If the major determinants of health are social, so must be the remedies.

Michael Marmot

El reconocimiento de los determinantes ambientales y culturales de la salud lo encontramos literalmente en Hipócrates, pero debemos a Rene Dubos (1959) la visión crítica que impide atribuir las espectaculares mejoras en la esperanza de vida a la medicina, al menos hasta antes de mediados del siglo xx. «El espejismo de la salud» fue inspirador del posterior «El papel de la medicina: sueño, espejismo o Némesis» de Thomas McKeown (1976). Aunque la perspectiva de McKeown ha sido criticada1, sigue influyendo en los postulados actuales de la Organización Mundial de la Salud que destacan la importancia de los determinantes sociales en la salud de las poblaciones2,3.

A pesar de otros intentos posteriores, la visión que más ha calado en el sistema sanitario es la de Marc Lalonde, inspirada en la aproximación voluntariamente reduccionista de Laframboise. Visión explicativa, pero que condujo a una medicalización de los estilos de vida por parte del sistema sanitario, con el consiguiente encarecimiento y, por desgracia, con muy poca repercusión en las conductas saludables, en su caso incluso a costa de incrementar las desigualdades. El modelo apenas aborda una reflexión profunda sobre la importancia de los determinantes sociales en la salud, las condiciones de vida, y se queda en la superficie, en el abordaje de los estilos de vida.

Todo ello ha llevado a algunos a plantearse si no sería mejor que el sistema sanitario se limitara a atender la enfermedad4, sobre todo por las distorsiones que comporta el desarrollo de la prevención clínica5. Una reflexión muy sugerente, aunque difícil de aplicar dada la confluencia de los valores que motivan a los agentes sociales directamente implicados: una expectativa exagerada en la capacidad de la medicina para solucionar todo tipo de problemas, incluso los que no tienen su origen en la patología ni aquellos que pueden beneficiarse de las intervenciones sanitarias, sino que requieren medidas familiares, laborales, económicas o sociales; la impaciencia en obtener resultados; la intolerancia hacia la incertidumbre; la ocultación y la negación de la muerte, o la ignorancia de los efectos adversos de las intervenciones médicas; en definitiva, la falta de respeto o la trivialización6. De ahí que, considerando la dificultad y como una aportación más posibilista, podamos contemplar tres escenarios simultáneos y compatibles:

• 1.

  Mirando desde la consulta de atención primaria: trabajar con una orientación comunitaria del encuentro clínico (lo que se conoce como atención contextualizada o atención individual con orientación comunitaria)7 y facilitar la utilización cotidiana de herramientas para el abordaje familiar y comunitario.

• 2.

  Reorientando el sistema sanitario como han reclamado la carta de Ottawa de 1986 o los recientes Informes SESPAS8 y del Institute of Medicine en 20109, lo cual podría materializarse en una alianza entre los servicios de atención primaria del sistema sanitario y los de salud pública tanto sanitarios como extrasanitarios10,11, y con una activa participación de la comunidad en el desarrollo de actuaciones de promoción de la salud y de la salud comunitaria.

• 3.

  Desarrollando la estrategia de salud en todas las políticas, propuesta en diversos documentos de los anteriores Informes SESPAS8, a partir de iniciativas no sanitarias que promueven la salud al actuar sobre los determinantes de la salud, y de las propuestas del informe «Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas en intervenciones para reducir las desigualdades sociales en España»12. En este punto es determinante el compromiso explícito de las administraciones estatales y locales en el abordaje de los determinantes de la salud en términos de desarrollo del estado del bienestar mediante políticas de empleo, gasto público en educación, sanidad y procesos de democracia participativa13.

En este texto nos centramos en la segunda opción, con la ayuda del modelo trabajado por el Observatorio de Salud en Asturias con los County Health Rankings y la Universidad de Wisconsin14,15. Para describir este modelo seguiremos tres pasos: la información, la conversación sobre dicha información y las acciones necesarias. En cada uno de ellos analizaremos las dificultades y señalaremos las propuestas, las actuaciones y los productos a través de diferentes experiencias desarrolladas en nuestro contexto. Todo el proceso aparece resumido en la figura 1.

Figura 1.

Modelo lógico para el dimensión colectiva de la salud de las personas siguiendo el esquema «Información-Conversación-Acción», Resumen de las dificultades, actuaciones propuestas y logros alcanzados para cada uno de los tres pasos*.

(0.8MB).

Sistema, poeta, sistema

empieza contando piedras

luego aprenderás a contar las estrellas

León Felipe

La mayoría de los agentes de salud que trabajan en la comunidad desconocen la «foto» de la situación de salud de su población. El profesional sanitario de atención primaria puede tener muchas «fotos» sobre su mesa de trabajo, pero son imágenes en las que acostumbra a aparecer un solo determinante: la calidad del sistema de salud, con instantáneas de múltiples y bizarros indicadores asociados a la calidad asistencial o al contrato programa, pero con ausencia de información sobre otros determinantes de la salud.

Por otra parte, en los casos en que hay información sobre determinantes (conductas, indicadores sociales, económicos o medioambientales) suelen ser imágenes de los «déficits» (una aproximación clásica de la epidemiología).

Un elemento nuclear de esta parte y de todo el proceso (información-conversacción) es que hay una «hermosa» tradición en nuestro medio de hacer profundos análisis de situación de salud (también de desarrollar líneas de investigación o formación) que no van ligados a la acción: la experiencia intensa de diagnósticos comunitarios en la primera época del desarrollo de nuestra atención primaria es un buen ejemplo.

