La publicidad alimentaria, en su mayor parte de alimentos y bebidas no saludables, influye en las preferencias alimentarias, los hábitos de compra, peticiones a sus familiares incluidas, y los patrones de consumo alimentario de los menores28. La publicidad también ejerce un efecto inmediato inductor de la ingesta, independiente de la sensación de hambre, con una mayor ingesta energética procedente de alimentos ultraprocesados y bebidas azucaradas, que las normas parentales no son capaces de contrarrestar y que contribuyen al desarrollo de la obesidad en la infancia22,29. Esta influencia es mantenida en el tiempo y de mayor magnitud cuando la exposición es simultánea a varios medios publicitarios, como la televisión y los juegos por internet30, que se potencia con la promoción de eventos deportivos o festivos dirigidos a personas jóvenes por las multinacionales de refrescos, empresas cerveceras u otras bebidas no saludables. Además, internet ofrece nuevas oportunidades publicitarias difíciles de detectar y controlar, como el pago a jóvenes influyentes en redes sociales para la promoción encubierta del tabaco a menores31.

Hasta los 5-6 años de edad, los niños no son capaces de distinguir la publicidad en televisión; hasta los 7-8 años no se dan cuenta de su objetivo comercial, y hasta después de los 12 años la mayoría no son conscientes de su intención persuasiva32. La capacidad de identificar la publicidad por internet se adquiere mucho más tarde33. A esas edades, los niños carecen de la madurez cognitiva necesaria para ser escépticos con los mensajes comerciales y sus alegaciones, que consideran ciertas, justas, precisas y equilibradas, cuando no siempre lo son, por lo que son fácilmente influenciables y altamente vulnerables frente a la publicidad34. En consecuencia, toda la publicidad dirigida a la infancia es engañosa por naturaleza y la de alimentos no saludables atenta contra los derechos de los menores de 18 años a los mayores estándares de salud posible y al libre desarrollo de su personalidad35.

En España, la publicidad alimentaria dirigida a menores está sujeta al Código PAOS, un acuerdo de corregulación entre la Administración y las industrias alimentaria y de la publicidad36. Este código presenta una serie de carencias que lo hacen inservible por naturaleza: no regula el perfil nutricional de los productos anunciados ni su frecuencia de exposición, en contra de las recomendaciones de la OMS y de la nueva directiva europea de comunicación audiovisual37,38, deja fuera de su alcance los programas de televisión familiares y generalistas, no aborda técnicas de marketing como el emplazamiento de producto y no regula la publicidad dirigida a menores de 12-15 años por televisión, por lo que no se atiene a la Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición39. Además, su implantación ni siquiera ha servido para que dejen de utilizarse técnicas de publicidad engañosa, con un alto incumplimiento de sus propias normas40.

La experiencia de los últimos años con diferentes abordajes en varios países muestra que los sistemas de autorregulación y corregulación de la publicidad alimentaria son ineficaces, y que solo los países con normas de rango legal han experimentado impactos positivos en la exposición de los menores a la publicidad de productos no saludables y su comercialización41. Por tanto, para proteger a los menores del impacto pernicioso de la publicidad alimentaria, es necesaria una norma de obligado cumplimiento que, aplicando el perfil nutricional de la región europea de la OMS, regule todos los medios publicitarios al alcance de los menores y en horario infantil (televisión, cine, internet, cartelería, videojuegos, telefonía móvil, patrocinios, etc.). Esta normativa debería prohibir las técnicas de marketing promocional (descuentos, ganchos comerciales, etc.), los patrocinios de congresos o eventos deportivos y la utilización de avales de asociaciones, corporaciones, fundaciones o instituciones relacionadas con la salud y la nutrición para la publicidad o la promoción directa o indirecta de alimentos y bebidas no saludables, como propone la alianza por una alimentación saludable en su campaña «Defiéndeme», por la eliminación de la publicidad de alimentos malos para la salud de los niños42.

La oferta alimentaria de las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas influye en la dieta de las personas que frecuentan los establecimientos donde están presentes43,44. La gran mayoría de productos a la venta actualmente son poco saludables, predominantemente bebidas azucaradas, bollería, dulces y aperitivos salados45. Diferentes intervenciones experimentales en máquinas expendedoras (sobre el precio, la oferta, la información o la arquitectura de la elección) han demostrado ser bien aceptadas y eficaces para promover la compra de productos saludables46,47.

