Aunque la población española es una de las más saludables del mundo1, y las encuestas han mostrado de forma consistente altos niveles de satisfacción pública con el sistema sanitario (en torno al 70%)2, la proporción de la población cubierta por un seguro de sanidad privado aumentó rápidamente del 7,6% en 2001 al 15,7% en 20151. Para explicar la demanda del seguro privado, varios autores han sugerido que los individuos distinguen entre indicadores «clínicos», como la tecnología, e indicadores «no clínicos»3–5, como el trato recibido, la confianza o la seguridad transmitida por el personal médico. El sistema público se asocia a largas listas de espera6, dilatados tiempos de espera7, menos flexibilidad para tener en cuenta las necesidades individuales y menos capacidad de respuesta a los factores sanitarios «no clínicos»8,9.

Este trabajo analiza las preferencias declaradas de la ciudadanía por la provisión pública o privada a través de diferentes atributos y áreas funcionales de la asistencia sanitaria, independientemente de la tenencia de un seguro médico privado o no. Esto nos permite relacionar la preferencia «revelada» (la tenencia de un seguro privado) con la preferencia «declarada» por la provisión privada en la encuesta, y comprender mejor las fortalezas y las debilidades percibidas del sistema público. Para ello nos valemos de una encuesta muy completa y de periodicidad anual, el Barómetro Sanitario Español10, que ha sido insuficientemente explotada hasta la fecha.

Nuestro trabajo contribuye a la literatura existente de diversos modos. En primer lugar, estudios previos han comparado la satisfacción de pacientes tratados en centros sanitarios públicos con la de pacientes tratados en proveedores privados5,8,9. Nuestros encuestados/as son la ciudadanía, con independencia de si han usado un servicio sanitario o no recientemente. La percepción de la ciudadanía es importante porque su voto influye en la financiación de los servicios públicos11,12. En segundo lugar, si bien existe una extensa literatura sobre la decisión de contratar un seguro de salud privado, estos trabajos se centran en países sin cobertura universal13,14, consideran solo la influencia de un factor (p. ej., el tiempo de espera)6,7 o utilizan una única variable para representar la percepción global del encuestado sobre la «calidad» o la «adecuación» del servicio sanitario3,15; en cambio, nuestro trabajo considera la influencia de diferentes atributos y áreas funcionales sobre la decisión de optar por la provisión privada en un sistema sanitario universal. En tercer lugar, estudiamos los motivos de los funcionarios en España para optar por la provisión privada, y no existe ningún estudio previo sobre esta cuestión.

En España hay esencialmente tres formas de obtener una cobertura sanitaria privada. Cerca de 2,2 millones de personas pertenecen a una mutualidad de funcionarios16. Al comienzo de cada año, estos empleados pueden optar por recibir atención médica pública durante el próximo año o elegir (sin coste adicional para ellos) un plan de seguro privado pagado por su mutua17,18. La segunda vía es contratar un seguro médico duplicado en el mercado19–21. Y la tercera es que los empleadores del sector privado ofrezcan un seguro de salud privado como complemento salarial15,21, pero menos de un 1% de los encuestados del Barómetro Sanitario indicaron que tenían esta forma de seguro y por tanto no se incluyeron en el análisis.

El Barómetro Sanitario es una encuesta de ámbito nacional que recopila información sobre las opiniones y percepciones respecto del sistema sanitario en una muestra representativa de españoles mayores de 18 años10. La encuesta la realiza el Centro de Investigaciones Sociológicas de forma anual desde 1995, y comprende una muestra de más de 6000 personas al año. Las oleadas de la encuesta de 2004, 2009 y 2014 proporcionan información sobre la situación del seguro de salud en la población de no funcionarios, mientras que las oleadas de 2004 y 2009 proporcionan esta información también para los funcionarios públicos. En el resto de los años no se preguntó por el tipo de seguro sanitario y por lo tanto no se han incluido en el análisis.

Los estadísticos descriptivos muestran la proporción de individuos que afirman que preferirían la provisión pública o privada en función de varios atributos de la asistencia sanitaria, así como la de aquellos que afirman que no tienen preferencia. La tecnología, la capacitación médica y la capacitación del personal de enfermería pueden considerarse atributos técnicos o clínicos, mientras que la rapidez, la información, el contacto personal y la comodidad son atributos que se relacionan con la capacidad de respuesta del sistema sanitario, tal como la define la Organización Mundial de la Salud22. Del mismo modo, se tabula la proporción de individuos que afirman que preferirían la provisión pública o privada (o ambas) para cada una de las áreas funcionales (atención primaria, asistencia especializada, hospitalización y urgencias).

