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Gac
Sanit.
2020;
34(5)
:442–448
Original
Diferencias
de
género
en
la
mortalidad
de
personas
con
diabetes
tipo
2:
Estudio
Asturias
2018
Jessica
Ares
Blanco
a
,
b
,
,
Sergio
Valdés
Hernández
c
,
d
,
e
,
Patricia
Botas
b
,
f
,
Sandra
Rodríguez-Rodero
a
,
b
,
g
,
Paula
Morales
Sánchez
a
,
b
,
g
,
Lucía
Díaz
Naya
b
,
h
,
Edelmiro
Menéndez-Torre
a
,
b
y
Elías
Delgado
a
,
b
,
g
a
Servicio
de
Endocrinología
y
Nutrición,
Hospital
Universitario
Central
de
Asturias,
Oviedo,
Espa
̃
na
b
Instituto
de
Investigación
Sanitaria
del
Principado
de
Asturias,
Oviedo,
Espa
̃
na
c
Instituto
de
Investigación
Biomédica
de
Málaga,
Málaga,
Espa
̃
na
d
Unidad
de
Gestión
Clínica
de
Endocrinología
y
Nutrición,
Hospital
Regional
Universitario,
Málaga,
Espa
̃
na
e
CIBER
de
Diabetes
y
Enfermedades
Metabólicas
Asociadas
(CIBERDEM),
Espa
̃
na
f
Sección
de
Endocrinología
y
Nutrición,
Hospital
San
Agustín,
Avilés,
Asturias,
Espa
̃
na
g
Departamento
de
Medicina,
Universidad
de
Oviedo,
Oviedo,
Espa
̃
na
h
Sección
de
Endocrinología
y
Nutrición,
Hospital
de
Cabue
̃
nes,
Gijón,
Asturias,
Espa
̃
na
información
del
artículo
Historia
del
artículo:
Recibido
el
21
de
noviembre
de
2018
Aceptado
el
22
de
febrero
de
2019
On-line
el
24
de
abril
de
2019
Palabras
clave:
Diabetes
tipo
2
Enfermedad
cardiovascular
Epidemiología
Diferencias
de
sexo
r
e
s
u
m
e
n
Objetivo:
Investigar
la
influencia
del
sexo
en
la
mortalidad
según
la
presencia
o
ausencia
de
diabetes
mellitus
tipo
2
(DM2)
y
otros
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
la
cohorte
del
Estudio
Asturias.
Método:
El
Estudio
Asturias
(iniciado
en
1998)
es
un
estudio
de
cohortes
observacional,
prospectivo,
de
una
muestra
representativa
de
la
población
asturiana
de
entre
30
y
75
a
̃
nos.
Se
dividió
la
población
en
grupos
según
la
presencia
o
ausencia
de
DM2
y
el
sexo
para
valorar
el
control
de
los
factores
de
riesgo
cardiovascular.
Además,
conociendo
el
estatus
vital
de
la
cohorte
18
a
̃
nos
después
del
inicio
del
estudio,
se
analizaron
las
diferencias
en
causas
de
mortalidad
según
las
categorías
anteriores.
Resultados:
En
1998
iniciaron
el
estudio
1034
personas,
de
las
cuales
561
eran
mujeres
(54,25%)
y
473
eran
hombres
(45,75%).
Padecían
diabetes
131
(12,66%;
75
varones
y
56
mujeres).
Las
mujeres
con
DM2
presentaron
una
hazard
ratio
(HR)
para
mortalidad
total
de
1,64
(intervalo
de
confianza
del
95%
[IC95%]:
0,97-2,77),
y
los
hombres
de
1,63
(IC95%:
1,07-2,50);
para
mortalidad
cardiovascular,
la
HR
fue
de
3,06
(IC95%:
1,44-6,47)
en
las
mujeres
y
de
1,49
(IC95%:
0,64-3,46)
en
los
hombres.
La
tasa
de
mortalidad
para
las
personas
con
DM2
en
ambos
sexos
fue
más
alta
que
para
las
personas
sin
DM2.
Conclusiones:
Las
mujeres
con
DM2
tienen
un
riesgo
de
fallecer
por
causas
cardiovasculares
tres
veces
mayor
que
las
mujeres
sin
DM2.
Deberían
implementarse
estrategias
de
tratamiento
en
las
mujeres
con
esta
condición.
©
2019
SESPAS.
Publicado
por
Elsevier
Espa
̃
na,
S.L.U.
Este
es
un
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Access
bajo
la
licencia
CC
BY-NC-ND
(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
).
Gender
differences
in
the
mortality
of
people
with
type
2
diabetes:
Asturias
Study
2018
Keywords:
Type
2
diabetes
Cardiovascular
disease
Epidemiology
Gender
differences
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:
To
investigate
the
influence
of
gender
on
mortality
according
to
the
presence
or
absence
of
type
2
diabetes
mellitus
(DM2)
and
other
cardiovascular
risk
factors
in
the
Asturias
Study
cohort.
Method:
The
Asturias
Study
(started
in
1998)
is
an
observational,
prospective
cohort
study
of
a
repre-
sentative
sample
of
a
population
of
Asturias
aged
30-75
years.
The
population
was
divided
into
groups
according
to
the
presence
or
absence
of
DM2
and
according
to
gender
to
assess
control
of
cardiovascular
risk
factors.
In
addition,
aware
of
the
vital
status
of
the
cohort
18
years
after
the
beginning
of
the
study,
we
analyzed
differences
in
causes
of
mortality
according
to
the
previous
categories.
Results:
In
1998,
1034
people
started
the
study,
561
women
(54.25%)
and
473
men
(45.75%).
Of
these,
131
(12.66%)
had
diabetes
(75
men
and
56
women).
The
women
with
T2D
presented
a
hazard
ratio
(HR)
for
total
mortality
of
1.64
(95%
confidence
interval
[95%
C
I]:
.97-2.77),
which
was
1.63
(95%CI:
1.07-2.50)
for
the
men
and,
for
cardiovascular
mortality,
3.06
(95%CI:
1.44-6.47)
for
the
females,
versus
1.49
(95%CI:
0.64-3.46)
for
the
males.