Más de 12 países han regulado la oferta alimentaria de los centros educativos, centros sanitarios y centros de trabajo públicos48. En Francia, se prohibieron las máquinas expendedoras en escuelas secundarias en 2005, lo que se asoció a una reducción del consumo de aperitivos y azúcares por las mañanas49. En Australia, existen guías que regulan el tipo de productos a la venta en centros sanitarios, su promoción, el tamaño de las raciones y/o su localización y visibilidad. En Portugal, desde 2017 está prohibida la venta de alimentos y bebidas no saludables en los centros sanitarios y en los edificios del Ministerio de Sanidad. En Nueva York desde 2007 y en Boston desde 2011 existen regulaciones que atañen a la oferta alimentaria de los edificios municipales, que han repercutido en una menor disponibilidad de alimentos y bebidas insalubres50,51.

Recientemente, en España hemos experimentado una proliferación de máquinas expendedoras de alimentos y bebidas en espacios públicos abiertos, como estaciones de transporte y parques, y también en centros deportivos, educativos y sanitarios52. La regulación de la calidad nutricional de sus productos es escasa y heterogénea. La Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición prohíbe la venta de productos con un alto contenido en grasas saturadas, grasas trans, sal y azúcares en las escuelas infantiles y los centros escolares, pero el reglamento que debía establecer los límites permitidos no se ha desarrollado todavía39. El Documento de consenso sobre alimentación en los centros educativos, de 201053, también sugiere límites nutricionales, pero su carácter es voluntario y su aplicación, escasa45. En el ámbito autonómico, solo la Comunitat Valenciana, la Región de Murcia y la Comunidad Foral de Navarra han prohibido la venta de alimentos y bebidas no saludables en centros escolares y sanitarios54–56.

Las Administraciones públicas tienen la responsabilidad de promover entornos que fomenten los hábitos alimentarios saludables, especialmente en poblaciones vulnerables, como niños y enfermos. Por ello, deben garantizar que el 100% de la oferta alimentaria de las máquinas expendedoras en centros educativos, sanitarios y deportivos sea saludable, y que se oferte al menos el 50% de productos saludables en otro tipo de centros públicos y concertados con financiación pública. Para ello, las autoridades deben establecer un listado de productos saludables permitidos, principalmente frescos o mínimamente procesados, y determinar los contenidos máximos permisibles en grasas saturadas, sal y azúcares en los productos procesados que se oferten. También es imprescindible garantizar la amplia disponibilidad de agua potable a coste cero, instalando fuentes de agua en zonas visibles y de fácil acceso de los centros escolares y sanitarios, y haciendo que se ofrezca como opción por defecto en todos los restaurantes del país y en los espacios públicos.

El consumo de bebidas azucaradas es un factor causal de obesidad y varias enfermedades no transmisibles, debido a su alto contenido en azúcares añadidos de baja capacidad saciante y escaso o nulo valor nutricional57,58. El consumo de refrescos es la principal fuente de azúcares añadidos en la dieta de los españoles59. Por otro lado, hay datos científicos sólidos que indican que el precio de un producto tiene una influencia muy importante en las elecciones de los individuos60,61. Por todo ello, la OMS, en su informe Fiscal policies for diet and prevention of noncommunicable diseases, recomienda aplicar medidas fiscales (impuestos) para aumentar el precio de venta al público de bebidas azucaradas62.

En enero de 2014, México introdujo un impuesto a este tipo de bebidas de un 10% (aproximadamente 0,05 €/l), que se tradujo en una disminución de su compra en un 12% a finales de ese mismo año63. El impacto de la medida fue mayor en las clases sociales más desfavorecidas, que son las más afectadas y vulnerables ante la pandemia de obesidad. En Cataluña, el impuesto de 0,08 €/l para bebidas con una cantidad de azúcar entre el 5% y el 8% y de 0,12 €/l para bebidas con una cantidad superior al 8% introducido en mayo de 2017 redujo a corto plazo un 22% las compras de estas bebidas64. La Generalitat de Cataluña recaudó por este impuesto 22,7 millones de euros entre mayo y diciembre de 2017, un 30% menos de lo previsto, lo que resulta deseable para un impuesto cuyo objetivo es disuasorio65. La implementación de este tipo de medidas suele conllevar resistencia por parte de la industria, que utiliza argumentos sin fundamento que pueden ser rebatidos con datos y experiencias previas (tabla 1)66,67.