Cada vez que no estemos de acuerdo

empecemos mejor

por la buena noticia:

• hoy, aquí

• dos personas, se han hecho a la vez

• la misma pregunta

Laura Casielles

Un elemento determinante para la acción es la brecha existente en los procesos de transferencia de conocimiento. Asistimos a un debate sobre la importancia en la transmisión de la información y cómo conseguir que ésta genere «movimientos»24.

Demasiados informes de salud envejecen en las estanterías. A menudo porque son poco comprensibles. Generalmente son de carácter técnico y tienen poco en cuenta las particularidades de los responsables de la planificación (gestión, niveles políticos) o de la acción (personas de la comunidad, profesionales o no).

Claro que la responsabilidad no es sólo del emisor, ya que los receptores de la información pueden carecer de criterios adecuados para interpretarlos. En la mente de muchos profesionales sanitarios, y de buena parte de la población, mejorar la salud implica ampliar los servicios sanitarios, incrementar las pruebas diagnósticas o incorporar nuevas tecnologías. Y esto no es forzosamente cierto. Ignorancia o distorsión que refleja la hegemonía del paradigma biomédico; el incremento de la medicalización y la ausencia de contenidos relacionados con la salud comunitaria y los determinantes sociales en la salud. Los conceptos de promoción de la salud o de participación comunitaria en salud acostumbran a ser elusivos para muchos de los agentes sanitarios, incluidos los directivos.

Otro elemento determinante es la falta (y hasta la desaparición en algunos casos) de espacios donde poder conversar, debatir y reflexionar entre los diferentes agentes, aspecto éste muy relacionado con elementos de la democracia participativa.

A la calle, que ya es hora de pasearnos a cuerpo

Gabriel Celaya

El desarrollo de acciones comunitarias en salud, en un espacio donde prima y se incentiva lo biomédico, no es fácil. Es necesario poner en valor y contrastar la eficiencia, la efectividad o el impacto en la salud de las actividades comunitarias en salud. En este sentido se han desarrollado notables avances en cuanto a las metodologías y las revisiones de las evidencias de las intervenciones complejas en salud pública y en promoción de la salud (tabla 1).

Existe confusión entre lo que es la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Es necesario replantear múltiples intervenciones preventivas que han saturado la práctica cotidiana de las consultas de atención primaria y del sistema sanitario en general, sin haber sido objeto de una rigurosa evaluación de su eficiencia, equidad y oportunidad31. Por ejemplo, el casi exclusivo desarrollo de la prevención clínica sobre los factores de riesgo cardiovasculares (un abordaje más individual, distal, muchas veces muy medicalizador), obviando otras intervenciones sobre las condiciones de vida, desarrollo comunitario, urbanismo, políticas sociales y económicas (que son un abordaje más poblacional, proximal, menos medicalizador)32.

En el terreno de la atención primaria, el movimiento liderado por los grupos de medicina, trabajo social y enfermería comunitaria ocupa un lugar destacado. El grupo de Atención Primaria Orientado a la Comunidad (APOC), de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria, y el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP; www.pacap.net), de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, son un buen ejemplo de ello. Todas estas iniciativas, y otras incluidas en la tabla 2, deberían conectarse y trabajar coordinadamente.

En el ámbito local, el desarrollo de actuaciones de salud comunitaria exige la participación de todos los sectores. El papel de los profesionales sanitarios puede quedar en segunda línea, apoyando actuaciones que impulsen otros agentes de la comunidad, pero su contribución más apropiada puede ser generar o traducir la información sobre por qué es importante una determinada intervención en términos de mejora de salud, detectando las personas que puedan beneficiarse, contribuyendo al diseño y a la evaluación de las actividades comunitarias, y procurando no incrementar las desigualdades en salud de la comunidad sino disminuirlas. En este sentido, y además de las ya señaladas en la tabla 2, están en marcha experiencias que desarrollan actuaciones comunitarias en salud, conjuntamente entre los servicios asistenciales, de salud pública y los agentes de salud comunitaria (tabla 3).

Es preciso un cambio en la orientación del sistema, desde el paradigma biomédico al de los determinantes sociales de la salud. El sistema sanitario ha de asumir que su influencia sobre la dimensión colectiva de la salud, siendo relevante, es parcial12,15 y menor que la de otros sectores que afectan directamente los aspectos sociales, económicos y de condiciones de vida, como los agentes de urbanismo, educación, cultura, servicios sociales, etc. Por ello es conveniente desarrollar la estrategia de salud en todas las políticas8.

La contribución del sistema sanitario a la efectiva promoción de la salud requiere una alianza entre la atención primaria, la salud pública y la ciudadanía, que denominamos «salud comunitaria».

Introducir y desarrollar nuevas actuaciones supondrá dejar de hacer cosas porque los recursos son finitos. Priorizar comporta limitar o suprimir algunas intervenciones, para sustituirlas por otras más pertinentes y apropiadas, más eficientes y equitativas, ya sea la prevención de la yatrogenia o la contribución a un entorno social más apropiado para la promoción de la salud. La viabilidad del Sistema Nacional de Salud puede beneficiarse de una mejora de la eficiencia y de la reducción del gasto innecesario30,33.

Las experiencias, señaladas en el texto, que actualmente se desarrollan en España y que toman como referencia distintos antecedentes, merecen una cuidadosa atención tanto desde el punto de vista de sus potenciales consecuencias sobre la salud como de los efectos sobre la calidad del trabajo desempeñado por los profesionales de atención primaria y salud pública en un marco global de transparencia, democracia deliberativa, participación de profesionales y ciudadanía, y buena gobernanza.

R. Cofiño participa en el desarrollo del Observatorio de Salud en Asturias, proyecto desarrollado conjuntamente con la School of Public Health de la Universidad de Wisconsin. Todos los autores han participado en el diseño del artículo y en su redacción.

Ninguna.

Ninguno.