The
mortality
rate
for
people
with
T2D
of
both
sexes
was
higher
than
for
people
without
T2D.
Autora
para
correspondencia.
Correo
electrónico:
jessiaresb@gmail.com
(J.
Ares
Blanco).
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.02.014
0213-9111/©
2019
SESPAS.
Publicado
por
Elsevier
Espa
̃
na,
S.L.U.
Este
es
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bajo
la
licencia
CC
BY-NC-ND
(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-
nd/4.0/
).
J.
Ares
Blanco
et
al.
/
Gac
Sanit.
2020;
34(5)
:442–448
443
Conclusions:
Women
with
T2D
have
a
risk
more
than
three
times
higher
than
women
without
diabetes
of
dying
from
cardiovascular
causes.
We
should
implement
treatment
strategies
in
women
with
this
condition.
©
2019
SESPAS.
Published
by
Elsevier
Espa
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na,
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This
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CC
BY-NC-ND
license
(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
).
Introducción
Las
mujeres
con
diabetes
mellitus
tipo
2
(DM2)
tienen
un
mayor
riesgo
de
padecer
una
enfermedad
arterial
coronaria
que
los
hom-
bres
con
la
misma
condición.
Las
mujeres
a
partir
de
los
48
a
̃
nos
y
los
varones
a
partir
de
los
41
a
̃
nos
de
edad
con
DM2
tienen
un
20%
más
de
incremento
en
el
riesgo
a
10
a
̃
nos
de
sufrir
un
infarto
de
miocardio,
un
ictus
o
la
muerte.
Estos
eventos
ocurren
aproxima-
damente
15
a
̃
nos
antes
en
las
personas
con
diabetes
que
en
aquellas
que
no
padecen
esta
enfermedad
1
.
La
tasa
de
mortalidad
por
causa
cardiovascular
en
las
muje-
res
con
diabetes
se
ha
ido
incrementando
en
la
última
década,
al
contrario
de
lo
que
ha
ocurrido
en
la
población
no
diabética
y
en
los
hombres
con
diabetes.
No
se
conoce
la
razón
principal
de
esta
diferencia,
pero
suele
atribuirse,
al
menos
en
parte,
al
peor
control
glucémico
conseguido
en
este
subgrupo
de
población
2–5
.
Otras
razones
posibles
son
la
presencia
de
enfermedad
coro-
naria
más
extensa,
trastornos
hormonales,
menopausia
precoz,
isquemia
silente
o
síntomas
atípicos
(más
frecuentes
en
el
sexo
femenino)
6
.
Se
conoce
desde
hace
varios
a
̃
nos
que
las
mujeres
con
diabetes
tienen
un
riesgo
particularmente
elevado
de
desarrollar
compli-
caciones
cardiovasculares.
En
1974,
Kannel
et
al.
7
demostraron
que
las
mujeres
con
diabetes
tienen
dos
y
tres
veces
más
riesgo
de
complicaciones
cardiovasculares
y
mortalidad
comparadas
con
mujeres
y
hombres
sin
diabetes,
respectivamente,
y
que
el
riesgo
de
insuficiencia
cardiaca
en
las
mujeres
con
diabetes
es
de
cua-
tro
a
seis
veces
más
alto
que
en
las
mujeres
sin
diabetes
7–9
.
Dado
que
las
mujeres
generalmente
desarrollan
enfermedades
cardio-
vasculares
más
tarde
que
los
hombres,
el
riesgo
relativo
ajustado
por
la
edad
es
más
elevado
en
las
mujeres
que
en
los
hom-
bres,
pero
hay
evidencia
que
sugiere
que
la
diabetes
confiere
un
mayor
riesgo
absoluto
en
ellas,
independientemente
del
tipo
de
diabetes
10,11
.
En
2015,
Peters
et
al.
10
publicaron
una
revisión
en
la
que
se
apuntaba
que
existen
diferencias
en
el
comportamiento
de
la
enfermedad
según
el
sexo,
que
indicarían
el
exceso
de
riesgo
car-
diovascular
relacionado
con
la
diabetes
en
las
mujeres.
Parece
desempe
̃
nar
un
papel
crucial
el
peor
control
de
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
las
mujeres
que
en
los
hombres
en
el
periodo
pre-
diabetes,
así
como
el
hecho
de
que
tengan
que
ganar
más
peso
que
los
hombres
(y
así
tener
un
índice
de
masa
corporal
[IMC]
más
alto)
para
desarrollar
diabetes.
No
obstante,
en
la
literatura
se
sigue
planteando
una
disyuntiva
acerca
de
la
influencia
de
los
factores
psicosociales
en
las
desigual-
dades
cardiovasculares
12,13
.
Además,
después
de
un
evento
cardiovascular
como
un
infarto
agudo
de
miocardio
o
una
insuficiencia
cardiaca,
y
a
pesar
de
los
progresos
terapéuticos
al
respecto,
el
pronóstico
es
peor
en
las
mujeres
con
diabetes
que
en
aquellas
sin
diabetes,
aun-
que
el
pronóstico
para
mujeres
y
hombres
con
diabetes
es
similar
14
.
El
objetivo
de
este
estudio
es
investigar
la
influencia
del
sexo
en
la
mortalidad
según
la
presencia
o
ausencia
de
DM2
y
otros
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
la
cohorte
del
Estudio
Asturias.
Método
El
Estudio
Asturias
El
Estudio
Asturias
es
un
estudio
de
cohortes
prospectivo
reali-
zado
para
evaluar
la
prevalencia
de
DM2
y
otros
factores
de
riesgo
cardiovascular,
cuyo
marco
es
la
población
de
Asturias
(Espa
̃
na).
La
primera
fase
se
llevó
a
cabo
en
1998-1999,
con
el
objetivo
de
determinar
la
prevalencia
de
DM2
(tanto
diagnosticada
como
no
diagnosticada).
Asturias
tiene
una
población
aproximada
de
un
millón
de
personas,
en
su
mayoría
de
raza
blanca.
Más
de
la
mitad
de
la
población
vive
en
áreas
urbanas.
