La crisis económica en España, iniciada en 2008, tuvo su culminación en el rescate al sector bancario por parte de la Eurozona (2012), que exigió como contrapartida una serie de medidas de consolidación fiscal1. Este periodo de crisis económica ha tenido graves consecuencias sociales, reflejadas en un importante crecimiento de la tasa de desempleo que pasó del 8% al 22,3% de la población activa entre los años 2007 y 20152. Además, se ha producido un incremento de la desigualdad social3. El coeficiente de Gini ha pasado de 31,3 a 34,0 en el periodo 2008-2011, sólo superado por Bulgaria, Latvia y Portugal en el grupo Euro-274.

Entre las medidas de ajuste implementadas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) por la Administración General del Estado destacan la reducción del gasto público en sanidad, que alcanzó su máximo en 2009 y luego disminuyó un 1,7% en 2010, un 1,94% en 2011 y un 5,7% en 20125; la congelación salarial de los empleados públicos5; y el Real Decreto Ley (RDL) 16/20126, considerada la medida legislativa sanitaria más importante de los últimos 14 años5,7,8. A partir del RDL 16/2012, la asistencia sanitaria pasa de un modelo de carácter universal a otro fundamentado en el aseguramiento del trabajo8–10, aunque la financiación del sistema sanitario siga estando soportada por impuestos generales y no por cotizaciones de los trabajadores. Tras este RDL, distintos grupos de población, como los inmigrantes en situación irregular, son excluidos del derecho a la asistencia sanitaria pública completa. Dicho grupo tiene acceso exclusivamente a la atención de urgencia, a los servicios prenatales –embarazo, parto y puerperio– y a los pediátricos. El RDL 16/2012 también introduce cambios en los copagos farmacéuticos. El gobierno de la Comunidad de Madrid, órgano con competencia exclusiva en la provisión de recursos sanitarios, también ha reducido el gasto sanitario territorial por habitante, pasando de 1261 € por habitante en 2008 a 1180 € por habitante en 2012, en el antepenúltimo puesto de todas las comunidades autónomas11.

Los datos publicados sobre la influencia de la actual crisis en la salud en España todavía son limitados, aunque día a día van surgiendo más publicaciones al respecto3,12, que se han centrado mayoritariamente en el impacto en la salud de la disminución del poder adquisitivo y del incremento de la desigualdad en la salud12–14, pero en menor medida se ha estudiado cómo los cambios en el acceso al sistema sanitario o el incremento del copago, entre otras medidas de ajuste, afectan a la salud de la población10.

Este estudio tiene como objetivo analizar las percepciones de los/las médicos de atención primaria (MAP) de Madrid sobre las políticas de ajuste implementadas en el SNS.

El contexto geográfico donde se ha realizado el estudio es el de la ciudad de Madrid, en dos barrios del distrito Fuencarral-El Pardo. En este distrito viven 233.852 personas. El 53% de la población son mujeres. La edad media es de 47,2 y 37 años en cada uno de los barrios. Del total de la población empadronada, hay un 11,7% y un 14,6% de extranjeros en cada barrio15.

Los dos centros de salud escogidos comparten zona sanitaria y tienen como hospital de referencia el Hospital Universitario La Paz. En ellos trabajan en total 40 MAP y atienden a una población aproximada de 100.000 personas.

El trabajo de campo fue realizado por el primer autor entre diciembre de 2013 y marzo de 2014. Se diseñó un estudio cualitativo utilizando la técnica de entrevistas semiestructuradas en MAP que realizaban su labor asistencial en los dos centros de salud desde antes del inicio de la crisis económica. Se conformó un guión de entrevista para recoger información sobre las valoraciones que hacían los/las profesionales de atención primaria sobre las medidas de ajuste implementadas, la toma de decisiones y la participación profesional (tabla 1). La selección y la captación se hicieron a partir de una sesión informativa en cada centro de salud. Se reclutaron siete participantes siguiendo un «muestreo teórico» que tenía en cuenta las siguientes dimensiones: edad, tiempo trabajado como MAP y vinculación al centro de salud previa a la implantación de medidas. El resto fueron captados por el sistema de «bola de nieve». Se realizaron 12 entrevistas a seis mujeres y seis hombres con una media de 22,5 años de ejercicio profesional y una vinculación de unos 10 años al centro de salud. El resto de las características se resumen en la tabla 2. La duración de las entrevistas osciló entre 25 y 70 minutos, y fueron grabadas digitalmente tras el consentimiento verbal de los/las participantes. Luego se transcribieron literalmente y se procedió al análisis de contenido clásico16 por parte de dos de los autores. Inicialmente se procedió a la codificación abierta, identificando los temas principales y asignando etiquetas o códigos para agruparlos. Para ello se utilizó el programa informático Open Code 3.617. A continuación se realizó una codificación axial para identificar relaciones entre códigos creados. Finalmente se elaboraron las categorías de análisis.

Tras el análisis surgen dos categorías significativas: una en torno a las medidas de ajuste, en la que se critican las medidas implementadas y se proponen otras, y otra categoría que gira sobre la ausencia de participación profesional en la toma de decisiones y en los errores de comunicación institucional (fig. 1).

Figura 1.

Categorías, subcategorías y códigos (con sus relaciones) identificados en las entrevistas semiestructuradas.

(0.35MB).

