El aprendizaje de la medicina es un proceso largo y complejo que acompaña a los/las profesionales a lo largo de sus vidas. La exponencial evolución del conocimiento médico desde el siglo xx ha obligado a las instituciones académicas a replantear los modelos pedagógicos de la enseñanza médica, migrando del currículo memorístico a uno más organizado y adaptado a los problemas de la vida real. El aprendizaje basado en problemas es desde los años 1980 la alternativa metodológica más difundida y aceptada en la formación médica1.

Este modelo se complementa con aportaciones procedentes de las ciencias sociales, como el constructivismo y los aprendizajes social y democrático2. Ausubel3 definió el aprendizaje como una actividad significativa que depende de las relaciones existentes entre el conocimiento nuevo y el que ya posee quien aprende, y Vygotsky4 considera que el desarrollo intelectual ocurre en el medio social y en la relación entre personas. Aplicar estas miradas a la formación médica favorece el desarrollo de habilidades para el aprendizaje autónomo, cooperativo y entre iguales, explorando procedimientos para resolver problemas por medio de la capacidad crítica y de interacción con el mundo5,6.

Finalizados sus estudios universitarios, los/las médicos/as deben pasar por un periodo de especialización para poder ejercer la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud español. El modelo Especialista Interno/a Residente (EIR) es una evolución del «aprender trabajando» iniciado en la Escuela de Medicina John Hopkins en los Estados Unidos a finales del siglo xix7,8. La formación EIR se garantiza mediante un contrato (formativo-laboral) por el cual cada residente tiene la obligación de prestar trabajo y el derecho de recibir una formación acorde a lo establecido en el Programa Nacional de formación de su Especialidad (PNE)8.

Para ejercer la medicina en el ámbito de la atención primaria de salud (APS) española es necesario obtener el título de medicina familiar y comunitaria (FyC) vía EIR9. Cada residente de medicina y enfermería FyC, tiene un centro de salud (CS) docente, un/a tutor/a especialista en FyC y una Unidad Docente Multiprofesional (UDM) de atención FyC que coordina y organiza su residencia10.

El PNE en medicina FyC contempla entre sus áreas de capacitación específicas la salud comunitaria11. Sin embargo, sigue siendo testimonial la dedicación EIR al aprendizaje de esta disciplina12.

En Andalucía, la estrategia de salud comunitaria del Servicio Andaluz de Salud se concreta en el «Proyecto de Apoyo a la Revitalización de la Atención Primaria; Activos para la Salud Comunitaria» (PARAC)13, coordinado desde la Escuela Andaluza de Salud Pública. A este respecto, la inclusión del modelo de activos para la salud en la práctica sanitaria busca reorientar la mirada a los contextos y poner el énfasis en aquello que mejora la salud y el bienestar de la comunidad14.

El PARAC interviene sobre una de las barreras tradicionalmente identificadas para el desarrollo de la salud comunitaria: la formación de profesionales de APS en promoción de la salud y salud comunitaria15,16. Este artículo se centra en la primera fase del proyecto PARAC (fig. 1), consistente en un programa formativo en salud comunitaria basada en activos16 para profesionales que inician su recorrido formativo-profesional en APS: EIR de medicina y enfermería FyC17.

Figura 1.

Esquema evolutivo del Proyecto de Apoyo a la Revitalización de la Atención Primaria. Activos para la Salud Comunitaria (PARAC). APS: atención primaria de salud; Cons. Salud: Consejería de Salud; EASP: Escuela Andaluza de Salud Pública; EIR: especialistas internos/as residentes; FyC: familiar y comunitaria; SAS: Servicio Andaluz de Salud.

(0.19MB).

El objetivo del presente estudio es conocer las opiniones de los agentes implicados en la formación de residentes para mejorar el proceso formativo PARAC teniendo en cuenta su adecuación y contextualización, así como las metodologías de enseñanza y aprendizaje utilizadas.

Se realizaron 12 grupos focales y 24 entrevistas semiestructuradas, participando 67 personas (tabla 2). Las tablas 3 a 5 muestran extractos de entrevistas agrupados en las categorías que componen los resultados.

El propósito del estudio fue analizar la valoración que los agentes implicados en la intervención PARAC hacen del proceso formativo, poniendo el foco en las metodologías de enseñanza y aprendizaje.

Los/las participantes plantean la necesidad de adaptar la residencia de medicina FyC a la APS actual. La medicina FyC surge en España para nutrir a la recién nacida APS de médicos/as especialistas que dediquen su trabajo al ámbito comunitario. Al inicio, el peso formativo se centró en los hospitales y no en unos CS que iniciaban su actividad20. Actualmente, con una APS consolidada donde los/las residentes comparten trabajo con profesionales sanitarios con crecientes niveles de especialización, cabría plantear un reequilibrio del peso formativo de este nivel asistencial, y más teniendo en cuenta la necesidad de médicas/os de FyC que trabajen en APS21.

La reclamación de los/las residentes de más tiempo de dedicación a sus CS y menos tiempo rotando por servicios hospitalarios es avalada por la literatura, que critica que las rotaciones frecuentes no solo no fomentan el aprendizaje, sino que además dificultan la formación de la identidad profesional médica22–24.

