Sustitución percutánea de válvula aórtica. Un enfoque multidisciplinario, la clave del éxitoPercutaneous Aortic Valve Replacement. A Multidisciplinary Approach. The Key to Success

https://doi.org/10.1016/j.recesp.2012.07.008Get rights and content

Resumen

Recientemente se ha ofrecido el tratamiento de implantación percutánea de la válvula aórtica a pacientes seleccionados, y los resultados han sido buenos. En Europa, por ejemplo, la implantación percutánea de la válvula aórtica constituye una alternativa basada en la evidencia y claramente establecida frente a la sustitución de la válvula aórtica mediante cirugía abierta, en pacientes con estenosis aórtica en los que la cirugía cardiaca convencional comportaría un riesgo elevado. Los estudios realizados en Estados Unidos han puesto de manifiesto que, en pacientes con estenosis órtica grave que no son candidatos a cirugía, la implantación percutánea de la válvula aórtica Edwards-SAPIEN ha tenido una mortalidad significativamente inferior a la del tratamiento estándar. Sin embargo, la implantación percutánea de la válvula aórtica se asoció a una incidencia superior de ictus y complicaciones vasculares mayores, aunque sin alcanzar una diferencia significativa, en comparación con la sustitución valvular aórtica estándar. Además, al considerar conjuntamente los ictus y los accidentes isquémicos transitorios, se observó una ventaja significativa favorable a la cirugía, tanto a los 30 días como a 1 año (p = 0,04). Parece claro que una selección óptima de los pacientes es crucial para el éxito de la implantación percutánea de la válvula aórtica. Además, se ha demostrado que la adopción de un enfoque multidisciplinario mejora los resultados obtenidos en intervenciones complejas como estas. Para asegurar un resultado satisfactorio de la implantación percutánea de la válvula aórtica, debe darse la colaboración de un equipo multidisciplinario de tratamiento de las valvulopatías cardiacas en todas las fases del programa: durante el examen de selección inicial, durante y después de la intervención y durante todo el periodo de seguimiento. Concretamente, los pacientes deben ser examinados con vistas a la inclusión en un programa de implantación percutánea de la válvula aórtica por un miembro del equipo multidisciplinario, y no por un especialista externo concreto. Además, la selección de los candidatos al tratamiento debe comportar una consulta entre las diferentes disciplinas (es decir, entre cardiólogos, cirujanos, especialistas en diagnóstico por la imagen, anestesiólogos, neumólogos y otros especialistas en caso necesario).

Abstract

Recently transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has been offered to selected patients and results have been good. In Europe, for example, TAVI is an established, evidence-based, alternative to open aortic valve replacement for patients with aortic stenosis in whom conventional cardiac surgery would pose a high risk. Studies in the United States demonstrated that, in patients with severe aortic stenosis who are not candidates for surgery, TAVI using the Edwards SAPIEN valve resulted in significantly lower mortality than standard treatment. However, TAVI was associated with a nonsignificantly higher incidence of stroke and major vascular complications compared to standard aortic valve replacement. Moreover, when strokes and transient ischemic attacks were considered together, there was a significant benefit in favor of surgery at both 30 days and 1 year (P = .04). Clearly, optimal patient selection is critical for the success of TAVI. In addition, it has been shown that the adoption of a multidisciplinary approach improves outcomes in complex procedures like these. To ensure successful outcomes with TAVI, a multidisciplinary heart valve team must collaborate at all stages of the program: during screening, during and after the procedure, and throughout follow-up. In particular, patients should be screened for inclusion in a TAVI program by a member of the multidisciplinary team, and not by an external individual specialist. Moreover, the selection of candidates for treatment should involve consultation between the different disciplines (i.e. between cardiologists, surgeons, imaging specialists, anesthesiologists, pulmonologist, and other specialists, if necessary).

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Introducción

La prevalencia de la estenosis aórtica está aumentando a medida que envejece la población de Estados Unidos. La incidencia de estenosis aórtica en los pacientes de edad >65 años es de un 2-7%1. En Estados Unidos son hasta 300.000 las personas que hoy sufren una estenosis aórtica sintomática. La sustitución valvular quirúrgica con prótesis valvulares biológicas o mecánicas ha sido durante muchos años el patrón de referencia para el tratamiento de las estenosis valvulares importantes, pero en

Resultados de los estudios de implantación percutánea de válvula aórtica

Recientemente se ha ofrecido la implantación percutánea de válvula aórtica (IPVA) a pacientes seleccionados, con buenos resultados. En Europa, la IPVA es actualmente una alternativa basada en la evidencia y bien establecida frente a la sustitución de la válvula aórtica mediante cirugía abierta en pacientes con estenosis aórtica que no son candidatos a cirugía cardiaca convencional. Estudios recientes de Estados Unidos han puesto de manifiesto que, en los pacientes con estenosis aórtica grave

Selección de los pacientes

Una selección óptima de los pacientes es crucial para el éxito de la intervención de IPVA. Se basa en gran parte en un enfoque de equipo multidisciplinario; es necesario un ejercicio de colaboración del equipo valvular cardiaco para alcanzar un buen resultado del programa. Este equipo multidisciplinario es esencial en el examen de selección inicial, durante la intervención, después de ella y en el seguimiento de estos pacientes. El equipo desempeña un papel fundamental al reunir a expertos en

Requisitos técnicos

La SVA a través de un catéter se realiza con anestesia local o raquídea, con sedación o con anestesia general en un laboratorio de cateterismo cardiaco o en un quirófano que cuente con fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica (ETE). La IPVA se lleva a cabo mediante abordaje transfemoral o transapical. El concepto de una sala de intervención híbrida (fig.) se desarrolló para esta técnica y requiere un espacio de grandes dimensiones que disponga de fluoroscopia de alta resolución y

El futuro

La IPVA es una modalidad terapéutica emergente y prometedora para el tratamiento de la estenosis aórtica grave en un grupo seleccionado de pacientes que no son buenos candidatos a cirugía. Sigue habiendo cuestiones importantes pendientes de resolver respecto a la IPVA en cuanto a su durabilidad a largo plazo y las complicaciones de la intervención. A pesar del menor grado de invasividad que tiene la IPVA en comparación con la SVA con cirugía abierta, la IPVA comporta un potencial considerable

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía (7)

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Cited by (6)

  • Advantages of a prospective multidisciplinary approach in transcatheter aortic valve implantation: Eight years of experience

    2017, Revista Portuguesa de Cardiologia
    Citation Excerpt :

    Judicious decisions concerning revascularization (not always deciding on complete revascularization) are more likely to achieve favorable mid-term outcomes.7 Anatomical assessment of patients is also essential, including arterial vasculature and the aortic valve apparatus (including the left ventricular outflow tract, aortic annulus diameter, sinus of Valsalva, sinotubular junction, ascending aorta and degree of calcification), to choose the most appropriate access route and transcatheter valve size.4–6,8,15 Which approach is used (transfemoral vs. transapical) has no prognostic value in acute and late outcomes.16

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