Como parte de las muertes evitables, la mortalidad tratable hace referencia a aquellas que no deberían haberse producido, o podrían haberse retrasado, y que son consecuencia de causas relacionadas con la prevención secundaria y directamente con la intervención sanitaria, ya sea con el acceso a la asistencia sanitaria, consejo, diagnóstico o tratamiento.

La calidad de la asistencia sanitaria y el acceso equitativo a ella deben considerarse como objetivos prioritarios de las políticas de salud. Es en este marco en el que la mortalidad tratable ha sido considerada como un indicador que permite evidenciar las potenciales debilidades del sistema sanitario y su impacto sobre la salud de la población1,2.

Diversos estudios han demostrado una reducción en la mortalidad tratable en los países de ingresos altos, con diferencias geográficas importantes, y una asociación entre la mortalidad tratable y diferentes factores socioeconómicos de la población3,4. Aunque la reducción de estas causas de mortalidad en los países de ingresos altos se ha relacionado con la mejora de los sistemas sanitarios, no se ha obtenido una asociación clara entre los indicadores de calidad del sistema sanitario y la mortalidad evitable5–7.

Dentro de la mortalidad tratable existe un grupo de causas que están directamente relacionadas con la calidad de la atención sanitaria prestada. Se trata de la «mortalidad por complicaciones debidas a la atención médica o cirugía». Se incluyen en este grupo las «complicaciones de dispositivos sanitarios, procedimientos quirúrgicos y médicos como causa de reacción anormal del paciente o de complicación posterior, sin mención de efecto adverso en el momento del procedimiento»8.

Estas causas se relacionan con el concepto de «efectos adversos», aunque no incluyan todos ellos. En España, según el Ministerio de Salud, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), en torno al 9-12% de los pacientes atendidos en hospitales y el 1-2% de los atendidos en atención primaria sufre un efecto adverso, de los cuales un 50-70% son evitables9. Según el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS), publicado en 2006, un 4,4% de estos pacientes fallecieron, un 66,3% precisó procedimientos adicionales y se produjeron 3200 estancias adicionales por esta causa10. En 2011 se estimó que los efectos adversos por medicación, infección nosocomial y procedimientos quirúrgicos habían supuesto un sobrecoste de 2474 millones de euros al Sistema Nacional de Salud9.

Según el modelo explicativo de Reason (1997) sobre las causas de los efectos adversos, los fallos del sistema son más importantes que los fallos humanos en la cadena causal de un efecto adverso, pero entre los fallos humanos, los debidos a las condiciones de trabajo y en concreto a la sobrecarga asistencial son considerados los más importantes11.

En España, en la segunda mitad de 2010 y como consecuencia de la crisis económica, se iniciaron políticas de austeridad12 que afectaron entre otros al Sistema Nacional de Salud, en el que las comunidades autónomas son las encargadas de gestionar los servicios. Estas reformas, en adición al deterioro socioeconómico consecuencia del inicio de la crisis, podrían haber afectado tanto a la calidad del propio sistema como a la de los servicios prestados por sus profesionales, provocando un aumento de los efectos adversos en los servicios sanitarios y un aumento de la mortalidad por causas tratables.

El objetivo de este estudio es describir, para el conjunto de España y por comunidades autónomas, la evolución de los riesgos de mortalidad por complicaciones debidas a la atención médica o cirugía (códigos CIE 10 Y60-Y69, Y83-Y84) entre los periodos 2002-2007 y 2008-2013, antes y después del inicio de la crisis económica, así como analizar la relación de los cambios en los riesgos de muerte con indicadores socioeconómicos del impacto de la crisis y con indicadores de cambio del gasto sanitario entre periodos en las comunidades autónomas.

Entre 2002 y 2013 se produjeron 3067 muertes en ambos sexos por causas relacionadas con la atención médica o cirugía, de las cuales 1434 ocurrieron en el periodo anterior a la crisis económica (de 2002 a 2007) y 1633 en el periodo tras el inicio de la crisis económica (de 2008 a 2013) (tabla 1).

