En las últimas décadas España ha vivido un crecimiento relevante de la población extranjera, hasta alcanzar un 12,2% en 2010. Aunque la crisis económica está incidiendo en la disminución de su peso, en 2013 aún se situaba en un 11,7%. En la comunidad autónoma del País Vasco, la proporción de población extranjera siempre ha sido marcadamente inferior, con un 6,8% en 20131, y fundamentalmente de tipo económico y de reciente llegada2.

Un número creciente de estudios ha mostrado que el lugar de nacimiento y el proceso migratorio constituyen relevantes determinantes sociales de salud en la población inmigrante3–12. Los factores epidemiológicos y sociales de sus países de origen, el proceso de desplazamiento y, sobre todo, las condiciones de vida en la sociedad de destino, constituyen aspectos con una clara influencia sobre la salud y el uso de los servicios sanitarios3,4. En la mayor parte de los estudios se ha descrito una peor salud en la población inmigrante respecto a la autóctona, que tiende a disminuir una vez considerado el efecto de la desigual distribución de diversos factores socioeconómicos entre ambas5. La heterogeneidad de procedencias y de países de destino, así como otros factores como la discriminación, la percepción de racismo o la aculturación, han sido asimismo señalados como elementos relevantes para entender la desigual salud de la población según el lugar de nacimiento6–9. Además, la influencia del «efecto del inmigrante sano» puede hacer aún más compleja esta relación10–12.

En España son menos los estudios que han analizado las desigualdades en salud entre la población autóctona e inmigrante, y los factores que las explican, y sus resultados son poco concordantes. En algunos se han hallado mejores resultados en la salud de la población inmigrante10,13 y en ciertos hábitos de vida14,15, mientras que otros han descrito una peor autovaloración de la salud4,16 y una peor salud mental17,18, muy relacionadas con sus condiciones de vida más desfavorables. Otros factores importantes para entender las desigualdades entre ambas poblaciones incluyen el apoyo social4,19, el tiempo de residencia15,20, el nivel de riqueza del país de procedencia3,21 y las características de los trabajos que realizan16.

La mayor parte de estos estudios se ha basado en encuestas de salud poblacionales que presentan algunas limitaciones de representatividad para describir el estado de salud de la población inmigrante y las desigualdades respecto a la población autóctona: además del bajo tamaño muestral, la menor cobertura y no respuesta, más frecuentes en la población inmigrante22, constituyen dos de los problemas más relevantes. Estos sesgos podrían ser diferenciales, con una especial influencia sobre el análisis de las desigualdades en salud según el lugar de origen, ya que son las personas inmigrantes en condiciones socioeconómicas más desfavorables y las que no conocen el idioma23,24 las que tienen una menor respuesta. Además, las encuestas de salud no suelen recoger variables ligadas específicamente al fenómeno migratorio, como la discriminación, el racismo6,7,9 o el conocimiento del idioma25. Algunos estudios en el contexto de los servicios de salud20,26 o en poblaciones específicas como la inmigrante trabajadora27 sí los han recogido, pero sin representatividad poblacional.

Una alternativa para superar algunas de estas limitaciones consiste en la realización de encuestas de salud específicas a la población inmigrante, que adapten el diseño muestral y sus contenidos8,17. Así, en 2009 se llevó a cabo en el País Vasco la segunda Encuesta de Salud a Población Inmigrante de la Comunidad Autónoma del País Vasco (ESPICAV’09)28, que adaptó el cuestionario de la Encuesta de Salud de la Comunidad Autónoma del País Vasco y, mediante un muestreo específico, permitió obtener datos para grupos de población inmigrante. En este contexto, el objetivo del estudio es analizar, en el País Vasco, las desigualdades en el estado de salud percibido entre la población autóctona e inmigrante según su lugar de procedencia, y analizar asimismo el papel de diferentes determinantes sociales en la explicación de tales desigualdades a partir de los datos de la ESPICAV’09 y de la Encuesta de Salud de Euskadi 2007 (ESCAV’07).

Los datos sociodemográficos, de salud, psicosociales y de discriminación de las personas de la muestra analizada se recogen en la tabla 1. La población autóctona fue de mayor edad. La más larga antigüedad migratoria se halló entre los hombres chinos y las mujeres magrebíes, mientras que la irregularidad administrativa fue mayor en los hombres de Senegal y Latinoamérica. Destacó la prevalencia de hombres senegaleses con estudios primarios o inferiores (80,8%), y el mayor porcentaje de personas con estudios universitarios entre la población latinoamericana. Alrededor del 50% de la población inmigrante no latinoamericana tenía problemas de comprensión del español. En relación a la situación laboral, los hombres chinos estaban ocupados en mayor proporción (92,7%), seguidos de los hombres autóctonos (88,0%), muy por encima de las mujeres autóctonas (59,3%). Por su parte, el apoyo social fue marcadamente más bajo en la población inmigrante, excepto en los hombres senegaleses (10,4%), que entre la población autóctona (5,1%). La percepción de discriminación es muy alta en la población china y en las mujeres magrebíes, con porcentajes superiores al 80%. Por último, en relación a la mala salud percibida, los hombres magrebíes mostraron los porcentajes más bajos (7,3%) y las mujeres magrebíes los más altos (55,8%). Las diferencias en todas las variables según el origen geográfico fueron significativas en ambos sexos.

