La toma de decisiones compartidas o negociadas se plantea como un modelo de gestión eficiente en el ámbito asistencial para la respuesta a las demandas ciudadanas en caso de conflicto de preferencias y atención proactiva de enfermedades crónicas, en su condición dinámica y multifactorial, e igualmente adecuada en el contexto de un Estado social y democrático de derecho1–5. La participación comunitaria en salud (PCS) aparece como un principio fundamental en cualquier propuesta internacional, estatal o autonómica, si bien en España se ha desarrollado de forma desigual según territorios y bajo medidas poco concretas e incipientes6–8.

En los años 1970, con una sociedad fragmentada por las desigualdades sociales y un distanciamiento entre la ciudadanía y las instituciones, se abrieron espacios de participación desde una joven posición conceptual de la salud con una perspectiva social que fue asumida por organizaciones, diversos informes (Alma-Ata, Ottawa, Yakarta) y textos legislativos6,9,10. La promoción de la salud, cuestión clave en la atención primaria, se relaciona habitualmente con la PCS11, entendida como «el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y de la colectividad, y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario»9. La PCS requiere un sistema en el que los/las ciudadanos/as, los/las profesionales y la Administración mantengan un entramado de relaciones complejo, maleable y multidireccional, desde un enfoque tanto asistencial como gubernamental6. En ambos enfoques, la PCS no debe ser entendida como la información o la mera consulta de técnicos-políticos a la comunidad, lo que Arnstein12 denomina «participación de fachada», sino que debe apuntar a lo que esta autora define como «verdadera participación» y otros entienden por «empoderamiento» en salud: la implicación/cooperación de la ciudadanía en la toma de decisiones de forma activa, consciente, responsable, deliberada, organizada y mantenida en el tiempo7,13–15.

En el contexto sanitario, los órganos formales de PCS son los consejos de salud (CS), creados por la Ley General de Sanidad (1978) y posteriormente desarrollados por diversas regulaciones. Sin embargo, como dice Antoñanzas16, la existencia de CS no garantiza per se una verdadera PCS, y su adecuado funcionamiento es un desafío pendiente para las instituciones públicas.

La literatura sobre participación comunitaria ha adoptado preferentemente una perspectiva teórico-conceptual, y en las naciones democráticas con sistemas sanitarios desarrollados, como España, la PCS es deficitaria y apenas hay investigaciones sobre la realidad empírica de los CS17. Una excepción es el estudio documental sobre CS en Castilla-La Mancha de 1992-1994, cuya autora destaca el escaso cumplimiento de las funciones encomendadas, particularmente por falta de voluntad política18,19. En esta línea, nuestro trabajo tiene como objetivo describir el funcionamiento y la normativa de los CS de La Rioja como órganos de participación ciudadana en la gestión de la salud.

Se realizó una investigación cualitativa entre los meses de enero y junio de 2016. El ámbito de la investigación concierne a los CS de la Comunidad de La Rioja (España), que desde la última rezonificación (Orden 06/2013) cuenta con un área de salud compuesta por 20 zonas básicas de salud, 12 rurales y 8 urbanas. No existe Consejo de Salud de Área, y el funcionamiento de los CS es irregular, lo que dificulta su seguimiento.

Para alcanzar el isomorfismo entre la información obtenida y la realidad se ha triangulado metodológicamente la recogida de datos a partir de tres fuentes elegidas por la consistencia de la información que aportan sobre este tema:

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  Un análisis del marco institucional nacional y regional sobre los distintos órganos de PCS a partir de veinte textos legales.

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  Cincuenta y ocho actas de reuniones del Consejo Riojano de Salud (CRS) y de 12 Consejos de Salud de Zona (CSZ), siete de ellos rurales, facilitadas por la Consejería de Salud y las personas que fueron entrevistadas. Se analizaron la asistencia, la periodicidad y el desarrollo de las sesiones, y se llevó a cabo la agrupación de las actividades registradas de acuerdo con la codificación realizada a partir de una síntesis de las funciones establecidas en el marco normativo: cinco funciones del CRS y seis de los CSZ, que se detallan en la tabla 1.

  Tabla 1.