En la tabla 2 puede observarse la evolución de las TEM para España y para cada una de las comunidades autónomas durante los cuatro periodos. Para el conjunto de España no se produjeron cambios significativos entre los periodos estudiados. Por comunidades autónomas, Cantabria, Castilla y León, La Rioja, Canarias, País Vasco y Andalucía evidenciaron mayores riesgos de muerte por esta causa. La mayoría de las comunidades autónomas registraron una tendencia decreciente en el riesgo de muerte hasta 2007. A partir de 2008, coincidiendo con el inicio de la crisis, se detectó un cambio de tendencia al alza en buena parte de ellas; destacables fueron los casos de Cantabria y La Rioja en el último periodo.

La tabla 3 muestra los valores del ISV, del GS y de la VGS en los periodos 2002-2007 y 2008-2013 por comunidades autónomas, así como los terciles de pertenencia de cada una de ellas. Pueden observarse diferencias en el GS en función de la comunidad autónoma y del periodo analizado. Todas las comunidades autónomas incrementaron su GS del primero al segundo periodo. La Región de Murcia (43,8%) y el País Vasco (38,2%) fueron las que presentaron mayor VGS, y Cantabria (15,9%) y La Rioja (14,2%) fueron las de menor VGS. De igual modo, se detectaron diferencias en el ISV entre comunidades autónomas, oscilando entre −0,94 en el País Vasco (menos vulnerable) y 1,07 en la Región de Murcia (más vulnerable).

Las figuras 1 y 2 muestran la evolución de las TEM a lo largo de los periodos según terciles de clasificación de las comunidades autónomas. El segundo tercil del ISV presentó unas TEM superiores al resto a lo largo de todos los periodos, a excepción del último, en el que fue superado por la agrupación del tercer tercil de mayor vulnerabilidad. Las agrupaciones de comunidades autónomas y España experimentaron un incremento en los riesgos de muerte a partir de 2008, a excepción del segundo tercil del ISV, que describe una tendencia descendente. La figura 1 recoge el cambio de tendencia.

Figura 1.

Tasas estandarizadas de mortalidad (TEM) por edad por el método directo (por 100.000 habitantes), para los periodos 2002-2004, 2005-2007, 2008-2010 y 2011-2013, para España y agrupaciones de las comunidades autónomas según tercil de índice sintético de vulnerabilidad (ISV). IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.14MB).

El tercer tercil de VGS mantuvo a lo largo de todo el periodo en estudio TEM superiores a las del resto de las agrupaciones (fig. 2). Todas las agrupaciones parecieron experimentar una tendencia creciente desde 2007, exceptuando el tercer tercil.

Figura 2.

Tasas estandarizadas de mortalidad (TEM) por edad por el método directo (por 100.000 habitantes), para los periodos 2002-2004, 2005-2007, 2008-2010 y 2011-2013, para España y agrupaciones de las comunidades autónomas según tercil de variación del gasto sanitario (VGS). IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.14MB).

La tabla 4 muestra los RR de muerte del periodo 2008-2013 frente al 2002-2007 según terciles de VGS y ISV, ajustados por edad. Si se tiene en cuenta únicamente la VGS, el RR de muerte solo aumentó de manera significativa del primer al segundo periodo en la agrupación correspondiente al primer tercil, un 45,7% (RR = 1,457). Al considerar únicamente el ISV se observó un incremento del RR en el primer tercil, del 24,1% (RR=1,241).

Al considerar ambas clasificaciones (ISV y VGS) se produjeron incrementos significativos del riesgo entre el primer y el segundo periodo en las combinaciones con tercil 1 (mayor incremento de gasto) de VGS (excepto la del tercil 3 de ISV, en la cual, aunque el RR fue superior a 1, no fue significativo), y la combinación de tercil 3 (más vulnerable) de ISV y también tercil 3 (menor incremento de gasto) de VGS, con un 99,2% de exceso de riesgo de muerte del primer al segundo periodo.