El cuestionario del Barómetro Sanitario recogía si el encuestado estaba satisfecho con el modo en que el sistema sanitario público funciona en España en una escala entre 1 (muy insatisfecho) y 10 (muy satisfecho). Se comparó la satisfacción media de los funcionarios con seguro privado, de los funcionarios sin seguro privado, de los no funcionarios con seguro privado y de los no funcionarios sin seguro privado en cada una de las oleadas mediante la regresión de mínimos cuadrados ordinarios. Se incluyeron variables de control (edad, sexo, nivel educativo, situación laboral, área metropolitana o no, y región geográfica). El coeficiente representa la diferencia media en satisfacción con una persona que no era funcionario, sin seguro público, en 2004.

Las estimaciones sobre la decisión de tener un seguro médico privado se llevaron a cabo mediante modelos de regresión logística, siendo la variable dependiente yi la elección de un seguro de salud privado. Se estimaron las regresiones para funcionarios y no funcionarios por separado, ya que su coste de oportunidad para adquirir un seguro privado es muy diferente. Se realizaron dos tipos de modelos. En el modelo 1 (modelo univariante), para cada uno de los atributos (tecnología, capacitación médica, etc.) y áreas funcionales (atención primaria, urgencias, etc.) se estimó una regresión logística simple, en la que solo se incluyó un atributo o área funcional, junto con variables dummies para indicar la oleada (2009 o 2014):

Por ejemplo, para el atributo «tecnología», D=1i0 y D=2i0 si la persona i prefirió la sanidad pública para este atributo; D=1i1 y D=2i0 si prefirió la sanidad privada; y D=1i0 y D=2i1 si fue indiferente. El coeficiente estima el logaritmo de odds ratio de la variable. β1 >0 indica que la preferencia declarada por la sanidad privada en este atributo incrementa la probabilidad de optar por un seguro privado, en comparación con una persona que prefirió la sanidad pública para este atributo.

En el modelo 2 se estimó una regresión logística multivariante en la que se incorporaron todos los atributos y las áreas funcionales juntos, además de variables de control (edad, sexo, nivel educativo, situación laboral, vivir en un área municipal y región geográfica).

En 2009 se observó que los usuarios de la provisión pública manifestaron mayor satisfacción con el sistema público que en 2004, especialmente el colectivo de funcionarios que optaron por la provisión pública. En este periodo el Sistema Nacional de Salud estaba experimentando considerables cambios, como un aumento de la financiación unido a la descentralización de la gestión de las autoridades centrales a las regionales. Aunque en 2007-2008 se inició una profunda crisis económica, en el año 2009 los principales recortes sanitarios aún no habían tenido lugar2 y quizás las expectativas de las personas usuarias se podían satisfacer con mayor facilidad que en cualquier otro momento24. Sin embargo, durante el periodo 2004-2009, las personas con seguro privado no manifestaron un aumento similar en la satisfacción con la provisión pública (fig. 1) y, pese a la expansión del sistema público, este periodo coincidió con un crecimiento considerable de la contratación del seguro médico privado1. A partir de 2010, los recortes sanitarios ya empezaban a tener efecto2 y se observó una reducción de la satisfacción de los usuarios25.

Del análisis de las preferencias para los atributos y las áreas funcionales de la asistencia sanitaria pueden obtenerse interesantes conclusiones sobre la motivación de las personas que han optado por el sistema privado. La preferencia por la provisión privada en cada uno de los atributos y áreas funcionales por separado estaba asociada con la decisión de contratar un seguro privado. No obstante, cuando se analizaron los datos conjuntamente, las áreas funcionales, la información y el trato personal destacaron como los factores más relevantes.

Independientemente de si contrataron un seguro de salud privado o no, la mayoría de los no funcionarios coincidieron en que el sistema privado era mejor en cuanto a rapidez de asistencia y comodidad, y que el sector público era mejor para la tecnología. Quienes disponían de un seguro privado tenían opiniones divididas sobre qué sistema era mejor en cuanto a la capacitación de personal médico y de enfermería. Esto sugiere que las personas que contratan un seguro de salud privado no deciden abandonar el sistema público del todo, sino que más bien lo contratan para disponer de un sistema dual o complementario, y así poder utilizar instalaciones privadas para los servicios de atención primaria, asistencia especializada y procedimientos, en los que la información y el trato personal son valorados, y el sistema público para intervenciones importantes, en las que la disponibilidad de tecnología y capacitación de personal sería decisiva.

