En las últimas décadas, en un número creciente de estudios, se ha analizado el impacto sobre la salud de las características del área de residencia, entre las cuales se incluyen el ambiente político, cultural, social y económico que caracteriza a una sociedad. Este efecto contextual puede ser independiente del efecto de factores individuales1-3.

Con frecuencia, se ha utilizado el concepto de privación de un área para caracterizar y estudiar el impacto de los aspectos contextuales socioeconómicos propios de la localización geográfica en la salud. El término «privación» surgió en Gran Bretaña a finales de los ochenta como resultado de una larga tradición en el análisis de las desigualdades sociales en salud. Townsend4 definió la privación como un estado de desventaja observable y demostrable en relación con la comunidad, la sociedad o la nación a la cual pertenece un individuo, una familia o un grupo. Desde el punto de vista conceptual, diferenció 2 formas de privación: la material y la social. La primera se refiere a la falta de bienes, servicios, recursos y comodidades que son habituales, o están ampliamente extendidos en una sociedad determinada; la segunda considera las personas socialmente aisladas, retiradas o excluidas por pertenecer a una determinada clase, raza, edad, sexo u otros rasgos de la estructura social. Para medir la privación5-10 se han utilizado tanto indicadores simples como compuestos, construidos a partir de los anteriores, que se denominan índices, de manera genérica.

El proyecto «Mortalidad en áreas pequeñas Españolas y Desigualdades Socioeconómicas y Ambientales» (MEDEA) es un proyecto de investigación coordinado de 10 grupos, que tiene por objetivo describir los patrones geográficos de mortalidad de diversas ciudades de España y relacionarlos con las características socioeconómicas y ambientales. El proyecto se basa en la sección censal como unidad de análisis. Para el estudio de las desigualdades socioeconómicas se ha considerado la información censal del año 2001. Se han seleccionado diversos indicadores socioeconómicos simples y se ha elaborado un índice de privación que sea útil para el estudio de las desigualdades socioeconómicas en salud. Los objetivos del presente estudio son: a) describir la metodología que se ha seguido para la construcción de este índice, que resume diversas características socioeconómicas de áreas pequeñas (secciones censales) y permite identificar las que presentan situaciones más desfavorables, y b) analizar la relación de este índice con la mortalidad general.

Debido a las elevadas correlaciones entre los indicadores contemplados para cada uno de los 2 sexos, se decidió mostrar únicamente los referidos a ambos (un total de 14 indicadores).

En la tabla 2 se muestran las correlaciones entre los indicadores socioeconómicos y las RME, y se observa que hay pequeñas diferencias entre las ciudades estudiadas. Los indicadores que presentaron mayores correlaciones fueron todos los de trabajo y educación, 3 de los indicadores de vivienda y entorno (delincuencia, poca limpieza en calles y falta de aseo en el interior de la vivienda) y el indicador de hogares monoparentales. Las correlaciones fueron en general más altas en varones que en mujeres. Los valores absolutos de los coeficientes estadísticamente significativos estuvieron comprendidos entre 0,09 y 0,41 para las RME en varones, y de 0,04 a 0,26 en mujeres.

En la primera fase del análisis multivariante se realizó un análisis de componentes principales junto con los 14 indicadores socioeconómicos en cada uno de los ámbitos geográficos analizados. Este análisis mostró una primera dimensión que contenía los indicadores relativos a ocupación/mercado laboral (desempleo, trabajadores manuales y eventuales) y educación (instrucción insuficiente total y en jóvenes). El primer componente extraído explicaba, según las ciudades, el 32-38% de la varianza total de los 14 indicadores iniciales. Los indicadores presentaron saturaciones superiores a 0,70 en todas las ciudades estudiadas (tabla 3). En una segunda dimensión aparecieron los indicadores relativos a la vivienda y su entorno. Los indicadores demográficos presentaron un comportamiento diferente entre ciudades.

Considerando las correlaciones de los diferentes indicadores socioeconómicos con las RME, así como la información proporcionada por el estudio multivariante previo, se decidió elaborar un índice de privación combinando los 5 indicadores que saturaban en la primera dimensión mediante la extracción de un único eje aplicando componentes principales. Este análisis permitió obtener las saturaciones que se usaron para ponderar la contribución de cada indicador al índice de privación para cada sección censal, en cada una de las ciudades estudiadas. Este índice recogía, según las ciudades, el 75,9-85,6% de la variabilidad de los indicadores que lo componían (tabla 4). Los valores del índice tienen una media de 0 y una desviación típica de 1, y los valores más altos indican una situación socioeconómica más desfavorable. En la figura 1 se presenta la distribución por septiles del índice en cada una de las ciudades, lo que muestra la desigualdad socio-económica dentro de cada ciudad (los diferentes niveles de privación no son directamente comparables entre ciudades).

Figura 1.

Distribución geográfica del índice de privación en secciones censales (2001), por septiles.

(0.34MB).

Las correlaciones de este índice de privación y la RME (tabla 2) mostraron valores comprendidos entre 0,25 y 0,39 para las RME en varones, y de 0,17-0,24 para las RME en mujeres, mayores que los obtenidos con la mayoría de los indicadores en general.

Adicionalmente, se consideró que tenían una situación socioeconómica especialmente desfavorable las secciones censales que presentaban valores dentro del cuarto cuartil (más desfavorecido) en todos los indicadores que componen el índice. En la tabla 5 se observan, para cada cuartil del índice, los valores medianos de los indicadores componentes de éste, así como el número de secciones censales que están en la situación socioeconómica más desfavorable, en torno al 78% de las secciones censales, con la excepción de Sevilla, que llegan a representar el 13%.

