En los últimos años, el consumo de medicamentos por paciente ha ido aumentando, pero de acuerdo con algunas observaciones1 ciertos tratamientos farmacológicos pueden ser de escasa utilidad terapéutica. Además, ocasionalmente los/las pacientes pueden recibir prescripciones potencialmente inadecuadas debido al riesgo de sufrir reacciones adversas frente al potencial beneficio clínico, a una posología inadecuada o a una duplicidad de la terapéutica farmacológica. Para detectar la prescripción potencialmente inadecuada en pacientes de 65 o más años de edad, se han desarrollado criterios según los cuales se evalúa como adecuado o no cada uno de los medicamentos prescritos, o bien los medicamentos y la situación clínica para la que se prescriben. Entre los más conocidos están los de Beers actualizados en 20122, los STOPP/START (Screening Tool of Older People's Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment) actualizados en 20143 y la lista PRISCUS4. En el consenso alcanzado en la Declaración de Sevilla en 2011 se propugnaba la realización de un Plan Integral Autonómico de Atención a Pacientes Crónicos, dentro de la Estrategia Nacional para el Abordaje de la Cronicidad5, que recoge entre sus objetivos garantizar la revisión sistemática de la medicación para buscar la idoneidad y detectar la prescripción potencialmente inadecuada.

Una reciente revisión Cochrane6 concluye que, aunque no sabemos si esto se traduce siempre en una mejoría clínica, las intervenciones para mejorar la polimedicación parecen ser beneficiosas en términos de reducir la prescripción inadecuada. El objetivo de nuestro trabajo fue promover la identificación de áreas de mejora en la prescripción a los/las pacientes polimedicados/as. Con el fin de facilitar la revisión sistemática de la medicación, y dentro del protocolo de pacientes polimedicados/as elaborado por el Servicio de Salud del Principado de Asturias, desde 2011, en Asturias los servicios de farmacia de las áreas sanitarias envían a los/las médicos/as de atención primaria los listados de los tratamientos de los/las pacientes de cualquier edad a quienes se haya dispensado en las oficinas de farmacia asturianas tres o más envases de 10 principios activos diferentes durante un período de 6 meses. Se excluyen de los listados los principios activos con menos de tres envases, por considerar que puede tratarse de una medicación aguda, prescrita en un momento dado.

Actualmente, en el Servicio de Salud del Principado de Asturias se está desarrollando un proyecto orientado a evaluar las medicaciones de los/las pacientes polimedicados/as con el fin de identificar: 1) el consumo de medicamentos de utilidad terapéutica baja, 2) el consumo de fármacos potencialmente nefrotóxicos causantes de yatrogenia en pacientes con filtrado glomerular disminuido, por considerar que podrían actuar como un factor iniciador y predictor de la progresión de la enfermedad renal crónica7, y 3) la prescripción potencialmente inadecuada en pacientes mayores de 65 años, por tratarse del grupo de edad en que son más frecuentes las patologías múltiples y, por tanto, la polimedicación1.

El mapa sanitario de Asturias está divido en ocho áreas sanitarias. El proyecto se inició en el Área Sanitaria II y actualmente se pretende extenderlo a las restantes. El Área II se ubica en el suroeste asturiano y cuenta con un hospital comarcal, dos centros de salud, 15 consultorios y 26 médicos/as de familia. En el año 2011 tenía una población de 28.491 habitantes y era la comarca más envejecida de Asturias: el 28% eran mayores de 65 años, frente al 22% de media en toda Asturias. En ese año, a 648 habitantes, es decir, al 2,27% de la población del Área II, se les dispensaron en las oficinas de farmacia tres o más envases de 10 principios activos diferentes durante 6 meses, de octubre de 2010 a marzo de 2011.

