En los años 1980 se inició un importante proceso de reforma de la atención primaria en España, que sobre un marco común tuvo diferentes modos de concreción en cada comunidad autónoma. La diversidad aumentó a partir del año 2002, cuando finalizó el traspaso de competencias sanitarias a las comunidades autónomas, y la reforma adquirió caminos dispares, con diferentes niveles de financiación, modelos de atención y ofertas de servicios, lo que explica la sucesión de estudios de variabilidad que se han realizado en los últimos años sobre los distintos aspectos abordados por la reforma1–4.

En los inicios de la reforma se otorgaba a los equipos de atención primaria la responsabilidad de llevar a cabo intervenciones comunitarias de promoción de la salud. La definición estructural y organizativa de la atención primaria favorecía este objetivo, ya que quedaba formada por equipos multidisciplinarios repartidos por todo el territorio, cercanos a las poblaciones atendidas, a su vez bien delimitadas y que disponían de acceso gratuito y casi universal a los servicios sanitarios. Pero la orientación comunitaria de la atención primaria fue uno de los aspectos más olvidados de la reforma5,6, y hoy día la realización de actividades comunitarias de promoción de la salud no está tan extendida como era de esperar y a menudo se mantiene gracias al voluntarismo y la iniciativa individual de algunos profesionales7,8. Se sabe que el desarrollo de las actividades comunitarias en atención primaria varía entre comunidades autónomas8,9, aunque no hay estudios que describan la variabilidad ni las actividades que se están realizando.

Este estudio forma parte del proyecto frAC10 de investigación sobre actividades comunitarias, que pretende estudiar los factores que se asocian con su realización en atención primaria. En el presente artículo se describen las actividades realizadas y su variabilidad entre comunidades autónomas en cuanto a tipos y formas de llevarlas a cabo.

De los 194 equipos consultados, 145 (74%) afirmaron haber realizado 293 actividades comunitarias en el último año. De éstas, 183 (62,5%) cumplían los criterios de inclusión y fueron realizadas por 104 equipos de atención primaria (media de 1,75 actividades por equipo que las realiza). El 88,1% cumplían el criterio de intersectorialidad, el 80,3% el de participación de la comunidad y el 68% ambos. Los motivos de exclusión se recogen en la figura 2.

Figura 2.

Diagrama de flujo de los equipos de atención primaria y de las actividades comunitarias seleccionadas.

(0.23MB).

Por comunidades autónomas, se confirmaron 70 en el área 1 de Madrid, 47 en los centros de salud de Aragón, 28 en Mallorca, 27 en Barcelona y 11 en Navarra.

Los temas, las poblaciones diana y las localizaciones de las actividades comunitarias se recogen en la tabla 1, así como su variación según las comunidades autónomas. En un 75% de las actividades comunitarias se afirmó haber realizado evaluación, aunque la comunidad sólo participó en la evaluación del 23,5%.

En cuanto al tiempo que llevaban realizándose, la mediana fue de 4 años de trayectoria, con un intervalo de 1 a 27 años. El 72% tenían más de 2 años de trayectoria. La mediana de profesionales que participaban en cada actividad fue de 2,8, con un intervalo de 1 a 15. En el 85% de las actividades comunitarias participaba más de un profesional por equipo de atención primaria. En el 61% participaban dos profesionales de diferentes perfiles, mayoritariamente medicina-enfermería. Las actividades se realizaban siempre o casi siempre en horario laboral (72,5%), aunque esto variaba según la comunidad autónoma: Aragón 60%, Illes Balears 63%, Catalunya 77%, Madrid 78% y Navarra 100%.

La comunidad tuvo una participación pasiva en el 19% de las actividades, consultiva en el 29% y activa en el 49,5%. De estas últimas, en el 32% participaba en el diseño de la actividad, en el 32% en el proceso y en el 23,5% en la evaluación. En la tabla 2 se recoge el grado de participación por comunidades autónomas, así como los profesionales y agentes implicados. La valoración de los apoyos del equipo y la administración, así como de la participación de la comunidad, se recogen en la tabla 3.