Los poderes públicos pueden y deben llevar a cabo medidas estructurales decididas para fomentar una disminución de la demanda de bebidas azucaradas con el objetivo de mejorar la salud de toda la población. Para ello, deberían seguir las recomendaciones de la OMS y aplicar un impuesto que se traduzca en un aumento de al menos el 20% en el precio a los consumidores de todas las bebidas azucaradas, entendidas como cualquier bebida con azúcar u otro edulcorante calórico añadido, como son los refrescos, las bebidas deportivas, las bebidas energéticas y los zumos industriales68. El gravamen de las bebidas debería ir en consonancia con la cantidad de azúcar que contengan para incentivar a la industria a reformular sus productos, sin olvidar que, una vez implementada la medida, los impuestos deberían incrementarse periódicamente para evitar que su efecto no se erosione por la inflación69. Además, para extender el apoyo de la población, el dinero recaudado se debería destinar a financiar programas de salud e informar de ello a la ciudadanía70. De manera ideal, este impuesto debería formar parte de una política integral de precios para facilitar el acceso a una alimentación saludable a las clases más desfavorecidas, con subvenciones o bajadas de impuestos para reducir el precio de alimentos como frutos secos, cereales integrales, frutas o verduras.

La implantación de un sistema de etiquetado frontal interpretativo de los alimentos, basado en códigos de colores, tipo semáforo, es una medida que ayuda al consumidor a diferenciar rápida y fácilmente los alimentos que son más saludables de los menos saludables, y a comprender mejor el contenido de los alimentos que compara, compra y consume71. Fomenta a su vez que la industria alimentaria reformule sus productos para hacerlos más saludables, y promueve la competición de las empresas con este fin.

La ministra de sanidad anunció en el mes de noviembre de 2018 la decisión del Gobierno de implantar en España el modelo de etiquetado frontal conocido como Nutri-Score, desarrollado en Francia, a partir del perfil nutricional del Reino Unido72. El Nutri-Score calcula, para cada 100g de alimento, el contenido en componentes considerados no favorables para la salud, como calorías, azúcar, grasas saturadas y sodio, y de los considerados favorables, como proteínas, fibra, frutas y verduras. Cada uno de estos componentes recibe una puntuación y mediante un algoritmo se calcula la puntuación final del producto. El etiquetado final contiene cinco letras (ABCDE) con una graduación de colores, desde el verde oscuro (letra A) para la mejor calidad nutricional, al rojo oscuro (letra E) para la peor (fig. 2). La atribución de puntos para cada uno de estos componentes se hace diferenciadamente para alimentos y para bebidas, y hay una escala específica para los quesos y otra para las grasas y los aceites.

Figura 2.

Las cinco posibles opciones del Nutri-Score, de la A a la E.

(0.15MB).

La puntuación del algoritmo ha sido validada en cohortes prospectivas realizadas en Francia, donde se ha asociado a mejores resultados de salud en obesidad, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular y cáncer73. Un estudio reciente en 12 países, incluido España, comparó cinco variantes de etiquetado frontal (Nutri-Score, semáforo múltiple, sistema de estrellas, ingestas diarias recomendadas y sellos de advertencia) en una prueba de discriminación de la calidad nutricional de unos alimentos74. El Nutri-Score fue el etiquetado más informativo y que mejor ordenaba los alimentos según la calidad nutricional. Estudios experimentales que simulaban condiciones de compra confirmaron que el Nutri-Score fomenta una mayor calidad nutricional de los productos adquiridos en comparación con el resto de sistemas de etiquetado75.

Para alcanzar una alta efectividad se requiere que la aplicación del Nutri-Score sea generalizada. Los modelos voluntarios han demostrado una baja proporción de adopción por parte de la industria76. La implantación requiere suministrar datos científicos convincentes de su necesidad y utilidad, adecuación a la realidad local y apoyo social a través de amplias campañas de información en medios de comunicación. Junto a ello, son necesarias otras medidas complementarias, como incentivar a las empresas alimentarias para que apliquen de forma generalizada el Nutri-Score en sus productos, exigir su uso para las concesiones de contratos en licitaciones públicas y prohibir las alegaciones nutricionales o de salud en los envases de los productos con calificación D o E. Paralelamente, hay que modificar la política fiscal para aumentar el precio de los productos con calificación D o E y reducir el precio de los alimentos no procesados saludables (como las frutas, hortalizas, aceite de oliva virgen extra y frutos secos) y los procesados con calificación A.