Se
aplicó
un
procedimiento
de
muestreo
por
conglomerados
bietápico.
Primero
se
seleccionaron
15
de
las
75
zonas
básicas
de
Asturias
para
su
análisis.
En
segundo
lugar,
se
seleccionaron
muestras
aleatorias
estratificadas
por
edad
y
sexo
de
personas
adulas
de
30
a
75
a
̃
nos
de
cada
área
15
.
Los/las
participantes
fueron
seleccionados
al
azar
de
la
población
general.
La
muestra
resultante
incluyó
1875
personas,
de
las
cuales
fueron
excluidas
87
debido
a
criterios
preespecificados
(p.
ej.,
diabetes
tipo
1,
embarazo,
enfermedad
grave,
hospitalización,
tratamiento
con
fármacos
hiperglucemiantes)
y
162
por
falta
de
datos
de
contacto.
La
muestra
final
consistió
en
1626
personas,
pero
solo
participaron
1034
(tasa
de
respuesta
del
63,6%).
El
Comité
de
Ética
del
Sistema
de
Salud
del
Principado
de
Asturias
aprobó
el
estudio
y
todos
los
participantes
dieron
su
con-
sentimiento
informado
escrito.
Mediciones
Se
realizó
una
encuesta
de
salud
a
los
sujetos
de
la
muestra
para
recopilar
información
relevante,
que
incluyó
datos
demográficos,
tabaquismo,
actividad
física,
estado
socioeconómico
y
anteceden-
tes
familiares
de
DM2.
Los
factores
de
riesgo
cardiovascular
se
evaluaron
utilizando
métodos
estandarizados
basados
en
las
reco-
mendaciones
de
la
Organización
Mundial
de
la
Salud
(OMS)
16
.
Se
midieron
la
altura
y
el
peso,
y
se
calculó
el
IMC
(peso
en
kilo-
gramos
dividido
por
el
cuadrado
de
la
altura
en
metros).
La
presión
arterial
se
determinó
con
un
esfigmomanómetro
digital
(OMROM
MX3,
OMROM
Healthcare,
Tokio,
Japón).
Se
realizó
una
prueba
de
sobrecarga
oral
de
glucosa
a
todas
las
personas
sin
diabetes
previamente
conocida.
Tam-
bién
se
hicieron
mediciones
de
las
concentraciones
de
colesterol
total,
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
alta
densidad,
triglicéri-
dos,
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
baja
densidad
(ecuación
de
Friedewald)
y
hemoglobina
glucosilada
(HbA1c)
(cromatografía
líquida
de
alta
potencia).
Las
medidas
japonesas
iniciales
de
HbA1c
se
estandarizaron
según
los
valores
de
la
International
Federation
of
Clinical
Chemistry
(IFCC)
(Japanese
Diabetes
Society
HbA1c
=
0,927
[IFCC
HbA1c]
+
1,73).
Criterios
diagnósticos
Se
dividió
a
los
pacientes
en
dos
grupos
en
función
de
si
padecían
o
no
DM2.
La
diabetes
se
definió
según
el
diagnóstico
médico
infor-
mado
o
por
el
uso
de
medicamentos
antidiabéticos.
Se
utilizaron
los
criterios
de
la
American
Diabetes
Association
(ADA)
publicados
444
J.
Ares
Blanco
et
al.
/
Gac
Sanit.
2020;
34(5)
:442–448
en
2018
para
definir
la
presencia
de
diabetes
(
126
mg/dl
[
7,0
mmol/l]
en
ayunas,
200
mg/dl
[
11,1
mmol]
12
horas
des-
pués
de
la
carga
de
glucosa,
o
HbA1c
6,5%).
El
porcentaje
de
grasa
corporal
se
calculó
aplicando
la
ecuación
predictiva
de
la
Clínica
Universitaria
de
Navarra
(CUN-BAE:
body
adiposity
estimator
)
17
.
Seguimiento
y
mortalidad
En
diciembre
de
2016
se
actualizó
el
estado
vital
de
la
cohorte
inicial
(estudiada
en
1998-1999).
Las
muertes
se
registraron
según
los
datos
de
la
tarjeta
sanitaria
del
Principado
de
Asturias.
La
causa
de
la
muerte
fue
determinada
por
nuestro
registro
de
mortalidad.
Todas
las
muertes
se
codificaron
de
acuerdo
con
la
clasificación
ICD-10
(OMS).
Los
códigos
I00-I99
(enfermedades
cardiovascula-
res)
y
R96
(muerte
súbita,
causa
desconocida)
se
consideran
como
mortalidad
de
causa
cardiovascular
porque,
en
general,
la
muerte
súbita
se
debe
a
una
enfermedad
cardiovascular
18
.
Análisis
estadístico
Todos
los
cálculos
se
realizaron
con
SPSS
21.0.
Los
valores
de
p
informados
se
basan
en
una
prueba
de
dos
colas
con
un
límite
de
significación
estadística
<0,05.
1)
Análisis
de
mortalidad:
La
evaluación
del
riesgo
de
muerte
según
la
presencia
o
ausencia
de
DM2
se
realizó
clasificando
a
las
personas
incluidas
en
el
registro
de
mortalidad
en
dos
grupos,
de
acuerdo
con
los
resultados
analí-
ticos
durante
el
primer
estudio
(utilizando
los
criterios
ADA
2018).
Se
calcularon
los
a
̃
nos-persona
de
seguimiento
para
cada
grupo,
así
como
el
número
de
eventos
(muertes),
calculando
las
tasas
de
mortalidad
por
cada
1000
habitantes-a
̃
no
(con
sus
intervalos
de
confianza
del
95%
[IC95%]).
A
continuación,
utilizando
como
variable
dependiente
la
presencia
de
DM2,
se
construyó
un
modelo
de
regresión
de
Cox
para
analizar
las
curvas
de
impacto
acumuladas
y
las
hazard
ratios
(HR)
correspondientes
de
muerte
(por
todas
las
causas
y
específicas
de
mortalidad
cardiovascular)
mediante
el
sistema
de
pasos
sucesivos,
para
comprobar
las
variables
asociadas
y
evitar
posibles
factores
de
confusión.