Un 70% de las actividades comunitarias se apoyaron en alguna perspectiva teórico-metodológica. Este porcentaje varió mucho entre comunidades autónomas: Illes Balears 30%, Aragón 56%, Catalunya 77%, Madrid 85% y Navarra 100%. El 20% de las que usaron alguna perspectiva afirmaron utilizar más de una. Las perspectivas más mencionadas fueron la educación para la salud, el desarrollo comunitario y la investigación en acción participativa. El 23% de las actividades comunitarias estaban incluidas en alguna red o registro de actividades de promoción de la salud en España. Las más mencionadas fueron la RAC (12%), AUPA (4%) y la RAPPS (3%).

El principal resultado del estudio es la heterogeneidad en las comunidades autónomas de las actividades comunitarias realizadas en atención primaria, sobre todo en la forma en que se llevan a cabo. Al describir las actividades realizadas en cinco comunidades autónomas se aprecia cierto asentamiento, pero también algunas deficiencias en los reconocimientos y apoyos que reciben y en el grado de participación de la comunidad.

Hay distintas maneras de concebir las actividades comunitarias19, lo que explica que tres cuartas partes de los centros consultados afirmasen haberlas realizado, aunque sólo el 62% cumplían finalmente los criterios de inclusión. Esta discrepancia se debe a que muchos equipos consideraban todas las intervenciones grupales como comunitarias, aunque fueran puntuales o la comunidad tuviera una mínima participación. La definición utilizada en el proyecto, fruto del consenso de un grupo de personas expertas, pretendía ser lo suficientemente abierta como para comprender la heterogeneidad de las actividades que se realizaban en atención primaria, pero lo bastante estricta para excluir intervenciones sin una verdadera perspectiva comunitaria. Por eso incorpora desde intervenciones con participación directa y activa de la comunidad hasta intervenciones intersectoriales.

Las actividades comunitarias realizadas son muy heterogéneas. Por comunidades autónomas se percibe una variabilidad en temas, poblaciones diana y lugar donde se llevan a cabo, aunque mayoritariamente destacan las intervenciones de salud general o alimentación, dirigidas a población general o infancia y progenitores. Sobre todo se realizan en centros educativos y de salud, excepto en Catalunya, donde también se llevan a cabo en locales del barrio o en la calle. Llama la atención que no se detecten más actividades comunitarias centradas en problemas de salud prevalentes en atención primaria y que han demostrado efectividad, como el aumento de la actividad física20, la educación diabetológica21, la reducción de los factores de riesgo cardiovascular22 o la prevención de las caídas en los ancianos23.

Aunque no en todos los equipos de atención primaria se realizaban actividades comunitarias, las que se hicieron parecen estar bastante instauradas, puesto que la mayoría tenían más de 2 años de trayectoria, contaban con la participación de más de un profesional del equipo y tenían un abordaje multidisciplinar. Aun así, se detectan deficiencias en el reconocimiento que reciben, pues un 25% se realizaban siempre o casi siempre fuera del horario laboral. Este dato varía por comunidades autónomas, y en Illes Balears y Aragón estaba sobre el 40%, lo que indica un patrón de actividad marginal y voluntaria. Para que esta labor sea valorada es necesario incluir la actividad en los objetivos de los equipos, la cartera de servicios, el contrato programa, o herramientas de gestión similares, pero sobre todo presentar avances y resultados al propio equipo para que éste los reconozca como propios.

En más de la mitad de las actividades comunitarias identificadas participaban sectores diferentes al de la salud. Los apoyos y las alianzas para llevar a cabo actividades comunitarias son muy diversos y dependen de estrategias autonómicas e incluso locales, y también de ciertas particularidades de los territorios. Por ejemplo, Catalunya parece ser la comunidad autónoma donde más se potencia la colaboración intersectorial y donde se reciben más apoyos de la administración local. Catalunya tiene una larga tradición asociativa24, lo que explica que más del 90% de las actividades comunitarias se realizaran con la colaboración de entidades cívicas, sobre todo asociaciones de vecinos. Además, hay una estrategia de actuación del Departament de Salut de la Generalitat que promueve el trabajo comunitario conjunto con la administración local y las entidades ciudadanas25. En cambio, en Illes Balears no hay un gran tejido asociativo26, lo que podría explicar la menor implicación de estas entidades.