  Agrupación de las actividades registradas en actas según la síntesis de las funciones del Consejo Riojano de Salud y los Consejos de Salud de Zona

  CS	Función	Descripción	Actividades registradas (%)a
  CRS	1	Informar, conocer (aprobar) plan de salud, anteproyectos, presupuestos…	75
  	2	Elaborar, impulsar o dirigir propuestas de políticas de salud, estudios de evaluación…	0
  	3	Control y coordinación de los CSA o CSZ	16,7
  	4	Elaborar informe anual de sus actividades	0
  	5	Otras funciones (ruegos y preguntas)	8,3
  	Total de registros en actas del CRS		100
  CSZ	1	Informar, conocer programas de salud, funcionamiento del centro y servicios, adecuación de estructuras físicas, dotaciones materiales o personal	45,4
  	2	Proponer, promover recursos materiales y humanos, programas de salud	10,5
  	3	Estudiar, analizar o evaluar problemas sanitarios de la zona, satisfacción de personas usuarias	19,1
  	4	Comunicación con otras entidades, velar por que las actuaciones sean adecuadas	8,6
  	5	Aprobación anual de su programa de acción	0
  	6	Otras funciones (ruegos y preguntas)	16,4
  	Total de registros en actas de CSZ		100

  CRS: Consejos Riojano de Salud; CS: Consejos de Salud; CSA: Consejos de Salud de Área; CSZ: Consejos de Salud de Zona.

  a

  Número de registros de actividades, agrupadas según el tipo de función, entre el total de actividades registradas en las actas del CRS y de los CSZ, respectivamente.
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  Once entrevistas semiestructuradas a informantes clave para entender, desde una perspectiva fenomenológica, la interpretación que cada uno hace del binomio salud-enfermedad y del concepto de PCS, que de acuerdo con la teoría del interaccionismo simbólico20 va a condicionar su participación en los CS. Dichas entrevistas se realizaron con notas de campo, grabadas en audio bajo consentimiento informado, con una duración media de 50 minutos, y realizadas a once participantes (tabla 2) seleccionados a través de «muestreo intencional» y «muestreo de bola de nieve» entre personas que tienen o han tenido vinculación con los CS, hasta llegar a la saturación de datos discutida entre los autores. Del guion diseñado para la realización de las entrevistas semiestructuradas se dedujeron tres categorías, y a partir de ellas se organizaron los códigos que emergieron en el análisis inductivo de las transcripciones de las grabaciones. Las entrevistas fueron realizadas por el primer autor, sin vinculación con los CS y sin ningún conflicto de intereses.

  Tabla 2.

  Datos personales de los sujetos entrevistados

  Código	Edad	Sexo	Formación académica	Vinculación con CS	Pertenencia a CS
  Entrevista 1	35	Hombre	Licenciado	CS	No
  Entrevista 2	54	Mujer	Diplomada	CS	No
  Entrevista 3	52	Hombre	Licenciado	Esporádica en CSZ	No
  Entrevista 4	61	Mujer	Diplomada	CSZ	Sí
  Entrevista 5	58	Hombre	Diplomado	CSZ	Sí
  Entrevista 6	60	Hombre	Licenciado	CRS	Sí
  Entrevista 7	64	Hombre	Diplomado	CRS	Sí
  Entrevista 8	38	Mujer	Licenciada	CRS	Sí
  Entrevista 9	43	Mujer	Doctora	CRS y CSZ	Sí
  Entrevista 10	49	Mujer	BUP	CRS y CSZ	Sí
  Entrevista 11	58	Hombre	Doctor	CRS	Sí

  CRS: Consejos Riojano de Salud; CS: Consejos de Salud; CSZ: Consejos de Salud de Zona.

El proceso de categorización de entrevistas se sintetiza en las tres categorías en que se han organizado los resultados de la triangulación de las fuentes de información utilizadas (tabla 3).

A partir de los resultados obtenidos se evidencia una realidad de los CS de La Rioja como órganos de PCS con actuaciones alejadas de un entendimiento integral de la salud y una normativa poco explícita del proceso organizativo, y rígida en la esfera de la participación ciudadana.