Inicialmente,
en
el
modelo
se
incluyeron
las
variables
independientes
edad
y
sexo;
en
un
segundo
modelo
se
incluyeron
otras
variables
independientes
que
habían
mostrado
una
asociación
estadísticamente
significativa
(p
<0,05).
Se
introdujeron
como
variables
cuantitativas
la
edad,
la
tasa
de
filtrado
glomerular
estimada,
el
IMC
y
el
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
baja
densidad,
y
como
variables
dicotómicas
se
consideraron
el
sexo,
los
antecedentes
de
enfermedad
cardio-
vascular,
el
antecedente
de
hipertensión
arterial
conocida
y
el
tabaquismo.
Se
establecieron
grupos
separados
según
el
sexo,
y
se
calcularon
las
HR
para
mortalidad
por
todas
las
causas
y
para
mortalidad
específica
tanto
en
hombres
como
en
mujeres.
2)
Diferencias
en
el
control
de
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
según
el
sexo:
Tras
determinar
cuáles
eran
las
variables
que
se
asociaban
con
un
incremento
de
la
mortalidad
de
manera
independiente
por
aná-
lisis
de
regresión
univariante,
se
comparó
la
diferencia
entre
ellas
según
el
sexo
con
la
prueba
de
comparación
de
medias
t
de
Student.
Para
comprobar
la
existencia
de
asociaciones
se
utilizaron
prue-
bas
de
comparación
de
proporciones
(ji
al
cuadrado)
y
de
medias
(t
de
Student
y
ANOVA).
Resultados
Características
basales
La
cohorte
del
Estudio
Asturias
constó
de
1034
indi-
viduos,
de
los
cuales
el
58,7%
tenían
normoglucemia,
el
28,1%
prediabetes,
el
4,6%
diabetes
conocida
y
el
9,6%
diabetes
de
reciente
diagnóstico.
Al
inicio
del
estudio,
48
personas
refirieron
padecer
diabetes
(28
hombres
y
20
mujeres),
y
durante
el
estudio
se
diagnosticó
a
83
personas
más
(47
varones
y
36
mujeres).
En
total,
131
personas
(12,66%)
padecían
diabetes
(75
varones
y
56
mujeres).
Los
individuos
con
diabetes
tenían
significativamente
mayor
edad,
eran
varones
en
su
mayoría,
no
fumadores,
referían
no
hacer
ejercicio
y
presentaban
antecedentes
de
enfermedad
cardiovascu-
lar,
triglicéridos
más
elevados,
mayor
porcentaje
de
grasa
corporal
y
una
tasa
de
filtrado
glomerular
menor,
en
comparación
con
los
individuos
de
los
otros
grupos
(
tabla
1
).
Entre
las
diferencias
analíticas
apreciadas
según
el
sexo
destacan
la
edad
más
elevada,
el
mayor
porcentaje
de
grasa
corporal
y
la
mayor
presencia
Tabla
1
Parámetros
de
riesgo
cardiovascular
y
metabólicos
de
acuerdo
con
la
presencia
o
ausencia
de
diabetes
durante
la
primera
fase
del
estudio
(1998-1999)
Categoría
No
DM2
DM2
Valor
estadístico
diferencias
DM2
vs
.
no
DM2
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
p
mujeres
p
hombres
Número
505
398
56
75
0,003
0,003
Edad
(a
̃
nos)
51,9
±
13,3
51,6
±
12,8
64,6
±
11,3
61,9
±
9,7
0,001
0,001
Fumadores
94
(18,7%)
148
(61,2%)
3
(5,4%)
26
(35,1%)
0,733
0,321
ECV
previa
7
(1,4%)
24
(6%)
8
(14,3%)
10
(13,3%)
0,001
0,309
HTA
conocida
96
(19%)
79
(19,8%)
25
(44,6%)
27
(36,5%)
0,368
0,897
Grasa
corporal
estimada
(%)
39,0
±
6,4
28,1
±
5,2
44,7
±
5,4
31,3
±
5,2
0,001
0,001
IMC
(kg/m
2
)
27,0
±
4,9
27,5
±
3,8
30,9
±
5,9
29,6
±
4,5
0,001
0,005
PAS
(mmHg)
128,8
±
20,5
134,9
±
20,5
153,5
±
25
152,5
±
19,1
0,001
0,001
PAD
(mmHg)
80,5
±
12,9
85,2
±
13,3
90,7
±
12,8
91,8
±
12,5
0,001
0,001
Colesterol
total
(mg/dl)
228,7
±
42
227,0
±
41,7
236,5
±
38
240,7
±
79,4
0,159
0,017
C-HDL
(mg/dl)
62
±
14,1
50,6
±
11,3
53,7
±
13,8
50,2
±
13,5
0,001
0,385
C-LDL
(mg/dl)
147,2
±
37,6
151,6
±
37,2
151,5
±
32,3
153,2
±
34,6
0,092
0,582
TG
(mg/dl)
99,3
±
56
127,9
±
76,1
156,2
±
70,2
260,6
±
940
0,001
0,006
FGE
(ml/min)
93,8
±
10,1
62,5
±
12,5
84,3
±
9,7
58,2
±
14,2
0,001
0,007
Glucemia
basal
(mg/dl)
92,8
±
9,6
96,8
±
10,3
140,2
±
47,8
139
±
41,1
0,001
0,001
HbA1c
(%)
5,11
±
0,5
5,2
±
0,46
6,7
±
1,4
6,4
±
1,5
0,001
0,001
C-HDL:
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
alta
densidad;
C-LDL:
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
baja
densidad;
DM2:
diabetes
mellitus
tipo
2;
ECV:
enfermedad
cardiovascular;
FGE:
filtrado
glomerular
estimado;
HbA1c:
hemoglobina
glucosilada;
HTA:
hipertensión
arterial;
IMC:
índice
de
masa
corporal;
PAD:
presión
arterial
diastólica;
PAS:
presión
arterial
sistólica;
TG:
triglicéridos.
Los
valores
expresan
la
media
±
desviación
estándar
o
el
número
(porcentaje).
J.
Ares
Blanco
et
al.