El personal de enfermería se confirma como el agente clave en atención primaria para la realización de actividades comunitarias en todas las comunidades autónomas8,17. El personal de trabajo social también parece tener un importante papel en algunas comunidades autónomas como Navarra y Catalunya, aunque en otras, como Illes Balears, su perfil comunitario es débil. Esta discrepancia se explica porque en algunas comunidades autónomas los profesionales del trabajo social, a pesar de tener formación pregrado en acción comunitaria, centran su trabajo en ofrecer atención más burocrática orientada al individuo o la familia. Redefinir o enfocar su perfil comunitario podría ser una estrategia efectiva para impulsar estas actividades, que parece haber funcionado en comunidades autónomas como Navarra8. Los profesionales de medicina participaban más en Aragón y Madrid, y apenas en Navarra. Estas diferentes estrategias de especialización de los roles comunitarios dentro de los equipos pueden tener que ver con distintas políticas en los ámbitos de área sanitaria o comunidad autónoma, o con el empuje de líneas de trabajo de promoción de las actividades comunitarias que algunos grupos locales de profesionales y sociedades científicas han realizado en los últimos años, como el PACAP en Madrid (profesionales de medicina) o el Instituto Navarro de Salud Pública en Navarra (trabajadoras sociales). La amplia variabilidad detectada en la definición del rol comunitario que cada profesional debe tener en el equipo de atención primaria llama clamorosamente a la necesidad de un debate que clarifique este aspecto. En nuestra opinión, no es imprescindible que todos los profesionales de atención primaria se dediquen a realizar actividades comunitarias, pero sí que todos los equipos cuenten con algún referente para impulsar estas acciones. Los equipos de atención primaria fueron creados bajo la idea de la interdisciplinariedad precisamente para poder abordar de manera integral los problemas de la comunidad, y si esto no se cumple, se pone en duda su propio funcionamiento.

La participación de la comunidad en las actividades comunitarias varía mucho entre las comunidades autónomas. Aunque los resultados indican que en más del 80% tenía una participación superior a la de público (pasiva), hay que considerar que éste era uno de los criterios de inclusión y que fue la principal causa de exclusión. En Aragón existía una estrategia autonómica de desarrollo de consejos de salud que colaboraban con un perfil consultivo de asesores-demandantes de actividades comunitarias, lo que explica el alto porcentaje que presenta en este grado de participación. En la mitad de las actividades comunitarias identificadas la comunidad participaba de manera activa, sobre todo en el diseño y el proceso. Aunque el 75% de las actividades comunitarias están evaluadas, sólo en una cuarta parte la comunidad estaba implicada en la evaluación. Éste es un aspecto a mejorar, porque es importante incorporar a los participantes en la identificación de los criterios de evaluación, así como recoger sus opiniones de mejora27.

Entre comunidades autónomas hay también diversidad en el uso de perspectivas teórico-metodológicas en las actividades comunitarias. Navarra ha sido referente de una perspectiva de educación para la salud centrada en el trabajo grupal, utilizando el aprendizaje significativo y diversas metodologías pedagógicas. Los materiales que elabora se utilizan en atención primaria y salud pública en toda España, por lo que es lógico que el 100% de las actividades comunitarias realizadas en Navarra se apoyaran en este enfoque, así como muchas de otras comunidades autónomas. En el área 1 de Madrid hay un importante grupo de formadores de promoción de la salud que se han encargado de adaptar y difundir también este enfoque. En cambio, en Illes Balears sólo el 30% de las actividades comunitarias tuvo un enfoque teórico-metodológico explícito, lo que podría suponer un déficit de calidad. En los últimos años, la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca ha puesto en marcha una estrategia y un plan de formación de formadores en promoción y educación para la salud que puede contribuir a mejorar este aspecto28.