En la primera fase del trabajo se seleccionaron al azar y se revisaron los listados de 348 pacientes: 178 (51%) mujeres y 170 (49%) hombres, con una media de edad de 76 años y que estaban consumiendo una media de 12 fármacos por paciente y día. En esta muestra se realizó un análisis descriptivo para conocer: 1) la prevalencia de pacientes que consumían al menos un medicamento de utilidad terapéutica baja, tomando como referencia el listado del Servicio Murciano de Salud de agosto de 20118, y 2) el consumo de fármacos potencialmente nefrotóxicos en pacientes con filtrado glomerular disminuido (<60ml/min/1,73 m2), tomando como referencia el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria sobre la enfermedad renal crónica7. De los/las 348 pacientes analizados/as, 154 consumían al menos un medicamento de utilidad terapéutica baja, y de estas personas 87 (56%) eran mujeres. Además, a uno/una de cada tres pacientes con filtrado glomerular disminuido se le prescribía al menos un medicamento potencialmente nefrotóxico.

En una segunda fase del trabajo, en los/las 348 pacientes polimedicados/as analizados/as se identificaron 223 pacientes de 65 o más años de edad, en quienes adicionalmente se evaluó la prevalencia de prescripción potencialmente inadecuada utilizando los criterios STOPP, versión 20089, y los criterios Beers de 20122. Para ello fue indispensable cotejar la información con las historias clínicas en la Oficina Médica Informatizada para Atención Primaria. Se detectó una alta tasa de prescripción potencialmente inadecuada, que afectó a tres de cada cuatro pacientes, siendo las más frecuentes las duplicidades terapéuticas y el uso potencialmente inadecuado de benzodiacepinas, antiagregantes y antiinflamatorios no esteroideos.

A partir de mayo de 2014 se mejoró y automatizó la información de los listados con las siguientes modificaciones:

• 1)

  Para evitar duplicidades, se agruparon las especialidades farmacéuticas de un mismo principio activo, asignándoles el nombre del principio activo y su código en la clasificación Anatómico-Terapéutica-Química (ATC)10.

• 2)

  Se automatizó la detección de duplicidades terapéuticas, considerando que existía duplicidad en los casos en que se habían prescrito simultáneamente dos principios activos incluidos en el mismo subgrupo químico, nivel 4 de la clasificación ATC; por ejemplo, dos antiinflamatorios no esteroideos, dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o dos diuréticos del asa. No se consideró duplicidad cuando uno de los principios activos se prescribía a demanda, por ejemplo los agonistas beta2 adrenérgicos inhalados para el tratamiento del asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o los opiáceos para el manejo del dolor irruptivo.

• 3)

  Se amplió y enriqueció la información proporcionada en los listados enviados a los/las médicos/as de atención primaria. Para ello, se construyó una tabla que incluía, junto con el nombre del principio activo y su código ATC, un comentario para aquellos principios activos de utilidad terapéutica baja, o cuya utilización se ajustaba a algún criterio Beers, STOPP o PRISCUS, o para los que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios había publicado alguna alerta de seguridad (fig. 1).

  
  

  Figura 1.

  Ejemplo de la información proporcionada a los/las médicos/as de atención primaria sobre la medicación de los/las pacientes polimedicados/as.

  (0.27MB).

Desde febrero de 2015 se habilitó la disponibilidad de esta información, a través del programa de farmacia REBOTICA, en el conjunto de las áreas sanitarias asturianas (fig. 2), al que pueden acceder los/las médicos/as de atención primaria que lo soliciten.

Figura 2.

Información disponible a través del programa REBOTICA en Asturias.

(0.49MB).

A la vista de los resultados obtenidos, consideramos que la automatización y la aplicación generalizada en Asturias de este procedimiento, junto a otras medidas como el manejo de guías farmacoterapéuticas basadas en la evidencia, podrían ser útiles para facilitar la revisión sistemática de la medicación y optimizar las prescripciones farmacológicas.

Carme Borrell.

La primera y la última autoras concibieron el trabajo. Todas las personas firmantes aportaron ideas, interpretaron los hallazgos, colaboraron en la redacción del manuscrito, revisaron los borradores y aprobaron la versión final.

Ninguna.

Ninguno.