Las tablas 2 y 3 muestran los resultados de los modelos de regresión logística para el mal estado de salud percibido en hombres y mujeres. En los hombres, todos los grupos de población inmigrante presentaron un peor estado de salud que las personas autóctonas después de ajustar por la edad (modelo 1). Sin embargo, las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas en el caso de los nacidos en Latinoamérica y Senegal. Las diferencias en la mala salud según el lugar de nacimiento se redujeron tras ajustar por las variables sociodemográficas y de estatus migratorio (modelo 2), y las diferencias de los nacidos en Latinoamérica y Senegal respecto a los autóctonos perdieron su significación estadística. Al ajustar por el apoyo social (modelo 3) las OR disminuyeron y se situaron por debajo de 1, salvo para los nacidos en Senegal. Finalmente, en el modelo 4, tras incluir la discriminación percibida, los nacidos en China y Magreb presentaron un estado de salud mejor que los autóctonos, diferencias que fueron estadísticamente significativas (OR: 0,26; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,79-0,91; y OR: 0,32; IC95%: 0,79-0,91, respectivamente). El nivel de estudios, la situación laboral y el apoyo social mostraron una relación significativa con el estado de salud, mientras que el tiempo de residencia, la compresión del español y la discriminación percibida no tuvieron efecto.

En las mujeres, la población inmigrante presentó un peor estado de salud que la autóctona, diferencias que fueron estadísticamente significativas en el caso de las nacidas en China y en Magreb. Tras ajustar por las variables sociodemográficas y de estatus migratorio, y por el apoyo social (modelos 2 y 3), la peor salud percibida de las nacidas en el extranjero se redujo respecto a las autóctonas y la significación desapareció en las nacidas en China. Tras ajustar por todas las variables (modelo 4), las nacidas en Latinoamérica presentaron un estado de salud significativamente mejor que las autóctonas. En el resto de las mujeres las diferencias no fueron significativas y sólo en las nacidas en Magreb la OR fue >1. El nivel de estudios, la situación laboral, el apoyo social y la discriminación percibida se asociaron con un peor estado de salud, mientras que el tiempo de estancia, la situación administrativa y la compresión del español no mostraron una relación estadísticamente significativa.

Todos los grupos de población inmigrante en el País Vasco considerados en este estudio mostraron un peor estado de salud percibido que la población autóctona, una vez eliminado el efecto de la edad. El menor nivel de estudios, la peor situación laboral, el bajo apoyo social y la discriminación percibida de las personas inmigrantes explicaron estas diferencias, tanto en hombres como en mujeres.

Ajustando por estas variables, la salud percibida de los hombres chinos y magrebíes, y la de las mujeres latinoamericanas, fue mejor que en la población autóctona. Aunque no se han encontrado estudios que analicen las desigualdades en salud de algunos de los colectivos considerados en nuestro estudio, sí se aprecia una concordancia con parte de la literatura que evidencia la peor salud de la población inmigrante, que tiende a desaparecer al considerar sus peores condiciones socioeconómicas3,5, aunque no en todos los casos16,17.

El hecho de que, en este estudio, el apoyo social y la discriminación disminuyan las desigualdades en el mal estado de salud percibido entre las poblaciones autóctona e inmigrante, e incluso que en algunos grupos de inmigrantes (para los hombres nacidos en China y en Magreb, y para las mujeres de Latinoamérica) su salud sea mejor, coincide con lo recogido en la literatura sobre la relevancia de la red social4,20,32, así como de la percepción de discriminación y racismo para explicar el estado de salud de las poblaciones inmigrantes en sus diferentes dimensiones, tanto física como mental y de calidad de vida relacionada con la salud6,7,9,33. Por otro lado, el mayor efecto de la discriminación sobre la salud encontrado en las mujeres podría relacionarse con un efecto conjunto entre varios ejes de desigualdad (género e inmigración), que ha sido señalado como una de las razones más importantes para explicar la peor salud de las mujeres inmigrantes7. La importancia de la diferente concepción de la salud en hombres y mujeres, con un mayor peso del componente mental en ellas, podría contribuir a explicar también este mayor efecto, coincidente con los estudios que encuentran una clara relación entre discriminación y salud mental en las mujeres7,34.