/
Gac
Sanit.
2020;
34(5)
:442–448
445
Tabla
2
Diferencias
entre
personas
con
diabetes
mellitus
tipo
2
(DM2)
y
personas
con
normoglucemia
categorizadas
según
el
sexo,
ajustado
por
edad
y
por
multivariante
(media
DM2
media
normoglucemia)
Categorías
Diferencia
media
ajustada
por
edad
Diferencia
media
ajustada
por
multivariante
a
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
PAS
(mmHg)
14,83
(9,53-20,12)
11,21
(6,34-5,58)
14,46
(9,24-19,6)
9,95
(5,38-14,52)
Colesterol
total
(mg/dl)
7,32
(3,81-18,46)
12,53
(0,32-25,34)
7,71
(3,03-18,45)
14,88
(2,69-27,06)
C-HDL
(mg/dl)
8,19
(
12,25-
4,14)
1,35
(
1,7-4,39)
6,9
(
10,9-
2,9)
1,34
(
4,4-1,71)
C-LDL
(mg/dl)
8,06
(
2,01-18,31)
0,49
(
9,23-10,22)
8,42
(1,38-18,2)
2,58
(
6,62-11,78)
IMC
(kg/m
2
)
2,55
(1,16-3,95)
1,53
(0,5-2,55)
2,25
(0,87-3,36)
1,47
(0,46-2,49)
C-HDL:
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
alta
densidad;
C-LDL:
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
baja
densidad;
IMC:
índice
de
masa
corporal;
PAS:
presión
arterial
sistólica.
a
Previamente
ajustado
por
edad,
enfermedad
cardiovascular
previa,
tabaquismo,
antecedente
de
hipertensión
arterial,
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
baja
densidad,
filtrado
glomerular
estimado
e
índice
de
masa
corporal.
Los
valores
expresan
la
diferencia
de
medias
(entre
paréntesis
el
intervalo
de
confianza
del
95%).
Tabla
3
Características
epidemiológicas
y
tasa
de
mortalidad
por
grupos
según
presencia
o
ausencia
de
diabetes
mellitus
tipo
2
y
total
No
DM2
DM2
Muestra
total
Mujeres
Hombres
Total
Mujeres
Hombres
Total
Mujeres
Hombres
Total
Número
total
505
398
903
56
75
131
561
473
1034
Fallecidos
67
75
142
26
36
62
93
111
204
Fallecidos/1000
personas-a
̃
no
(IC95%)
7,37
(5,7-9,4)
10,3
(8,1-13,0)
8,7
(7,4-10,3)
25,8
(16,8-37,8)
26,7
(18,7-36,9)
26,29
(20,2-33,3)
9,2
(7,4-11,3)
13,0
(10,7-15,7)
10,96
(9,55-
12,57)
DM2:
diabetes
mellitus
tipo
2;
IC95%:
intervalo
de
confianza
del
95%.
Tabla
4
Hazard
ratios
crudas
y
ajustadas
por
edad
y
sexo
y
por
multivariante
No
DM2
DM2
Mujeres
Hombres
Mujeres
Hombres
Total
HR
(IC95%)
no
ajustada
1
1,48
(1,07-2,06)
4,65
(2,96-7,33)
3,09
(2,08-4,61)
3,82
(2,83-5,15)
HR
ajustada
por
edad
(IC95%)
1
1,77
(1,27-2,46)
1,78
(1,11-2,84)
1,66
(1,11-2,48)
1,83
(1,35-2,48)
HR
para
mortalidad
por
todas
las
causas
ajustada
a
(IC95%)
1
1,99
(1,01-3,92)
1,66
(1,03-2,65)
1,64
(1,09-2,48)
1,65
(1,21-2,26)
HR
para
mortalidad
por
causa
cardiovascular
ajustada
a
(IC95%)
1
1,24
(0,33-4,66)
3,06
(1,44-6,47)
1,49
(0,64-3,46)
1,69
(1-2,88)
HR
para
mortalidad
por
cáncer
ajustada
a
(IC95%)
1
5,23
(1,95-14,03)
1,24
(0,39-3,9)
1,92
(1,01-3,67)
1,68
(1-2,93)
DM2:
diabetes
mellitus
tipo
2;
HR:
hazard
ratio;
IC95%:
intervalo
de
confianza
del
95%.
a
Previamente
ajustado
por
edad,
enfermedad
cardiovascular
previa,
tabaquismo,
antecedente
de
hipertensión
arterial,
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
baja
densidad,
filtrado
glomerular
estimado
e
índice
de
masa
corporal.
de
enfermedad
cardiovascular
en
las
mujeres
con
diabetes
en
comparación
con
aquellas
sin
diabetes.
Por
otra
parte,
al
valorar
los
datos
medios
de
control
de
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
divididos
por
sexos
entre
per-
sonas
con
DM2
y
sin
ella,
existen
diferencias
significativas
en
cuanto
al
control
de
la
presión
arterial
y
el
perfil
lipídico.
Se
observan
cifras
más
altas
en
las
mujeres,
tanto
de
presión
arte-
rial
sistólica
como
de
IMC
y
de
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
baja
densidad
respecto
a
los
hombres;
sin
embargo,
la
cifra
media
de
colesterol
total
es
menor
en
las
mujeres
(
tabla
2
).
Ini-
cialmente
se
realizó
este
análisis
únicamente
ajustado
por
edad,
pero
de
igual
forma,
al
a
̃
nadir
otros
factores
al
análisis
(enfermedad
cardiovascular
previa,
tabaquismo,
antecedente
de
hipertensión
arterial,
colesterol
ligado
a
lipoproteínas
de
baja
densidad,
fil-
trado
glomerular
estimado
e
IMC),
estas
diferencias
se
modifican
mínimamente.
Seguimiento
y
acontecimientos
mortales
Durante
los
18
a
̃
nos
de
seguimiento
fallecieron
204
(19,8%)
per-
sonas
(93
mujeres
y
111
varones).
Las
causas
de
muerte
fueron
de
origen
cardiovascular
en
74
(39
mujeres
y
35
varones;
36,3%)
y
otras
en
130
(54
mujeres
y
76
varones;
63,7%).