Reformular es mejorar el contenido de ciertos nutrientes de los alimentos y bebidas, sin aumentar la energía y otros nutrientes, y manteniendo la seguridad alimentaria, el sabor y la textura para que el producto siga siendo aceptado por los consumidores. Esto es posible solo en cierta medida, dependiendo de aspectos tecnológicos, legislativos o económicos que afecten a las características organolépticas, nutricionales o microbiológicas de los productos. Por otro lado, la reformulación debe distinguirse de la simple adición de vitaminas, minerales o ciertos nutrientes a través de la fortificación (p. ej., cereales enriquecidos con ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural).

La reformulación forma parte de una estrategia de prevención en salud pública porque permite que el ciudadano informado e interesado en su salud elija productos más sanos. Sin embargo, su importancia para la prevención poblacional radica en que protege la salud modificando el ambiente obesogénico, es decir, actúa con independencia de la cultura nutricional de cada ciudadano, sean estos conscientes o no de las características de los alimentos que consumen, por lo que su potencial es superior al de estrategias que pretenden modificar la conducta de los ciudadanos solo con medidas informativas o educativas77. Para alcanzar todo su potencial deben reformularse muchos productos de frecuente consumo, que sean fuentes importantes de nutrientes cuyo consumo excesivo sea nocivo para la salud: sal, grasas saturadas, grasas trans y azúcares.

Hay evidencia de que la reformulación puede modificar la oferta de alimentos, mejorar la ingesta dietética y reducir el riesgo cardiovascular en la población, y además es coste-efectiva78. También puede reducir desigualdades de salud, porque es probable que los grupos menos favorecidos se beneficien más de ella78,79. No obstante, solo por sí misma, parece insuficiente para controlar la epidemia de obesidad y otras enfermedades no transmisibles.

El Ministerio de Sanidad, a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, desarrolla desde mediados de la década pasada, en el marco de la estrategia NAOS, un plan de reformulación alineado con las recomendaciones del Grupo de Alto Nivel sobre Nutrición y Actividad Física de la Comisión Europea, de la OMS y otros organismos internacionales80. En 2004 se firmó un acuerdo entre la entonces Agencia Española de Seguridad Alimentaria, la Confederación Española de Organizaciones de Panaderías y la Asociación Española de Fabricantes de Masas Congeladas, en el que se comprometían a reducir la sal en la elaboración del pan, para pasar de 22 a 18g/kg de harina en 4 años. El objetivo se cumplió y en 2015 se comprobó que se seguían manteniendo las cantidades de sal acordadas. En 2018, el ministerio firmó varios acuerdos con fabricantes y distribuidores de alimentos y bebidas para reducir voluntariamente, en los 3 años siguientes, una media del 10% el contenido de sal y azúcares, y del 5-10% el de grasas saturadas, en 13 grupos y 57 subcategorías de sus productos81. Ello implica reformular más de 3500 productos. También ha firmado acuerdos con empresas de restauración y distribución automática para mejorar la calidad de los menús y de los alimentos ofertados.

De acuerdo con una clásica revisión de la literatura78, las principales características de una estrategia efectiva de reformulación son las siguientes: a) ser obligatoria; b) incluir pequeños, pero progresivos, cambios en la composición de los alimentos para lograr la aceptación de los consumidores; c) afectar a todos los productos de una misma categoría y mejorar la composición de varios nutrientes; d) acompañarse de una estrategia de etiquetado frontal e información a los consumidores; e) fuerte compromiso del gobierno, la industria y los consumidores para implantarla y monitorizarla; y f) evaluación rigurosa. La estrategia española tiene la mayoría de estas características; sin embargo, es voluntaria, el proceso de evaluación está insuficientemente detallado y el objetivo de reducción se refiere al contenido mediano en los productos de determinadas categorías de alimentos y bebidas81. Por ejemplo, en el caso de los azúcares, la reducción es del 18% en la mayonesa, mientras que se limita al 5% en la salsa kétchup y en productos de otras categorías de consumo más frecuente y con mayor contenido de azúcares, como bollería y pastelería, galletas, helados infantiles a base de agua y pan envasado. Además, en la categoría de bebidas refrescantes solo se incluyen las de lima-limón, dejando fuera del plan las modalidades más consumidas (cola, naranja y limón), y en la de cereales de desayuno únicamente se incluyen los chocolateados. Por ello, proponemos reforzar el plan mediante el establecimiento de su carácter obligatorio, con objetivos más ambiciosos, la inclusión de las categorías alimentarias de consumo más frecuente y mayor contenido en azúcares, sal y grasas, como las bebidas refrescantes y los cereales de desayuno de todos los sabores, y la aprobación de un plan riguroso y detallado de evaluación, que establezca sanciones por incumplimiento.