Para hablar de salud comunitaria es indispensable reconocer que la salud de personas y grupos está determinada por múltiples factores, los determinantes, algunos de los cuales están muy cerca y otros alejados del control individual1,2, y que existen desigualdades sociales en salud, es decir, un reparto desigual de oportunidades de disfrutar la salud3.

El impacto de las intervenciones en los diferentes niveles de determinantes de la salud es variable. Así, las políticas (macroeconómicas, de empleo, de derechos, etc.) influyen en mayor medida y sobre más cantidad de personas que las intervenciones más cercanas a los individuos4. Además, la acción simultánea en diversos niveles suele potenciar los efectos de las intervenciones, por lo que conviene alinear las acciones sobre la persona y su entorno próximo, como la familia y el lugar de estudio o de trabajo, con las que actúan más alejadas a ella, como las políticas que influyen en el barrio, el centro de trabajo o el municipio5.

De este modo, en paralelo a las grandes políticas que modulan lentamente el mundo, podemos y debemos intervenir en los niveles intermedios. Ahí es donde opera la salud comunitaria, entendida como la acción en y desde la comunidad que puede influir positivamente en la salud6. La salud comunitaria actúa sobre los factores de carácter comunitario que influyen en la salud7,8; por ejemplo, según la evidencia disponible, las intervenciones para mejorar la salud mental que pueden trabajarse a nivel comunitario deberían orientarse a: 1) mejorar la inclusión social, 2) reducir la violencia y la discriminación, y 3) incrementar el acceso a los recursos económicos9.

Respecto a la medicina tradicional, la salud comunitaria desplaza el foco desde la enfermedad al bienestar, y desde la restitución de la salud a su promoción. La evaluación de las necesidades de la comunidad señala las áreas donde actuar en el entorno más cercano a las personas, más allá de la intervención sanitaria. La actuación para la mejora de la salud comunitaria incluye también los servicios sanitarios e integra la atención social, promoviendo el autocuidado, la independencia y las redes de soporte familiar10. Para los servicios sanitarios, en especial la atención primaria, la adopción de una visión comunitaria implica introducir cambios en la atención individual y en la relación con la comunidad (se aconseja leer el trabajo de Montaner et al.6). Para la salud pública, implica adaptar su quehacer a poblaciones pequeñas (análisis de necesidades, priorización de áreas de intervención, métodos de evaluación, etc.).

Un plato con múltiples ingredientes: la mirada salutogénica, los activos en salud, el trabajo en red (intersectorialidad y participación comunitaria), la equidad, la sostenibilidad...

Empezando con un ejemplo, imaginemos que en un barrio se ha detectado una alta tasa de embarazos en adolescentes. Los esfuerzos pueden concentrarse en el abordaje del problema en su expresión final y actuar con el objetivo de incrementar el uso de preservativos, poniendo en marcha una intervención para eliminar las barreras de acceso para los jóvenes e incrementar las habilidades en su uso. Pero si además queremos añadir una mirada salutogénica, ¿qué deberíamos considerar? Entendiendo la salutogénesis como «el proceso del movimiento que va hacia el extremo de la salud en un continuo bienestar-enfermedad»11, el abordaje salutogénico implicaría, en primer lugar, no entender el problema de forma dicotómica sino como un proceso dirigido al «bienestar sexual y reproductivo», incluyendo aspectos como la cultura de origen, las relaciones familiares, la vida afectiva y, también, las necesidades de una adolescente o de una pareja adolescente con un embarazo. La mirada salutogénica para prevenir los embarazos precoces (en nuestra cultura) implicaría, por ejemplo, facilitar las relaciones de igualdad y respeto entre madres y padres, niños y niñas, y más tarde en chicos y chicas adolescentes, favoreciendo la autonomía y la autoconfianza. En la práctica, la intervención, además de favorecer el uso de preservativos en el momento oportuno, debería orientarse a que las personas tengan oportunidades de vivir en entornos educadores, que fomenten el crecimiento personal, que promuevan la adquisición de habilidades sociales, comunicativas y negociadoras, etc. Se tratará de que la infancia y la adolescencia se vivan de una manera promotora de salud. La evidencia apoya esta perspectiva, ya que además de las intervenciones escolares de salud sexual y las intervenciones individuales de consejo contraceptivo recomienda programas de soporte a las familias durante la crianza en la primera infancia, e intervenciones de promoción del desarrollo personal en adolescentes12.

Este ejemplo pone de manifiesto que todo esto no puede hacerse desde un centro de salud ni por los profesionales sanitarios. Sin excluirnos en absoluto, el abordaje del problema requiere la colaboración de los diversos sectores que se relacionan con las familias, los niños y las niñas, y los/las adolescentes, como las escuelas, los recursos destinados al ocio de jóvenes, los servicios sociales, las entidades de barrio, etc. El trabajo en red, otra de las bases de la salud comunitaria, consiste en crear alianzas para establecer objetivos compartidos y actuar cooperativamente para alcanzarlos. Esta red debe incluir no sólo a los diferentes servicios implicados (intersectorialidad) sino también a la propia comunidad (participación comunitaria), ya que el compromiso de unos y otros facilitará la implantación y el mantenimiento de los cambios13. El trabajo en red constituye también una de las grandes dificultades de la acción comunitaria, ya que en él se conjugan diferentes saberes, concepciones y bases, y es en ese entorno de diferencias donde debe construirse un proyecto común. El trabajo en red requiere altas dosis de confianza, respeto y liderazgo compartido, de manera que cada participante debe poder mostrarse líder en su ámbito y colíder en el proyecto.

Además, hay que tener en cuenta los activos de la propia comunidad. Por activos de salud se entienden los recursos colectivos que pueden ser un instrumento para promover la salud o para proteger a la comunidad frente a problemas de salud. Ejemplos de activos son tanto una biblioteca como unas pistas deportivas o una coral de barrio, siempre que se organicen y sirvan para potenciar la salud14.

Otro elemento capital en la intervención comunitaria es la equidad, que debe tenerse en cuenta desde el mismo diseño de la intervención, ya que de no ser así puede llegar a incrementar las desigualdades en salud. En el ejemplo anterior, deberá garantizarse que las intervenciones para prevenir el embarazo en las adolescentes lleguen a los colectivos más vulnerables, incluyendo en la vigilancia del programa, por ejemplo, no sólo el número de asistentes sino también su perfil socioeconómico. Si las personas que se benefician de la intervención son las que menos lo necesitan, la desigualdad se agrava.

Hay que recordar que los cambios sociales se gestan a lo largo del tiempo, y es por ello que la acción comunitaria requiere que las intervenciones se mantengan durante periodos prolongados. Además, la intervención comunitaria precisa esfuerzos intensos: tanto la intersectorialidad como la participación comunitaria requieren el compromiso continuado de muchos agentes, y cuando los procesos cuyo desarrollo e implementación han costado meses o años se paran, no es fácil reactivarlos.

Por último, como toda intervención sanitaria o social, la acción comunitaria exige una evaluación. Desde el principio hay que definir una buena estrategia evaluativa, midiendo el proceso y los resultados, y a largo plazo el impacto en la salud15.

M.I. Pasarín ha realizado la propuesta de contenido y la primera versión del texto. E. Díez ha hecho aportaciones al texto y modificaciones en las diversas versiones y en la revisión final.

Ninguna.

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