Este trabajo propone construir un índice de privación a partir de los siguientes indicadores socioeconómicos: trabajadores manuales, desempleo, asalariados eventuales, instrucción insuficiente total y en jóvenes.

Para la elaboración del índice se optó por una metodología multivariante, en lugar de la aditiva, ya que así el peso asignado a cada indicador no está determinado arbitrariamente, sino que es el resultado de las relaciones estadísticas entre los indicadores dentro del área geográfica seleccionada7. Como unidad geográfica se ha utilizado la sección censal, que es la máxima desagregación geográfica que permite el Censo. Por agrupación de estas unidades geográficas se pueden obtener unidades mayores, como las correspondientes a la zonificación sanitaria (zonas básicas, distritos y áreas). En diversos estudios25,26 se ha observado que cuanto más pequeña es el área de referencia, más probable es que la población sea más homogénea y se detecten mejor posibles diferencias en salud.

Los índices se emplean con frecuencia cuando no hay una medida simple o directa de un fenómeno, y esto es lo que ocurre con la privación. De todas formas, la necesidad de un índice y los indicadores que lo componen depende del objetivo que se persiga5. Nuestro objetivo era desarrollar una medida resumen de las características socioeconómicas de las secciones censales. Este tipo de medida puede ser útil en los siguientes supuestos: a) cuando se tenga interés en analizar el efecto contextual de las características socioeconómicas de un área geográfica sobre la salud de manera general, sin llegar a determinar cuáles son los factores sociales o socioeconómicos implicados en el mecanismo de producción de las desigualdades; b) cuando la medida de privación socioeconómica puede ser un factor de confusión y se necesita controlar; c) cuando todos los indicadores potenciales están correlacionados, o d) cuando no hay un motivo teórico para elegir un indicador sobre otro. Los indicadores simples serían de mayor utilidad cuando se quisieran identificar más específicamente los mecanismos implicados9,27. Además de ser útiles en investigación, los índices de privación lo son para orientar políticas de salud pública. Para este fin se ha aconsejado que se utilicen índices que tengan las siguientes características básicas12: consistencia técnica, transparencia (que sea fácil de comprender), objetividad (que se pueda aplicar a todas las áreas), plausibilidad, ausencia de incentivos perversos, fiabilidad en el cálculo (se deben usar datos de calidad reconocida, consistentes entre áreas y disponibles para todas ellas), comprensibilidad para los no especialistas, durabilidad y que sean prácticos.

La ventaja de utilizar los datos socioeconómicos censales es que se trata de una fuente homogénea para todo el territorio español, lo que permite las comparaciones entre zonas. Como desventaja, la información puede no ser lo suficientemente exhaustiva para reflejar todos los aspectos de interés, como los indicadores de privación social, o bien no estar suficientemente actualizada. En España se han realizado estudios previos sobre desigualdades sociales en salud que han utilizado índices de privación elaborados a partir de datos censales10,28-30. El índice que aquí proponemos añade algún indicador nuevo respecto a los que se han utilizado con mayor frecuencia, en concreto el referido a los asalariados eventuales y el de instrucción insuficiente en jóvenes. Desde un punto de vista conceptual, se ha considerado importante añadir estos aspectos para caracterizar mejor la privación socioeconómica en la sociedad actual, y el análisis de componentes principales indicó que se podían añadir a indicadores que podemos considerar más tradicionales.

En diferentes estudios realizados en otros países, con una metodología similar, se obtienen resultados concordantes con los nuestros. Así, en Estados Unidos se describe un índice formado por 6 indicadores relacionados con la renta/riqueza, educación y ocupación27. En un estudio realizado en Suecia también se utilizó un índice, denominado de estructura de clase, similar al nuestro31. No obstante, también se ha observado que la utilización de diferentes índices de manera conjunta permite con frecuencia una mejor aproximación a la complejidad del contexto social31,32.

En mujeres, las correlaciones de los indicadores socioeconómicos con la mortalidad han sido menores. El estudio de las desigualdades sociales en salud, en el que se ha utilizado la mortalidad como indicador29,30,32,33, ha mostrado un patrón más claro en varones. Otros estudios2,31 que han analizado la morbilidad y el uso de servicios sanitarios han señalado también patrones de desigualdad social en mujeres. Asimismo, alguno de los indicadores seleccionados en la composición del índice tiene un comportamiento y una contextualización distintos en el colectivo femenino. Por tanto, los futuros estudios deberán profundizar, teórica y empíricamente, en el concepto de privación asociado a las mujeres.

El índice que se propone se ha construido con datos de grandes ciudades, en las cuales generalmente hay una importante heterogeneidad interna en cuanto a las características socioeconómicas34. En todas las ciudades estudiadas se han observado importantes desigualdades sociales, si bien la ciudad de Sevilla destaca negativamente en todos los indicadores socioeconómicos que componen el índice, y es la ciudad con el mayor porcentaje de secciones censales en situación socioeconómica más desfavorable. Por otro lado, puede no ser apropiado utilizar el mismo tipo de indicadores de privación en el medio urbano y rural, ya que su significado puede ser diferente. Esto ha llevado a la construcción de índices socioeconómicos a medida, según el grado de urbanización del área geográfica35.

En conclusión, se ha elaborado un índice de privación que permite detectar áreas pequeñas de grandes ciudades con una situación socioeconómica desfavorable, que se relaciona con la mortalidad general. Este índice puede contribuir al estudio de las desigualdades sociales en salud en España, y ser un instrumento de gran utilidad para la planificación sanitaria.