Los/las MAP de Madrid que participaron en este estudio perciben que es necesario adoptar medidas que mejoren y hagan sostenible el sistema sanitario público, pero no creen que las reformas implementadas vayan a lograr dicho objetivo. Consideran que las medidas han sido precipitadas, sin criterio técnico, se han centrado en el ahorro y han tenido una perspectiva «hospitalocentrista». Las personas entrevistadas perciben que ha habido falta de transparencia en la toma de decisiones, sienten que los/las profesionales han sido excluidos/as del debate y de las propuestas, y consideran que su presencia en todos los momentos del proceso garantizaría un mayor rigor y más objetividad de las medidas.

Es importante señalar que los/las MAP consideran necesario implementar medidas de mejora en el SNS. Esta vivencia está en consonancia con otras voces de distintos ámbitos, que ven necesario implementar algunas medidas5,18,19. Disminuir o reorganizar las tareas burocrático-administrativas es una propuesta tanto de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria como de la Asociación Española de Economía de la Salud9,20. La mayoría de los/las participantes coinciden en la necesidad de mejorar la política farmacéutica, aspecto clave y coincidente con otros grupos profesionales que abogan por impulsar la evaluación de tecnologías5,9,21,22. Estas dos propuestas, que plantean eliminar aquellas intervenciones que no son apropiadas, efectivas o que no aportan valor, por otras coste-eficientes23, coinciden con lo que se ha llamado reinversión en salud, que no es una estrategia circunstancial de recorte ni sirve sólo para mitigar efectos de las crisis, sino que resulta un mecanismo de mejora periódica de la eficiencia que ha sido demostrado en distintos países24.

Desde distintos ámbitos profesionales de la salud se han cuestionado las medidas adoptadas, y es la atención primaria uno de los colectivos que más activamente se ha movilizado25, posiblemente porque se siente más directamente afectado, considerándolas inadecuadas8,26, inefectivas5,9, que vulneraban la equidad del sistema sanitario7,9,10,27, que no están dirigidas por criterios técnicos y objetivos19,28,29, que agravan los costes en salud de la población, en especial la más vulnerable, y que a la postre generan más gasto28–30.

Según los/las participantes, una de las características que ha tenido la toma de decisiones de las medidas ha sido la improvisación, coincidiendo con lo expresado por la Organización Médica Colegial19. Es probable que una de las consecuencias de esta improvisación hayan sido las numerosas rectificaciones que se han realizado, tanto antes de implementar las medidas como una vez implementadas. Ejemplos de ello se han visto en el intento de privatización de hospitales públicos en Madrid y su posterior retirada tras fallos judiciales en su contra31, o recientemente la propuesta de incluir a la población inmigrante excluida del derecho de asistencia sanitaria por el RDL 16/201232.

Las personas entrevistadas consideran que el «ahorro a cualquier precio» ha guiado las medidas implementadas por los distintos gobiernos. Esta percepción coincide con el protagonismo que tienen las carteras de economía y hacienda de las distintas Administraciones en la ordenación y la priorización de las políticas de ajuste, sin contar casi con sus homólogos de sanidad, tal como han denunciado distintos autores5,9,19,28.

La queja que expresa el colectivo entrevistado sobre la ausencia de participación en la toma de decisiones dentro del SNS pone de relieve la necesidad de profundizar en el debate sobre la gobernanza del sistema sanitario y el papel que deberían desempeñar los/las profesionales. Distintos autores han señalado que uno de los grandes retos que tiene el sistema sanitario público español es la gobernanza5,19,28,33. Es necesario crear estructuras que garanticen una mejor gobernanza, alejada de los vaivenes políticos y que tenga una fuerte implicación profesional5,33. Además, la participación profesional está íntimamente ligada con la calidad de la asistencia, ya que está demostrado que el grado de calidad de los servicios ofertados en un sistema sanitario está directamente relacionado con el nivel de satisfacción y motivación de los/las profesionales que trabajan en él, como se ha descrito en distintos estudios en atención primaria34.

Las limitaciones del estudio son las propias de la metodología cualitativa: la información obtenida es específica para el universo estudiado y no es posible extraer conclusiones generalizables a otros contextos. También consideramos una limitación el contexto de reivindicación profesional laboral que se ha dado en el pasado reciente en Madrid, favoreciendo un discurso muy estructurado, corporativista y homogéneo por el influjo de la deseabilidad social entre pares. A pesar de esto, consideramos que se han alcanzado los criterios de credibilidad, transferibilidad y confirmabilidad o neutralidad propuestos para valorar la validez de los estudios cualitativos35.

Por último, se concluye que los poderes públicos deberían incorporar activamente a los/las profesionales sanitarios/as en la toma de decisiones para garantizar la implementación de medidas de mejora del sistema sanitario público basadas en la evidencia y con un alto respaldo profesional, manteniendo así la calidad de la asistencia.

Carlos Álvarez-Dardet.

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

El estudio ha recibido la financiación del CIBERESP para la transcripción de ocho entrevistas.

Este estudio fue diseñado por J. Heras-Mosteiro, L. Otero-García y B. Sanz-Barbero. J. Heras-Mosteiro realizó todas las entrevistas semiestructuradas y transcribió digitalmente cuatro de las entrevistas. J. Heras-Mosteiro y L. Otero-García realizaron el análisis de la información. J. Heras-Mosteiro ha redactado el manuscrito en colaboración con L. Otero-García, B. Sanz-Barbero y J. Aranaz-Andrés. Todos/as los/las autores/as han colaborado en la revisión crítica del manuscrito con importantes contribuciones intelectuales, y han aprobado su versión final.

Ninguno.