Este ajuste permitiría verificar si intervenciones formativas como el PARAC sirven para satisfacer las demandas de cambio en la formación EIR con una planificación transversal y coherente con la residencia. Existe literatura sobre experiencias internacionales que demuestran que la programación docente rigurosa que adapte los objetivos a los niveles de responsabilidad no solo consigue resultados de aprendizaje óptimos22,23, sino que también ayuda a mitigar los altos niveles de agotamiento y frustración que sufren los/las médicos/as en la transición de estudiantes a profesionales25. La intencionada flexibilidad del PNE permitiría que las UDM realizaran estos cambios en los programas formativos EIR11, por lo que su participación en la orientación comunitaria de la APS es crucial16.

En cuanto a la evaluación del programa formativo, los/las residentes centran sus valoraciones del PARAC «en el aula» en la metodología docente utilizada. El curso sigue una metodología basada en el aprendizaje significativo, buscando que el alumnado construya y haga propios conocimientos nuevos (lo que no sabe sobre el tema) a partir de relacionarlo con su esquema de conocimientos previos (lo que ya sabe del tema)3. El uso de técnicas participativas con este enfoque metodológico trata de favorecer esta recreación permanente del conocimiento26 a través de la discusión, el razonamiento crítico y la interrelación del alumnado y el profesorado desde posiciones jerárquicamente similares.

Incluir entre el profesorado a profesionales sanitarios jóvenes, próximos en edad al alumnado, que conocen con mayor profundidad la transición desde la universidad a la práctica médica22,24,27, facilita el aprendizaje entre iguales28, hecho remarcado por los/las participantes del estudio y avalado por la literatura, ya que además favorece la creación de entornos de aprendizaje seguros29. La formación es entendida como un proceso compartido28, que Vygotsky4 y otros autores definen como un andamiaje propio del aprendizaje social y da un significado novedoso al papel de la cultura, el lenguaje y el juego en la enseñanza. Estudios futuros podrían analizar por qué los/las EIR perciben estos enfoques didácticos como «novedosos», siendo realmente adecuados para la educación médica1,5,8,12.

Las técnicas utilizadas en el aula tratan de preparar al alumnado para la fase práctica: PARAC «en el territorio». El uso de técnicas de ciencia ciudadana26,30 para presentar los contenidos del curso permite que el alumnado entienda en primera persona su funcionamiento para luego poder aplicarlas en el trabajo práctico. Esta forma de enseñanza tiene un doble objetivo: por un lado, facilitar la transferencia del aprendizaje al contexto donde se debe aplicar31, y por otro, acercar a los/las residentes a la ciudadanía mediante metodologías y lenguajes que les permitan relacionarse desde posiciones menos jerarquizadas, presentando el ámbito comunitario como una potencial «comunidad de aprendizaje»32. La literatura demuestra que este tipo de aprendizajes necesarios en la formación de los/las médicos/as y para el trabajo con la comunidad se producen en la medida en que se explicitan o se fuerza a la reflexión, pues las experiencias de aprendizaje no estrictamente asistenciales son menos identificadas por los/las residentes como formativas33. Esto refuerza, como demuestran los resultados del presente estudio, la necesidad de permitir espacios y tiempos de aprendizaje específicos que mediante protocolos de aprendizaje guiado permitan estos procesos reflexivos28.

Con respecto a la supervisión de profesionales en formación, se reconoce que las experiencias de «salto al vacío» conllevan oportunidades de aprendizaje, y frecuentemente los/las médicos/as jóvenes reivindican su necesidad de independencia22–24,33. Sin embargo, la tutorización es clave para que el trabajo de los/las residentes se realice con mayor calidad y seguridad para la ciudadanía, y también tiene gran relevancia en la formación de la identidad profesional28,29,34. Una tutorización adecuada debe transmitir habilidades, conocimientos, valores y formas de comportamiento con personas y comunidades29,35. Dada la relevancia que tiene garantizar una supervisión adecuada y la continuidad de las intervenciones iniciadas por residentes, sería procedente que el PARAC pusiera el foco en la formación para formar16.

Es necesario realizar cambios en la residencia de medicina FyC que favorezcan el aprendizaje y el desarrollo de la salud comunitaria basada en activos: 1) el uso de metodologías docentes que pongan en valor el razonamiento crítico, el aprendizaje cooperativo y la interrelación del alumnado y el profesorado; 2) reequilibrar los contextos de dedicación en favor del ámbito comunitario; 3) potenciar una aproximación a la salud comunitaria basada en activos desde el inicio del proceso formativo; 4) asegurar una adecuada supervisión, y 5) abordar proyectos prácticos contextualizados en el territorio.

Los datos están disponibles solicitándolos al autor de correspondencia.

Andreu Segura.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a gaceta sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

A. Cardo Miota, B. Valls Pérez y M. Hernán García participaron en la concepción y el diseño del estudio, y en la recogida, el análisis y la interpretación de los datos. A. Cardo Miota escribió el primer borrador del artículo. B. Valls Pérez, M. Hernán García y C. Lineros González participaron en la revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales. A. Cardo Miota, B. Valls Pérez, M. Hernán García y C. Lineros González aprobaron la versión final para su publicación.

A Sara Calderón Larrañaga, por sus inestimables aportaciones en todos los ámbitos del presente estudio.

El estudio forma parte de un proyecto financiado con el Contrato Programa Servicio Andaluz de Salud – Escuela Andaluza de Salud Pública correspondiente al periodo 2018-2020.

Ninguno.