;s usadas var&#237;an mucho&#44; seg&#250;n los &#225;mbitos de los diversos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como respuesta a esta creciente tendencia de uso y a su repercusi&#243;n econ&#243;mica --el grupo de Harvard&#44; capitaneado por Eisenberg<span class="elsevierStyleSup">8-9</span>&#44; estim&#243; un aumento del 45&#37; en el gasto en proveedores de medicinas alternativas entre 1990 y 1997&#44; y en Australia se ha encontrado un aumento de un 120&#37; en el gasto en medicaciones alternativas entre 1993 y 2000<span class="elsevierStyleSup">10</span>--&#44; diversos gobiernos como&#44; por ejemplo&#44; el del Canad&#225; &#40;1999&#41;&#44; Reino Unido &#40;2002&#41; y Estados Unidos &#40;2002&#41; han publicado informes oficiales&#46; En ellos se trata de ir avanzando en variados aspectos como la financiaci&#243;n de las CAM o la acreditaci&#243;n y formaci&#243;n de sus proveedores&#44; un asunto que ha concitado gran atenci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Se han creado organismos que pretenden avanzar en el conocimiento de la eficacia y efectividad de las CAM&#44; tal y como ha ocurrido en Estados Unidos &#40;National Center for Complementary and Alternative Medicine&#41;&#44; Reino Unido &#40;Research Council for Complementary Medicine&#41; o Australia &#40;Complementary Healthcare Council&#41;&#44; por citar tan s&#243;lo algunos ejemplos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Europa&#44; donde la prevalencia de uso de las medicinas alternativas tambi&#233;n es muy variable&#44; un 3-4&#37; en Suiza y un 49&#37; en Francia&#44; dada la diversa metodolog&#237;a de los estudios llevados a cabo hasta ahora<span class="elsevierStyleSup">4-5</span> no hay&#44; en el entorno de la Uni&#243;n Europea&#44; excepto para el caso de los medicamentos homeop&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; ninguna directiva comunitaria &#40;pregunta escrita E-0566&#47;99&#41;&#44; si bien se est&#225; a la espera de una relacionada con las plantas medicinales&#46; En el marco de la Cooperation in Science and Technology s&#237; se ha prestado atenci&#243;n a la significaci&#243;n terap&#233;utica de lo que se ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">unconventional medicine</span> &#40;COST-B4&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En todo caso&#44; las CAM son s&#243;lo la parte m&#225;s visible del pluralismo asistencial&#46; Tener en cuenta este fen&#243;meno&#44; en su conjunto&#44; supone la necesidad de asumir con todas las consecuencias las cr&#237;ticas a los modelos dominantes de concebir el comportamiento frente a la salud y la enfermedad que se formularon a partir de la d&#233;cada de los sesenta del pasado siglo y que se han ido mostrando progresivamente insuficientes para explicar lo que la poblaci&#243;n hace para intentar recuperar su salud&#44; para mantenerla o para mejorarla&#46; Es necesario &#171;descentrar&#187; el papel totalizador que a veces se asigna al sistema y a los servicios sanitarios formales y contextualizarlo&#44; en el marco de otras posibilidades que la poblaci&#243;n utiliza para mejorar y conservar su salud y para enfrentarse a la enfermedad y a la muerte&#46; Para realizar este &#171;descentramiento&#187; se utilizan modelos provenientes de la sociolog&#237;a y de la antropolog&#237;a de la medicina en los que se consideran no s&#243;lo las CAM&#44; sino tambi&#233;n los sanadores populares&#44; el autocuidado o la automedicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este sentido&#44; la OMS&#44; en su Estrategia sobre medicina tradicional &#40;2002-2005&#41;&#44; asume la variabilidad del pluralismo asistencial pues entiende como medicina tradicional &#171;&#46;&#46;&#46; un t&#233;rmino amplio utilizado para referirse tanto a los sistemas de medicina tradicional como por ejemplo la medicina tradicional china&#44; el ayurveda hind&#250; y la