En este estudio se ha hallado un aumento de las muertes por causas relacionadas con la atención médica y cirugía entre el periodo anterior a la crisis económica y el periodo tras el inicio de esta, con diferencias en la magnitud y la tendencia por comunidades autónomas (tabla 1). Aunque las diferencias en las tasas no fueron significativas, para el conjunto de España se evidenció un cambio de tendencia al alza desde 2008, que fue mayor en las comunidades autónomas más vulnerables. Aquellas con menor incremento del GS mantuvieron en todos los periodos TEM superiores al resto de agrupaciones. El gasto sanitario se incrementó de forma desigual en todas las comunidades autónomas, con mayor RR de muerte en el periodo tras el inicio de la crisis que en el periodo anterior en las de mayor incremento del gasto. Al considerar conjuntamente la vulnerabilidad y el gasto sanitario, el RR fue mayor en las comunidades autónomas de mayor vulnerabilidad y menor incremento del gasto, aunque otras situaciones también produjeron elevados RR.

El indicador de vulnerabilidad mostró una distribución desigual entre las comunidades autónomas, con mayor impacto de la crisis en el litoral mediterráneo y, en general, en la zona oriental del país, con la excepción de Castilla-León y La Rioja. Este mayor impacto se debió al elevado endeudamiento y la especialización en actividades económicas de baja productividad y altamente cíclicas13.

Al estudiar la diferencia entre los periodos previo y posterior al inicio de la crisis, en conjunto se observó un incremento en el gasto per cápita, con diferencias entre comunidades autónomas. A diferencia de lo ocurrido en otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)15, no son las comunidades autónomas más afectadas por la crisis las que más han reducido su gasto sanitario per cápita. Informes previos sobre la situación de salud de países europeos ya mencionaban el caso de España, donde contrariamente a otros países el producto interior bruto no se correlacionó con el gasto sanitario16.

Estudios realizados sobre el efecto de la crisis en la salud muestran resultados diferentes según la población a estudio, el resultado de salud analizado, el contexto (duración y severidad de la crisis, y políticas desarrolladas) y la metodología utilizada15,17–19. En este estudio se ha evidenciado un incremento de las TEM en las comunidades autónomas con mayor vulnerabilidad, estabilizándose o disminuyendo en el resto de las comunidades autónomas. Sin embargo, al comparar ambos periodos y analizar el RR, los resultados no fueron significativos y mostraron un aumento del riesgo tanto en las comunidades que se encuentran con mayor vulnerabilidad como en las que se encuentran con menor vulnerabilidad. Diversos estudios relacionan la mortalidad con el estatus socioeconómico y muestran que los riesgos de mortalidad son más bajos en los grupos con niveles educativos más altos y que la mortalidad evitable es más alta en las clases sociales más bajas3,20,21. Por otro lado, un estudio en el que se analizó la seguridad del paciente en diversos países de la Unión Europea asoció un menor número de efectos adversos con un bajo nivel socioeconómico, explicado por un menor acceso de este colectivo a los servicios de salud y una menor exposición a sufrir estos daños22.

En cuanto a la TEM según el gasto sanitario per cápita, únicamente las comunidades autónomas con mayor incremento del gasto presentan un incremento del riesgo de mortalidad tras el inicio de la crisis económica, aunque su TEM sigue muy por debajo de las comunidades autónomas con menor incremento del gasto. En consecuencia, los resultados obtenidos sugieren que un menor gasto sanitario per cápita podría asociarse con mayores TEM, aunque los cambios tras el inicio de la crisis económica se relacionarían con cambios en las TEM solo en el grupo de mayor incremento del gasto. En general, los estudios que relacionan el gasto sanitario con diferentes resultados de salud muestran una asociación significativa entre ellos23–26, aunque también sugieren que esta asociación disminuye con niveles altos de gasto sanitario27 y varía según las partidas presupuestarias estudiadas14. Los resultados obtenidos en el presente estudio podrían explicarse por estos factores, y principalmente por la utilización del gasto sanitario per cápita total con distribución desigual por comunidades autónomas. Un estudio sobre la asociación entre el gasto sanitario y la seguridad del paciente concluyó que existen numerosos factores de confusión en el análisis, identificando la organización del gasto sanitario como un factor importante que debe tenerse en cuenta22.