A diferencia de los no funcionarios, entre los funcionarios no había una percepción mayoritaria de que la provisión pública era superior para la capacitación de personal médico y de enfermería. Además, la mayoría de los funcionarios públicos, con y sin atención privada, percibían que el sistema privado era mejor en atención primaria y en visitas de especialistas, así como en rapidez de asistencia, información, contacto personal y comodidad.

Nuestro trabajo es el primero en investigar las percepciones sobre la sanidad y la satisfacción con ella de los funcionarios públicos en España, y su decisión para optar por la provisión privada. El cuerpo de funcionarios, incluso la minoría que ha optado por la sanidad pública, tiene una percepción más crítica sobre la sanidad pública que los no funcionarios (especialmente en trato personal, información, atención primaria y especialistas). Aunque las comparaciones en medidas de salud autopercibidas entre grupos sociales y demográficos diferentes deben hacerse con precaución26, este resultado puede plantear un problema de conflicto de intereses. Los funcionarios públicos en España incluyen los que ocupan los puestos con mayor responsabilidad en la Administración pública, las Fuerzas Armadas, la Policía, el Poder Judicial y la educación. Casi la mitad de los diputados parlamentarios elegidos para los gobiernos regionales son miembros de una mutualidad de funcionarios27. Pese a que los funcionarios parecen tener una opinión crítica sobre el servicio de salud pública, dos de cada tres optan por no utilizarlo, debilitando su experiencia personal con el sistema público y sus incentivos para mejorarlo. Por lo tanto, los incentivos privados para los funcionarios públicos en este caso parecen estar desajustados con los objetivos del sector público (su empleador) de proporcionar servicios eficientes y de alta calidad28.

Los datos son de corte transversal, y aunque muchas preguntas son las mismas en las diversas oleadas de la encuesta, otras varían cada año. Esto supone una limitación de nuestro análisis, ya que la variable referente al tipo de seguro sanitario no está disponible en todas las oleadas y además la pregunta varía ligeramente entre los años en que se encuentra disponible. Sin embargo, no parece haber una gran discrepancia en los patrones de los coeficientes entre las oleadas. Hay relativamente pocos funcionarios en la muestra, y no existen datos sobre el seguro de salud para los funcionarios públicos en 2014. Además, no se ha podido controlar por el nivel de renta, una variable que parece ser determinante para contratar un seguro privado29,30. Una limitación adicional de nuestros datos es que las personas con seguro privado tienen más experiencia de uso de la cobertura privada que aquellas sin seguro privado. Por lo tanto, los resultados deben ser interpretados como asociaciones más que como causa-efecto.

Un estudio previo5 también subrayó que los pacientes del sector público valoraban la capacitación de los profesionales de la salud, mientras que los pacientes del sector privado hicieron más hincapié en la capacidad de respuesta. Sin embargo, nuestro trabajo es el primero que ha identificado que, en un sistema sanitario universal, la mayoría de las personas aseguradas, tanto del sistema público como del privado, compartieron estas percepciones. Nuestro estudio destaca la información y el trato personal como atributos muy influyentes en la decisión de optar por el seguro privado. Los atributos «orientados al cliente» se consideran como derechos de los pacientes en el Servicio Nacional de Salud4,31. Por lo tanto, es probable que estas percepciones y preocupaciones sobre el desempeño del sistema público de salud sean de interés para los formuladores de políticas sanitarias, y merecen una mayor investigación.

David Cantarero.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

D. Jiménez Rubio se encargó del diseño del estudio y colaboró en el análisis de los datos y en la escritura de las sucesivas revisiones del artículo. D. Epstein realizó el análisis de los datos y la escritura de las diferentes versiones del artículo. La versión final ha sido aprobada para su publicación por las dos personas firmantes.

El autor y la autora agradecen los comentarios y sugerencias a una versión anterior de este trabajo por parte de los participantes en el VI Taller EvaluAES (Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, 10 marzo de 2017), así como a los miembros del grupo de investigación SEJ393 de la Universidad de Granada, y en particular a Ricard Meneu, José Sánchez, Ángeles Sánchez, Dolores Moreno, Juan de Dios Jiménez y Roberto Montero. También agradecen la valiosa ayuda técnica prestada por Manuel Correa y Juan David García.

Este trabajo ha sido financiado por el Ministerio de Economía y Competitividad y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (ECO2015-66553-R).

Ninguno.