medicina unani &#225;rabe&#44; y a las diversas formas de medicina ind&#237;gena&#46; Las terapias de la medicina tradicional incluyen terapias con medicaci&#243;n&#44; si implican el uso de medicinas con base de hierbas&#44; partes de animales y&#47;o minerales&#44; y terapias sin medicaci&#243;n&#44; si se realizan principalmente sin el uso de medicaci&#243;n&#44; como en el caso de la acupuntura&#44; las terapias manuales y las terapias espirituales&#46;&#46;&#46;&#187;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El objetivo de esta estrategia&#44; centrado especialmente&#44; aunque no s&#243;lo&#44; en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; es hacer que la medicina tradicional est&#233; disponible y asequible y asegurar su uso racional&#44; un objetivo compartido con las iniciativas que se est&#225;n llevando a cabo en los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados&#44; y con las preocupaciones expresadas desde la salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Frente a esta din&#225;mica situaci&#243;n internacional&#44; en nuestro pa&#237;s la atenci&#243;n prestada al pluralismo asistencial&#44; en el contexto de la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios&#44; no ha sido&#44; hasta ahora&#44; demasiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El pluralismo asistencial en Espa&#241;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la sociedad espa&#241;ola el fen&#243;meno del pluralismo asistencial tiene unas caracter&#237;sticas diferenciales con respecto a nuestro entorno europeo&#44; porque los largos a&#241;os sin democracia no facilitaron la presencia de ning&#250;n tipo de heterodoxia&#44; incluidas las m&#233;dicas&#46; Por ello&#44; el gran auge de las CAM se inici&#243; aqu&#237; con cierto retraso respecto a otros pa&#237;ses de nuestro entorno econ&#243;mico y pol&#237;tico&#44; pues no pudo evidenciarse hasta inicios de los a&#241;os ochenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los pocos datos disponibles&#44; las m&#225;s de las veces ofrecidos por peque&#241;os estudios cualitativos de cariz antropol&#243;gico&#44; han mostrado&#44; sin embargo&#44; que el pluralismo asistencial es una realidad de importancia en nuestro pa&#237;s&#46; Presenta diferencias con respecto a nuestro entorno europeo y est&#225;&#44; desde luego&#44; bastante lejos de los pa&#237;ses anglosajones&#44; donde las CAM tienen una importancia que aqu&#237; s&#243;lo se comienza a apuntar&#46; Resulta&#44; pues&#44; necesario realizar una sucinta caracterizaci&#243;n de las diferentes alternativas asistenciales y terap&#233;uticas que la poblaci&#243;n espa&#241;ola tiene a su disposici&#243;n&#44; descontadas las que son ofrecidas por los profesionales sanitarios &#171;oficiales&#187;&#46; Ello supone enfrentar el dif&#237;cil asunto de caracterizar diferentes sectores asistenciales cuyas fronteras son permeables y mal delimitadas&#46; Nos centraremos en dos grupos&#44; los sanadores &#171;populares&#187; y las CAM&#44; dado que&#44; tambi&#233;n aqu&#237;&#44; el tema de la automedicaci&#243;n ha sido m&#225;s tratado&#44; aunque con la mirada sesgada ya apuntada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La presencia de sanadores &#171;populares&#187;&#44; sobre todo en el entorno de la religiosidad popular&#44; ha sido en nuestro pa&#237;s&#44; tradicionalmente&#44; un ingrediente importante del pluralismo asistencial&#46; Diversos estudios antropol&#243;gicos permiten conocer las caracter&#237;sticas de los sanadores presentes en las diversas regiones espa&#241;olas&#44; por lo que resulta relativamente posible afirmar que es el&#47;la curandero&#47;a la figura m&#225;s habitual en este universo&#44; aun con variantes importantes&#46; As&#237;&#44; contamos con trabajos de variable profundidad y calidad para casi todas las regiones &#40;Andaluc&#237;a&#44; Arag&#243;n&#44; Asturias&#44; Canarias&#44; Castilla&#44; Extremadura&#44; Galicia&#44; Pa&#237;s Vasco y Comunidad Valenciana&#41;&#44; de los que s&#243;lo podemos citar algunos ejemplos<span class="elsevierStyleSup">14-18</span> y remitir a una recopilaci&#243;n de la bibliograf&#237;a especializada<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En este tipo de estudios antropol&#243;gicos encontramos descripciones precisas de personas que se dedican a las tareas curativas combinando procedimientos emp&#237;ricos y creenciales&#44; pero a trav&#233;s de ellos resulta imposible evaluar cuantitativamente la frecuencia con la que los espa&#241;oles utilizan estos sanadores &#171;populares&#187; en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos trabajos han intentado cuantificar el uso del curanderismo&#44; si bien&#44; por la propia naturaleza del fen&#243;meno&#44; deben ser considerados con mucha cautela&#46; Reverte<span class="elsevierStyleSup">20</span> public&#243; en 1983 una encuesta sobre el curanderismo en Espa&#241;a&#44; cuyas debilidades conceptuales y metodol&#243;gicas no permiten extraer de ella ninguna conclusi&#243;n v&#225;lida&#46; En un trabajo de investigaci&#243;n realizado hace algunos a&#241;os por el Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad de Alicante con muestras de poblaci&#243;n general mayor de 15 a&#241;os de dos comarcas alicantinas&#44; seleccionadas aleatoriamente&#44; se encontr&#243; que en una de ellas &#40;la Marina Baja&#41; los curanderos hab&#237;an sido una instancia terap&#233;utica consultada en alguna ocasi&#243;n durante la vida en el 27&#44;6&#37; de los casos&#44; y en un 30&#37; de los casos&#44; en otra de ellas &#40;la Vega Baja del Segura&#41;&#46; En ambos casos eran las mujeres mayores de 30 a&#241;os&#44; sin estudios o s&#243;lo con estudios primarios&#44; quienes m&#225;s hab&#237;an acudido al curandero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fern&#225;ndez<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; mediante un cuestionario elaborado a partir de la Encuesta Nacional de Salud&#44; s&#237; realiz&#243; un estudio cuantitativo sobre el uso del curanderismo algo m&#225;s consistente pero tan s&#243;lo circunscrito a la poblaci&#243;n de la zona norte de la provincia de Granada y zonas b&#225;sicas de salud lim&#237;trofes correspondientes a Ja&#233;n y Almer&#237;a&#46; Se realiz&#243; un muestro poliet&#225;pico&#44; con la entrevista a 2&#46;483 individuos a partir de un universo de 432&#46;378 habitantes&#46; De ellos&#44; un 2&#44;73&#37; hab&#237;a asistido al curandero durante el &#250;ltimo a&#241;o&#44; si bien el propio autor duda de los resultados&#44; y apunta la m&#225;s que posible ocultaci&#243;n de este comportamiento&#46; En el contraste de variables&#44; el sexo y la edad no resultaron asociados a la visita al curandero&#44; s&#237; el nivel de instrucci&#243;n&#58; los analfabetos y con menos de 5 a&#241;os de estudios eran los que en mayor medida hab&#237;an visitado al curandero durante el a&#241;o previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el caso de las CAM&#44; su caracterizaci&#243;n en Espa&#241;a tambi&#233;n resulta muy complicada por la escasez de estudios en profundidad sobre su utilizaci&#243;n por parte de la poblaci&#243;n&#46; Hasta donde sabemos&#44; s&#243;lo Catalu&#241;a ha concitado diversos estudios desde diferentes puntos de vista&#46; Desde la &#243;ptica antropol&#243;gica&#44; Pardo<span class="elsevierStyleSup">22</span> defendi&#243; en 1996 una tesis sobre las peculiaridades de la oferta de CAM en el &#225;mbito catal&#225;n&#46; Adem&#225;s&#44; existen ya bastantes datos sobre su uso&#46; Las Encuestas de Salud de Catalu&#241;a&#44; realizadas en 1994<span class="elsevierStyleSup">23</span> y 2002<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en varios de sus apartados relacionados con la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios se han interesado por el uso de home&#243;patas&#44; naturistas y acupuntores&#46; Los datos m&#225;s significativos&#44; obtenidos en relaci&#243;n con las visitas realizadas en los &#250;ltimos 12 meses&#44; se muestran en las tablas 1 y 2&#46; Varias cuestiones parecen claras&#46; Las mujeres de edad media son las que m&#225;s acuden en Catalu&#241;a a las CAM&#46; La Encuesta de Salud de Catalu&#241;a del a&#241;o 2002 tambi&#233;n nos permite comprobar al mayor uso que de estas alternativas hacen las clases medias y altas&#46; Todo ello resulta coherente con los datos internacionales&#46; Asimismo&#44; resulta evidente que en los &#250;ltimos 8 a&#241;os se ha incrementado el uso de las CAM en Catalu&#241;a&#44; pero con cifras inferiores a las de los pa&#237;ses de nuestro entrono&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062263tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062263tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La Encuesta de Salud de la ciudad de Barcelona &#40;2000-2001&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span> tambi&#233;n se interes&#243; por la visita a home&#243;patas&#44; naturistas y acupuntores &#40;tablas 3 y 4&#41;&#44; y confirm&#243; que las mujeres de edad media conformaron el grupo que m&#225;s acudi&#243; a las CAM&#46; Los porcentajes de uso barceloneses son algo m&#225;s altos que los generales para Catalu&#241;a&#44; dato que tambi&#233;n confirma la propia Encuesta de Salud de Catalu&#241;a del a&#241;o 2002&#44; especialmente para el caso de los home&#243;patas &#40;tabla 5&#41;&#46; La Encuesta de Salud de Barcelona tambi&#233;n nos confirma que las visitas a los proveedores de CAM son m&#225;s frecuentes en las clases sociales medias y altas&#44; con un gradiente muy claro en el caso de las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062263tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062263tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062263tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Otras encuestas de salud&#44; a pesar de haberse planteado conceptualmente el problema&#44; no parecen haber obtenido datos&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; si bien la Encuesta de Salud de Canarias<span class="elsevierStyleSup">26</span> &#40;1997&#41;&#44; al hablar de profesionales sanitarios se&#241;ala&#58; &#171;Damos a este concepto un sentido amplio ya que comprende a m&#233;dicos&#44; dentistas&#44; enfermeras&#44; curanderos&#44; brujos&#44; farmac&#233;uticos&#44; &#243;pticos&#44; psic&#243;logos&#44; asistentes sociales&#44; los dedicados a la medicina alternativa &#40;acupuntores&#44; home&#243;patas&#44; etc&#46;&#41;&#187;&#44; no aporta informaci&#243;n sobre la frecuencia de utilizaci&#243;n de esta amplia gama de instancias asistenciales en los datos publicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro referente cuantitativo son los datos publicados por la OCU<span class="elsevierStyleSup">27</span> en 1991&#46; Se afirmaba que un 9&#37; de los encuestados&#44; una muestra de la poblaci&#243;n espa&#241;ola mayor de 15 a&#241;os&#44; hab&#237;a consultado a un practicante de las medicinas alternativas en los 12 meses anteriores&#46; Pero la informaci&#243;n sobre la cualidad t&#233;cnica de esta encuesta es escasa&#46; Tambi&#233;n existen datos de 1991 sobre el consumo de medicamentos homeop&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Espa&#241;a&#44; en comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses europeos&#44; era de las naciones que menos gasto realizaba per c&#225;pita&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En conjunto&#44; pensamos que los datos recogidos hasta ahora son demasiado exiguos&#44; excepto en el caso de Catalu&#241;a&#44; para poder realizar un diagn&#243;stico de la situaci&#243;n&#44; y a la misma conclusi&#243;n llega el reciente n&#250;mero sobre el particular