La mayoría de las actividades comunitarias identificadas no están incluidas en redes. Éstas pueden ser espacios de motivación e intercambio de experiencias y conocimientos, pero hasta el momento parece que su alcance es insuficiente, aunque se ha destacado su utilidad en el ámbito local17. Potenciar la inclusión de las actividades comunitarias en estas redes, así como promocionar su uso, puede ser una buena estrategia para desarrollar este tipo de actividades en atención primaria.

Hay que indicar, como limitación del estudio, que algunas áreas sanitarias fueron seleccionadas intencionadamente en función de criterios de factibilidad y proximidad al equipo de investigación, lo que hace que el tipo de intervenciones que se realizan pueda estar sesgado hacia perspectivas concretas. Aun así, el alcance es bastante amplio, lo que permite subrayar la variabilidad de las actividades comunitarias, y se detecta cierto consenso en determinados aspectos, como el papel protagonista de las profesionales de enfermería en la realización de actividades comunitarias, que probablemente sean extrapolables a otras comunidades autónomas. No se conocen estudios en otros países que, como éste, traten de abordar “el qué y el cómo” de las actividades comunitarias que se están desarrollando desde atención primaria.

La importante heterogeneidad en el tipo de actividades comunitarias, y más aún en la forma de implantarlas, se explica por los desiguales grados de prioridad en las agendas de las políticas sanitarias autonómicas, por particularidades regionales histórico-sociales y por el trabajo concreto de grupos de profesionales. Estas disparidades suceden en un contexto de normativas estatales que otorgan a todos los equipos de atención primaria la responsabilidad de llevar a cabo actividades comunitarias de promoción de la salud. Tal responsabilidad, confrontada con una desigual implantación de las actividades comunitarias, supone una paradoja que debe ser debatida y abordada.

Aunque la mayoría de las actividades comunitarias identificadas parecen asentadas y cumplen algunos importantes criterios de calidad, como la realización de evaluaciones, se detectan deficiencias en su institucionalización y reconocimiento, pues dependen en parte del voluntarismo de los profesionales, así como en la forma en que la comunidad participa en ellas, relegada a menudo al papel de simple espectadora. Queda mucho trabajo por hacer en la implantación de la perspectiva comunitaria en atención primaria. Cualquier estrategia para promocionar las actividades comunitarias supone reconocer y valorar lo que ya se está realizando, incorporarlas al horario laboral, apoyarlas desde las instituciones, facilitar su coordinación con otras entidades y sectores, y clarificar el rol comunitario de los equipos de atención primaria y de los profesionales que lo componen.

La legislación española otorga a los equipos de atención primaria la responsabilidad de realizar actividades comunitarias de promoción de la salud, aunque ésta no se encuentra muy desarrollada. Hay poca información sobre las intervenciones comunitarias que se están llevando a cabo.

Existe variabilidad entre las comunidades autónomas en cuanto a los tipos y las formas de aplicación de actividades comunitarias de promoción de la salud, por diferencias en contextos o estrategias de implantación. Se indican aspectos para mejorar la calidad de las intervenciones y se incluye una definición de actividad comunitaria para su uso en investigación en atención primaria.

M.a José López.

S. March ha sido responsable de la coordinación del estudio, del análisis y de la redacción del manuscrito. Todos los investigadores del Proyecto frAC cumplen criterios de autoría, puesto que han contribuido al diseño del estudio o a la recogida de datos, han contribuido a la redacción o a la revisión crítica de este manuscrito, y han aprobado la versión final.

El Proyecto frAC cuenta con el apoyo de diversas ayudas de evaluación de tecnologías sanitarias del Instituto de Salud Carlos III (PI07/90383; PI07/90925; PI07/90636). También ha recibido apoyo de la Red de Investigación en Actividades Preventivas de Atención Primaria (RedIAPP RD 06/0018/0036), así como del Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS). Además, S. March contó con una ayuda a la estabilización de empleo en investigación del Instituto de Salud Carlos IIII y fue beneficiario de una beca para ampliación de estudios de la misma institución.

Ninguno.