Este estudio sugiere que las variables socioeconómicas podrían ser un importante factor de confusión en el análisis de la asociación entre el gasto sanitario y los resultados de salud. Cuando se agruparon las comunidades autónomas teniendo en cuenta la vulnerabilidad y el incremento del gasto, los resultados fueron diferentes a los obtenidos por separado. Aquellas comunidades con mayor vulnerabilidad y menor incremento del gasto per cápita tuvieron un mayor incremento del riesgo de mortalidad tras el inicio de la crisis. Este resultado es similar al encontrado en un estudio realizado por el Grupo de Trabajo de Salud de la OCDE en 2013, en el que se analizó el vínculo entre desempleo y diferentes indicadores de salud. En aquellos países donde la reducción del gasto había sido más importante, el desempleo se asociaba a peores indicadores de utilización de los servicios y de seguridad del paciente15.

Este estudio tiene las limitaciones propias de un estudio ecológico, por lo que resulta difícil establecer una relación causal y no refleja la realidad individual, principalmente en zonas de grandes desigualdades. En cuanto a los riesgos relativos estimados entre periodos, debido al bajo número de defunciones por la causa estudiada han sido estimados agregando comunidades autónomas en forma de terciles (de gasto, de vulnerabilidad o de ambos), y no por comunidades autónomas, si bien podría haberse utilizado otro tipo de modelizaciones.

Por otro lado, diversos estudios muestran una discrepancia en el registro de las causas subyacentes de muerte, siendo de las más afectadas las analizadas en este estudio28,29. Sin embargo, estas discrepancias no afectarían al análisis en el tiempo y en las diferentes comunidades autónomas. El gasto sanitario per cápita global nos da una visión muy general y por sí solo no puede explicar las diferencias de calidad en la asistencia sanitaria en las comunidades autónomas. En referencia a la construcción de los indicadores de impacto de la crisis, responden a criterios no arbitrarios y de cierta solidez, y permiten ofrecer una visión del impacto territorial de la crisis, sin descartar posibles matizaciones o mejoras. La agrupación de las comunidades autónomas por terciles de incremento de gasto o vulnerabilidad ha respondido a un criterio eminentemente estadístico. Podrían haberse utilizado otros criterios, por ejemplo puntos de corte fijos preestablecidos.

El número de muertes por complicaciones médicas y quirúrgicas aumentó para el conjunto de España en el periodo estudiado, si bien las TEM no se modificaron sustancialmente, aunque con diferencias por comunidades autónomas. Se produjeron diferencias en el incremento del gasto sanitario y en el índice de vulnerabilidad por comunidades autónomas entre el periodo anterior y posterior al inicio de la crisis económica.

A pesar de que la relación entre el incremento en la inversión pública en salud y la disminución de la mortalidad por complicaciones debidas a la atención médica o cirugía no ha quedado claramente demostrada, sí ha podido determinarse que aquellas comunidades autónomas con menor incremento del gasto sanitario antes y después del inicio de la crisis económica presentaron TEM superiores al resto a lo largo de todo el periodo de estudio, y que las comunidades autónomas más vulnerables a la crisis y con menor incremento del gasto presentaron el mayor incremento del riesgo de muerte entre periodos. Dado el aumento en las muertes y su vínculo con fallos evitables del sistema sanitario que podrían reducirse tomando las medidas adecuadas, es necesario seguir investigando sobre estas causas de mortalidad.

María-Victoria Zunzunegui.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

A. Nolasco y J. Moncho participaron en la concepción y el diseño del estudio. E. Vicent, A. Nolasco y J. Moncho prepararon las bases de datos para el análisis y redactaron la primera versión del manuscrito. P. Caballero-Pérez y P. Pereyra-Zamora participaron en el desarrollo del estudio y el análisis de los datos, así como en la revisión crítica del borrador con contribuciones relevantes para la versión final.

Los autores manifiestan su agradecimiento a Ricardo Méndez Gutiérrez del Valle, Luis D. Abad y Carlos Echaves, por su conformidad y autorización a hacer uso de los indicadores de vulnerabilidad de su excelente trabajo.

Proyecto «Crisis económica y mortalidad general y tratable en España», Vicerrectorat d’Investigació i Transferència de Coneixement, Universitat d’Alacant (GER16-14).

Ninguno.