de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Humanitas</span><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Aun as&#237;&#44; las cifras catalanas nos alejan bastante del entorno europeo<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;30</span>&#44; si bien hay que tener en cuenta que en las condiciones de financiaci&#243;n del acceso a los proveedores de CAM de muchos pa&#237;ses europeos es posible tanto la subvenci&#243;n estatal como la de aseguradoras privadas&#44; algo que no est&#225; extendido en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como hemos se&#241;alado&#44; en el &#225;mbito de las CAM otro asunto que concita la atenci&#243;n es la formaci&#243;n&#46; &#191;D&#243;nde se forman los proveedores de las CAM en Espa&#241;a&#63; Por ahora no existen titulaciones oficiales en estas formas de medicina&#44; por lo que la mayor&#237;a de los proveedores se han formado en el extranjero&#44; en centros universitarios que s&#237; permiten acceder a un entrenamiento regular en este campo&#44; o a trav&#233;s de cursos de dudosa calidad ofrecidos por los propios laboratorios que fabrican productos complementarios o alternativos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os desde diversos departamentos universitarios &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en las universidades de Barcelona&#44; Murcia&#44; Santiago&#44; Sevilla y Zaragoza&#44; entre otras&#41;&#44; y en el contexto de la formaci&#243;n posgraduada&#44; han puesto en marcha cursos que permiten acceder a las CAM&#46; El nuevo escenario de reforma de la ense&#241;anza superior que ha puesto en marcha el Ministerio de Educaci&#243;n&#44; Cultura y Deporte para lograr la integraci&#243;n europea traer&#225;&#44; sin duda&#44; novedades en este sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Con los datos que tenemos a nuestra disposici&#243;n resulta pr&#225;cticamente imposible hacernos una idea de cu&#225;l es la realidad del pluralismo asistencial en nuestro pa&#237;s&#46; Los estudios antropol&#243;gicos tienden a subrayar la importancia del recurso a los sanadores tradicionales&#44; pero se restringen a &#225;mbitos locales que no nos permiten conocer con detalle c&#243;mo los utiliza la poblaci&#243;n&#46; En cuanto al uso de las CAM&#44; excepto en el caso de Catalu&#241;a&#44; no contamos&#44; por ahora&#44; con estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> A la vista de lo anterior parece adecuado y urgente llevar a cabo proyectos de investigaci&#243;n bien dise&#241;ados y con base poblacional que permitan conocer cu&#225;nto&#44; c&#243;mo y qui&#233;n utiliza las CAM y los sanadores &#171;populares&#187;&#44; as&#237; como abordar la realidad de la automedicaci&#243;n y la autoayuda desde un punto de vista no prescriptivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos estudios realizados con metodolog&#237;a cuantitativa deber&#225;n combinarse con otros hechos desde la perspectiva sociosanitaria y con m&#233;todos cualitativos&#46; La dificultad de acceder al conocimiento global de las conductas de la poblaci&#243;n frente a la enfermedad a trav&#233;s de m&#233;todos de encuesta aconseja la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas etnogr&#225;ficas que permitan entender qu&#233; hace la gente frente a la enfermedad y caracterizar las personas a las que acuden&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La diversidad de formaci&#243;n que ofrecen hoy d&#237;a los proveedores de las CAM en nuestro pa&#237;s&#44; un asunto atisbado pero no conocido con detalle&#44; parece aconsejar que aqu&#237;&#44; como en otros pa&#237;ses&#44; comiencen a dise&#241;arse pol&#237;ticas que proporcionen seguridad al consumidor que quiere acercarse a las CAM como una de las alternativas asistenciales y terap&#233;uticas que tiene a su disposici&#243;n&#46;</p>"
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