Para
todo
el
grupo
de
estudio,
la
tasa
bruta
de
mortalidad
por
todas
las
causas
fue
del
10,96
(IC95%:
9,55-12,57)
por
1000
personas-a
̃
no.
Se
calcularon
las
tasas
de
mortalidad
por
subgrupos
y
se
objetivó
que
la
menor
tasa
se
obtenía,
como
era
de
esperar,
en
el
grupo
de
mujeres
sin
diabetes
(7,37,
IC95%:
5,7-9,4;
frente
a
10,3,
IC95%:
8,1-
13,0
en
los
hombres).
Por
ello,
se
consideró
el
grupo
de
mujeres
sin
diabetes
como
el
de
referencia.
Tanto
en
el
grupo
de
personas
con
DM2
como
en
la
mues-
tra
total,
las
mujeres
tuvieron
una
tasa
de
mortalidad
menor
(
tabla
3
)
que
los
varones,
si
bien
es
cierto
que,
cuando
acontece
la
DM2,
esta
diferencia
se
atenúa
y
la
tasa
bruta
de
mortalidad
es
de
25,8
(IC95%:
16,8-37,8)
en
las
mujeres
y
de
26,7
(IC95%:
18,7-36,9)
en
los
hombres.
La
HR
para
la
mortalidad
por
todas
las
causas
en
las
personas
con
DM2
en
comparación
con
las
normoglucémicas
fue
de
1,65
(IC95%:
1,21-2,26)
en
el
modelo
multivariante
y
de
1,83
(IC95%:
1,35-2,48)
en
el
modelo
ajustado
por
edad
y
sexo
(
tabla
4
).
Causa
de
muerte,
edad
y
diferencias
de
sexo
La
HR
para
mortalidad
por
todas
las
causas
en
las
personas
con
diabetes
en
comparación
con
las
del
grupo
con
normoglucemia
fue
similar
en
ambos
sexos
(1,63
frente
a
1,64).
Sin
embargo,
esta
simi-
litud
desaparece
al
desglosar
la
mortalidad
total
por
sus
causas
446
J.
Ares
Blanco
et
al.
/
Gac
Sanit.
2020;
34(5)
:442–448
posibles.
En
lo
que
respecta
a
la
mortalidad
cardiovascular,
la
HR
en
las
mujeres
con
DM2
fue
de
3,06
(IC95%:
1,44-6,47),
frente
a
1,49
(IC95%:
0,64-3,46)
en
los
hombres
con
la
misma
condición.
Discusión
Mortalidad
por
todas
las
causas
y
específica
según
sexo
y
presencia
o
ausencia
de
diabetes
mellitus
tipo
2
Las
diferencias
relativas
al
sexo
en
cuanto
al
riesgo
de
mortalidad
cardiovascular
en
las
personas
con
diabetes
ya
han
sido
demos-
tradas
previamente
en
otros
estudios
11,19–21
,
pero
la
mayoría
no
han
determinado
cómo
este
exceso
de
riesgo
relativo
(el
que
se
aplica
entre
las
personas
con
diabetes
frente
a
las
que
no
la
tie-
nen)
se
transforma
en
riesgo
absoluto
(la
incidencia
del
da
̃
no
en
la
población
total).
En
nuestro
estudio
se
verifica
que
las
mujeres
con
DM2
tienen
un
riesgo
de
mortalidad
cardiovascular
más
de
tres
veces
mayor
que
las
mujeres
sin
DM2,
mientras
que
en
los
hombres
este
riesgo
tiene
un
incremento
de
1,5
veces.
Al
revisar
los
datos
de
control
de
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
personas
con
DM2
en
comparación
con
aquellas
sin
DM2,
la
diferencia
es
mayor
en
las
mujeres
que
en
los
hombres.
Este
empeoramiento
en
el
perfil
de
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
las
mujeres
podría
explicar
las
diferencias
en
la
mortalidad
cardiovascular,
como
ha
ocurrido
en
otros
estudios
dise
̃
nados
al
respecto
22
.
En
concordancia
con
nuestros
resultados,
un
metaanálisis
publi-
cado
en
la
revista
The
Lancet
Diabetes
&
Endocrinology
23
demuestra
que,
tras
ajustar
por
factores
cardiovasculares
mayores,
la
presencia
de
diabetes
condiciona
casi
una
duplicación
del
riesgo
de
mortali-
dad
por
enfermedad
cardiovascular
oclusiva
(sobre
todo
cardiopa-
tía
isquémica
e
ictus
isquémico)
en
los
hombres
(riesgo
relativo:
2,10;
IC95%:
1,97-2,24)
y
se
triplica
en
las
mujeres
(riesgo
rela-
tivo:
3,00;
IC95%:
2,71-3,33;
p
<0,001).
Estos
datos
sugieren
que
el
incremento
de
la
mortalidad
en
las
mujeres
con
diabetes
está
espe-
cíficamente
asociado
a
la
enfermedad
cardiovascular.
Sin
embargo,
es
importante
se
̃
nalar
que
las
tasas
absolutas
de
mortalidad
car-
diovascular
son
mayores
en
los
hombres
con
diabetes
que
en
las
mujeres
con
diabetes,
pero
las
mujeres
sin
diabetes
tienen
mucho
mejor
pronóstico,
aunque
la
diabetes
es
una
característica
que
con-
fiere
un
riesgo
relativo
mayor
en
las
mujeres
que
en
los
hombres.
Sexo,
diabetes
mellitus
tipo
2
y
factores
de
riesgo
cardiovascular
Las
mujeres
sin
diabetes
generalmente
presentan
un
mejor
con-
trol
de
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
que
los
hombres,
pero
este
patrón
puede
invertirse
con
el
deterioro
de
la
tolerancia
a
la
glucosa
4,24
.
Las
mujeres,
pero
no
los
hombres,
que
progresan
desde
normoglucemia
a
prediabetes
tienen
una
mayor
disfunción
endotelial,
una
presión
arterial
más
elevada
y
más
alteraciones
en
las
vías
de
la
fibrinólisis
y
la
trombosis
en
comparación
con
aquellas
con
normoglucemia
25
.