Una de las razones aportadas para explicar el mejor estado de salud percibido en las poblaciones inmigrantes durante los primeros años en el país de destino es la diferente evaluación de la salud que se realiza en el contexto de salida y el de llegada5. El deterioro real de la salud a medida que aumenta el tiempo de residencia, así como los procesos de aculturación y de adaptación al estilo de vida del país de destino, pueden contribuir al cambio en la salud percibida al realizar una reevaluación de ésta bajo los patrones aprendidos en la sociedad de destino11. Si bien nuestro estudio no muestra que haya relación entre el tiempo de estancia en España y el estado de salud, existe un volumen importante de investigaciones que indican el «efecto del inmigrante sano», tanto internacionales como nacionales8,10,20,25,35.

Son diversas las limitaciones metodológicas del estudio de la salud en poblaciones inmigrantes, entre las cuales hay que destacar el hecho de que normalmente se realiza a través de encuestas de salud nacionales que tienden a infrarrepresentar a las personas inmigrantes, en especial a aquellas en situaciones de mayor exclusión social o con más obstáculos, como el conocimiento del idioma36. En nuestro estudio, el tipo de muestreo realizado para la obtención de datos de la ESPICAV’09ha podido reducir en cierta medida estas dificultades metodológicas, lo que permitiría matizar el efecto del inmigrante sano, al igual que sucede en otros estudios con similar metodología17.

Este estudio presenta las limitaciones características de un estudio transversal y a partir de una encuesta. Por un lado, es importante destacar los condicionamientos culturales de cada colectivo inmigrante a la hora de entender la salud. Las diferentes ideas sobre la salud pueden estar desempeñando un papel relevante en la autovaloración de la salud, y por tanto también sobre la comparabilidad de los resultados entre autóctonos e inmigrantes5,11,26. Otra de las limitaciones puede provenir de la diferente fecha de realización de la ESCAV’07 y la ESPICAV’09. Este hecho, sin embargo, no debería conllevar un sesgo importante, ya que a pesar de que el inicio de la crisis se sitúe en 2008, en el año 2009 el efecto de ésta era muy limitado tanto sobre las condiciones de vida de la población vasca como sobre las prestaciones públicas y sobre el gasto público en sanidad, que durante 2009 fue superior al de 200837. Además, los resultados de la ESCAV’1338 muestran que durante los años 2007 a 2013 la autovaloración de la salud apenas varió en la población vasca. Estudios nacionales también muestran que la autovaloración de la salud no ha empeorado en los últimos años39.

Por otro lado, la estrategia de muestreo llevada a cabo limita el alcance de las conclusiones. En primer lugar, porque se trata de un muestreo no aleatorio, ya que la no existencia de un marco muestral accesible relativo a la población objeto de estudio no lo permitió. En segundo lugar, porque el tamaño de la muestra fue limitado, sobre todo en algunas desagregaciones por sexo y lugar de nacimiento. En el caso de la población china, el reducido tamaño de la muestra limitó el alcance de las conclusiones, aunque la falta de estudios sobre el estado de salud de este colectivo justificó su consideración. La estrategia muestral adaptada a las características de la población, la colaboración de personas de las diferentes comunidades y la posibilidad de realizar las entrevistas en los idiomas propios de las poblaciones presentaron un potencial respecto a otros estudios con similares objetivos. Además, la reproducción parcial del cuestionario de la ESCAV permitió la comparación con población autóctona teniendo en cuenta variables relacionadas con el proceso migratorio que no suelen tenerse en cuenta en otros estudios que comparan población inmigrante y autóctona. Todo ello ha permitido analizar no sólo las diferencias de salud entre ambos colectivos sino también los factores que median en esa relación.

La crisis que comenzó en 2008 tendrá muy probablemente consecuencias negativas sobre la salud de la población, que serán especialmente perjudiciales en la población inmigrante debido al empeoramiento de sus condiciones de vida y a la exclusión del Sistema Nacional de Salud que sufren de manera añadida aquellos/as no regularizados/as desde la entrada en vigor del Real Decreto Ley 16/2012. Ello plantea, si cabe, la necesidad aún mayor de monitorizar las desigualdades sociales y en salud entre la población autóctona e inmigrante en España en los próximos años, así como de apoyar aquellas políticas sociales que permitan la mejora de las condiciones de vida de la población.

M.a Felicitas Domínguez-Berjón.

E. Rodríguez Álvarez y N. Lanborena diseñaron e implementaron la encuesta. Todos/as los/as autores/as participaron en el diseño del estudio. N. Lanborena realizó los análisis estadísticos. E. Rodríguez Álvarez, Y. González-Rábago, A. Bacigalupe y U. Martín interpretaron los resultados, redactaron el artículo y revisaron las versiones consecutivas. Todos/as los/as autores/as aprobaron la versión final.

Estudio financiado con el proyecto GIU08/28 de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU).

Ninguno.