Nuestro trabajo muestra la pertinencia de aumentar la flexibilidad en la composición de los CS, abriéndola más a la ciudadanía y reduciendo la presencia de la Administración y el protagonismo biomédico-sanitario, lo que de acuerdo con diversos autores5,17,19,21,22 mejoraría el funcionamiento de estos órganos y reduciría el paternalismo político en salud. En nuestro caso, la Administración se excusa por falta de recursos, limitaciones de agendas y la insuficiente implicación ciudadana. Si bien hemos observado que al personal sanitario se le reconoce mayor autoridad en la toma de decisiones, Santana et al.17 y Aguilar19 afirman que los CS son más estables si hay un mayor protagonismo de los representantes ciudadanos.

Ruiz-Giménez15 y Segura18 sugieren potenciar la conciencia social y política de la PCS como herramienta eficiente para acercar las demandas sociales a la gestión pública, y asumir los CS como «engranajes institucionales»23 de la propia Administración; cuestiones que también están recogidas en nuestro trabajo. Nuestros resultados coinciden igualmente con los de diversos autores5,6,12,15 en reivindicar el carácter vinculante de los CS. Ello aumentaría el interés sobre estos órganos que, según se observa en el estudio, se centran en la transmisión de información y desatienden otras funciones establecidas formalmente. Consideramos también importante disponer de una guía de acción de PCS y un adecuado marco institucional que desarrolle un proceso real de PCS y flexibilice el ámbito de participación en los CS.

La escasa investigación existente muestra una gran variedad de funcionamiento de los CS, de nivel de asistencia y de funciones desarrolladas. De acuerdo con varios autores7,24–26 que consideran relevantes los aspectos de corresponsabilidad, retroalimentación de las medidas, apoyo institucional mantenido en el tiempo, y frecuencia de las reuniones y asistencia a ellas, nosotros observamos a partir de las entrevistas que esta asistencia podría aumentar con la inclusión de la PCS en la cartera de servicios profesionales del EAP. Por el contrario, Aguilar19 muestra una mayor asistencia de los/las profesionales y una mayor prevalencia de las funciones decisorias frente a las informativas, pese a la frecuente ausencia de acuerdos.

Aunque los defensores de la PCS apuestan por sustituir los CS por nuevas fórmulas, ya sean jurados de ciudadanos o paneles de consultores1, los CS serían un instrumento válido y eficaz si se incorporaran algunas medidas señaladas en este trabajo: perfeccionar su regulación, procurar mayor apertura a la ciudadanía, integrar la PCS entre las competencias profesionales sanitarias y aumentar la capacidad decisoria vinculante y la retroalimentación de sus acuerdos. Todo ello, dentro de un plan estratégico que sitúe los CS en un sistema global e integrador de los distintos instrumentos de PCS, con decidida implicación de los gestores públicos y, de acuerdo con otros autores6,27,28, una adecuada formación de todos los actores implicados unificando conceptos y mejorando la dinámica de grupos.

Una limitación del estudio es la representatividad ciudadana en las entrevistas, que puede condicionar el significado que para la comunidad tienen los CS. En futuras líneas de investigación parece conveniente ampliar también el campo de estudio a otros ámbitos territoriales, para poder observar cómo las posibles diferencias en términos de regulación, impulso político y respuesta ciudadana afectan a la calidad de la PCS y a la actuación de los servicios de salud.

Erica Briones-Vozmediano.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Se garantiza que las personas firmantes cumplen realmente los criterios de autoría y que no se excluye a nadie que los cumpla. El primer autor y de correspondencia realizó la investigación y la redacción del artículo. El resto de los autores revisaron y realizaron aportaciones al planteamiento, la elaboración y la redacción de todo el proceso.

La realización de este trabajo ha sido posible gracias a la disposición y la colaboración de muchas personas. Cabe destacar la atención prestada por responsables de la Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja. También es preciso agradecer a los participantes en el estudio, de quienes se debe respetar el anonimato, por su tiempo y opiniones, y a otras personas que nos han facilitado el acceso a fuentes de información o han intermediado para conseguirlo.

Ninguna.

Ninguno.