Así,
el
exceso
de
riesgo
cardiovas-
cular
relacionado
con
la
diabetes
en
las
mujeres
puede
no
deberse
necesariamente
a
ninguna
diferencia
de
sexo
en
cuanto
a
las
com-
plicaciones
de
la
diabetes
en
misma,
sino
ser
el
resultado
de
un
gran
deterioro
del
control
de
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
la
transición
hacia
la
diabetes.
De
hecho,
un
estudio
ha
demos-
trado
que
los
hombres,
de
media,
padecen
prediabetes
durante
8
a
̃
nos,
mientras
que
las
mujeres
la
presentan
durante
10
a
̃
nos
antes
de
progresar
a
diabetes
franca
26
.
En
consecuencia,
las
mujeres
con
diabetes
pueden
partir
ya
de
un
peor
perfil
cardiovascular
que
sus
homólogos
varones
antes
de
comenzar
el
tratamiento
dirigido.
Destaca
el
dato
relacionado
con
el
porcentaje
de
grasa
corporal,
significativamente
mayor
en
las
mujeres
que
en
los
hombres,
tanto
con
diabetes
como
sin
ella.
Las
mujeres,
en
general,
tienen
mayor
capacidad
de
almacenamiento
de
grasa
subcutánea
que
los
hom-
bres
y,
ligado
a
ello,
menor
depósito
de
grasa
visceral
(más
da
̃
nina).
Dado
que
la
capacidad
de
almacenamiento
de
grasa
subcutánea
es
menor
en
los
hombres,
el
exceso
de
tejido
adiposo
se
coloca
más
rápidamente
en
los
tejidos
viscerales
y
ectópicos,
como
el
hígado
y
el
músculo
esquelético,
y
por
tanto
favorece
la
resistencia
a
la
insu-
lina
e
interfiere
con
las
vías
de
se
̃
nalización
de
la
insulina
27
.
Las
mujeres
necesitan
acumular
mayor
cantidad
de
adiposidad
total
y
llegar
a
un
IMC
mayor
que
los
hombres
para
completar
su
almacén
de
grasa
subcutánea
y
comenzar
a
depositarla
en
el
tejido
visceral
y
ectópico
27,28
.
Esta
diferencia
de
sexo
en
cuanto
a
la
localización
de
la
grasa
corporal
(subcutánea
en
las
mujeres
y
visceral/ectópica
en
los
hombres)
y
sus
cambios
metabólicos
asociados
pueden
ser
cruciales
para
explicar
la
diferencia
de
la
prevalencia
de
la
diabe-
tes
según
el
sexo
(menor
en
las
mujeres
adultas)
y,
una
vez
que
la
diabetes
comienza,
la
diferente
tasa
de
complicaciones.
En
un
estudio
observacional
realizado
en
mujeres
y
hombres
con
y
sin
diabetes,
las
ventajas
del
sexo
femenino
en
cuanto
al
perfil
cardiovascular
y
la
resistencia
a
la
insulina
respecto
a
los
hombres
disminuían
cuando
aparecía
la
diabetes,
y
las
interacciones
de
sexo
y
diabetes
para
la
presión
diastólica,
el
plasminógeno
tisular,
el
número
de
leucocitos
y
el
factor
VIII
de
la
coagulación
se
atenuaban
tras
ajustar
por
HOMA-IR
y
el
perímetro
de
la
cintura
29
.
Por
esto,
los
autores
concluyeron
que
la
influencia
adversa
de
la
diabetes
en
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
se
debía,
en
cierta
medida,
al
mayor
grado
de
adiposidad
y
de
resistencia
a
la
insulina
asociado
con
la
diabetes
en
las
mujeres
respecto
a
los
hombres.
Asimismo,
las
diferencias
según
el
sexo
en
los
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
pacientes
con
diabetes
pueden
ser
explicadas,
al
menos
en
parte,
por
un
peor
perfil
cardiovascular
30
:
las
mujeres
que
desarrollan
diabetes
son
más
propensas
a
tener
obesidad
e
insulinorresisten-
cia,
que
deterioran
la
tolerancia
oral
a
la
glucosa.
Además,
existen
diferencias
en
cuanto
al
diagnóstico
y
el
tratamiento
de
su
diabetes,
como
diagnóstico
tardío,
menor
soporte
diagnóstico
y
terapéutico,
y
menor
adherencia
terapéutica
en
mujeres,
que
serían
razones
predominantes
de
las
complicaciones
diabéticas
31
.
Desigualdades
de
sexo
en
la
diabetes
mellitus
tipo
2
Los
estudios
han
demostrado
que,
en
las
mujeres,
cuanto
más
baja
es
la
posición
socioeconómica,
mayor
es
la
probabilidad
de
presentar
DM2,
peor
es
el
control
de
la
enfermedad
y
mayor
es
la
frecuencia
de
complicaciones
32–34
.
Una
explicación
a
estas
desi-
gualdades,
al
menos
parcial,
sería
que
la
prevalencia
de
algunos
factores
de
riesgo,
como
la
obesidad
y
el
sedentarismo,
es
más
elevada
en
las
mujeres
de
baja
posición
socioeconómica.
Por
otra
parte,
a
estos
factores
de
riesgo
habría
que
a
̃
nadir
los
psicosociales
y
las
condiciones
de
vida
(construcción
subjetiva
de
la
enfermedad,
inserción
laboral,
estrés
o
manejo
de
los
vínculos,
entre
otros),
que
han
sido
escasamente
estudiados,
en
especial
desde
un
enfoque
de
género.
De
esta
manera,
el
hecho
de
que
las
mujeres
tengan
una
mayor
implicación,
en
comparación
con
los
hombres,
en
la
planificación
de
las
tareas
del
hogar,
doble
carga
de
trabajo,
subordinación
en
la
toma
de
decisiones,
mayor
precariedad
laboral
y
menor
apoyo
social
para
sus
cuidados
35
,
puede
condicionar
negativamente
su
alimentación
y
limitar
sus
posibilidades
de
realizar
cualquier
acti-
vidad
física,
lo
que
favorece
la
obesidad
y
el
riesgo
de
DM2.
Parece
claro
que
la
diabetes
es
un
factor
de
riesgo
importante
en
las
mujeres
debido
a
que
atenúa
la
protección
cardiovascular
que
se
asocia
al
sexo
femenino
en
la
población
general.
Tanto
las
modi-
ficaciones
del
estilo
de
vida
como
la
intensificación
del
tratamiento
médico
son
cruciales
para
corregir
estos
factores
de
riesgo
cardio-
vascular
y
así
prevenir
complicaciones
en
las
mujeres
con
diabetes,
y
para
reducir
las
recurrencias
en
las
mujeres
con
enfermedad
vascular.
J.
Ares
Blanco
et
al.
/
Gac
Sanit.
2020;
34(5)
:442–448
447
Es
necesario
realizar
más
estudios
para
entender
los
mecanis-
mos
involucrados
y
poder
dise
̃
nar
estrategias
de
prevención
más
eficaces.
Fortalezas
y
debilidades
del
estudio
Entre
las
ventajas
del
estudio
destacan:
Ser
de
base
poblacional,
con
dise
̃
no
prospectivo
y
de
cohortes.
La
muestra
es
representativa
de
la
población
general
de
toda
una
provincia,
incluyendo
áreas
tanto
rurales
como
urbanas.
El
estatus
vital
fue
confirmado
en
el
100%
de
la
cohorte
gracias
a
la
ayuda
del
responsable
del
Registro
de
Mortalidad
del
Principado
de
Asturias.
La
principal
limitación
del
estudio
es
el
relativamente
bajo
número
de
participantes,
lo
que
condiciona
un
bajo
número
de
fallecimientos.
No
obstante,
debido
al
largo
tiempo
de
seguimiento
hemos
podido
extraer
conclusiones
con
un
poder
estadístico
sig-
nificativo,
lo
cual
muestra
una
correlación
con
la
clínica
bastante
interesante.
Una
cohorte
de
mayor
tama
̃
no,
o
bien
un
tiempo
de
seguimiento
más
largo,
podrían
proporcionar
mayor
precisión
a
los
resultados.
Otra
de
las
limitaciones
del
estudio
es
que
no
tenemos
datos
de
seguimiento
evolutivo,
por
lo
que,
con
la
variabilidad
que
pre-
sentan
algunos
parámetros
a
lo
largo
de
la
vida,
las
conclusiones
extraídas
en
cuanto
a
mortalidad
tienen
que
ser
interpretadas
de
forma
cautelosa.
Editor
responsable
del
artículo
Carlos
Álvarez-Dardet.
Declaración
de
transparencia
La
autora
principal
(garante
responsable
del
manuscrito)
afirma
que
este
manuscrito
es
un
reporte
honesto,
preciso
y
transparente
del
estudio
que
se
remite
a
Gaceta
Sanitaria,
que
no
se
han
omi-
tido
aspectos
importantes
del
estudio,
y
que
las
discrepancias
del
estudio
según
lo
previsto
(y,
si
son
relevantes,
registradas)
se
han
explicado.
¿Qué
se
sabe
sobre
el
tema?
Conocemos
que
la
diabetes
presenta
en
la
mujer
un
riesgo
cardiovascular
relativo
frente
a
las
mujeres
no
diabéticas
más
elevado
que
en
los
varones.
En
principio
se
pensó
que
era
debido
a
un
exceso
de
factores
de
riesgo
cardiovascular
en
la
mujer,
pero
posteriormente
se
ha
constatado
que
la
situación
es
más
compleja.
¿Qué
aporta
el
estudio
realizado
a
la
literatura?
Existen
pocos
estudios
con
seguimiento
a
tan
largo
plazo
en
nuestro
país
que
confirmen
que
la
mujer
con
diabetes,
frente
a
la
normoglucémica,
presenta
un
gran
incremento
del
riesgo
de
mortalidad
cardiovascular,
superior
al
del
varón.
Contribuciones
de
autoría
Todos/as
los/las
autores/as
contribuyeron
en
el
dise
̃
no,
el
aná-
lisis
y
la
interpretación
de
los
resultados,
y
en
la
redacción
y
la
revisión
crítica
del
artículo.
J.
Ares,
P.
Botas,
P.
Morales
y
S.
Valdés
han
contribuido
en
la
obtención
de
los
datos.
El
análisis
y
la
inter-
pretación
de
los
resultados
los
han
llevado
a
cabo
principalmente
J.
Ares
y
S.
Valdés.
La
revisión
crítica
del
artículo
ha
sido
contribu-
ción
principal
de
E.
Delgado,
E.
Menéndez-Torre
y
S.
Valdés.
Todas
las
personas
firmantes
han
aprobado
la
versión
final
del
artículo.
Agradecimientos
Agradecemos
a
todos
los
voluntarios
que
han
participado
en
el
estudio,
sin
cuya
ayuda
no
habría
sido
posible
realizarlo.
Agrade-
cemos
también
a
los
equipos
de
atención
primaria,
Ismael
Huerta,
Shura
Rozada,
el
Registro
de
Mortalidad
del
Principado
de
Asturias
(especialmente
al
Dr.
José
Ramón
Quirós)
y
el
Grupo
de
Endocri-
nología
del
Principado
de
Asturias.
Damos
las
gracias
también
a
la
Fundación
para
la
Investigación
y
la
Innovación
Biosanitaria
en
Asturias
(FINBA),
en
especial
al
grupo
ENDO
(Endocrinología,
Nutri-
ción,
Diabetes
y
Obesidad)
dentro
de
ella,
y
a
la
SADENO
(Sociedad
Asturiana
de
Endocrinología,
Nutrición
y
Obesidad).
Financiación
Este
trabajo
ha
sido
financiado
por
una
beca
del
Fondo
de
Inves-
tigación
Sanitaria
(98/0462)
y
becas
de
la
Consejería
de
Salud
del
Principado
de
Asturias.
Laboratorios
Sanofi
donó
10.000
D
en
2010
y
2016
para
llevar
a
cabo
el
trabajo
de
campo.
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de
intereses
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