La atención sanitaria en el ámbito de la atención primaria de salud se caracteriza por ser accesible, longitudinal, centrada en la persona, integral y coordinada. La combinación de estas características produce importantes beneficios en salud. Diferentes estudios muestran que los países con servicios de atención primaria de salud fuertemente desarrollados presentan una menor mortalidad infantil y por todas las causas, así como una mejor salud autopercibida1. Por otra parte, en este ámbito asistencial trabajan un tercio de los profesionales sanitarios, se gestiona el 60% del gasto farmacéutico y se resuelven alrededor del 90% de los motivos de consulta2. Por todo ello, la investigación en atención primaria de salud es esencial, ya que su principal función es servir de apoyo a la toma de decisiones en este ámbito asistencial3; no obstante, la mayoría de las veces no se dispone de las pruebas científicas necesarias y adecuadas para la práctica y la gestión en el contexto de la atención primaria de salud.

La atención primaria de salud es el escenario idóneo para el estudio de diferentes aspectos2,4, principalmente aquellos relacionados con la oportunidad de observar la enfermedad desde sus estadios más precoces, la relación continua con los pacientes y con su entorno social, la atención de las enfermedades más prevalentes y la facilidad que ofrece de intervenir en el marco familiar y comunitario. Sin embargo, son diversos los factores que contribuyen a la falta de desarrollo de conocimiento científico en este ámbito sanitario, entre los que destacan la falta de tiempo, de motivación, de recursos, de estructuras de apoyo, de formación, de reconocimiento y de tradición investigadora5,6.

El propósito de este artículo es, en primer lugar, mostrar la situación actual de la investigación en atención primaria de salud, centrándonos en las estructuras de investigación disponibles, la producción científica y el impacto de la investigación realizada; en segundo lugar, identificar las líneas y áreas de investigación prioritarias en el momento actual; y por último, se incluye un conjunto de recomendaciones para mejorar la calidad de la investigación y su transferencia.

En relación a las estructuras de investigación disponibles, destaca la Red de Investigación en Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (redIAPP, www.rediapp.org), que desde su acreditación en el año 2003ha conseguido dar un impulso decisivo a la investigación en la atención primaria de salud a través del desarrollo de proyectos colaborativos y multicéntricos, aprovechando las peculiaridades, los recursos y la estructura de la atención primaria de salud. Tiene cuatro áreas de investigación: factores de riesgo cardiovascular, salud mental, estilos de vida e investigación en servicios de salud. En la tabla 1 se presentan los resultados de la redIAPP antes y después de su reacreditación en el año 2006, y puede observarse el importante incremento en dos indicadores clave en el proceso de evaluación de redes: el número de publicaciones indizadas y el número de proyectos de investigación.

También hay unidades de apoyo a la investigación en atención primaria de salud, acreditadas por el Fondo de Investigación Sanitaria en los años 1990, que han permanecido hasta nuestros días, y que en el caso de las de Bizkaia, Mallorca y Cataluña fueron las promotoras de la redIAPP. Asimismo, en diferentes comunidades autónomas, como Cataluña, Aragón y Murcia, se han acreditado redes y grupos que contribuyen al proceso de consolidación de la investigación en atención primaria de salud. Por otra parte, es notoria la gran oportunidad para realizar investigación clínica que representan las unidades docentes de medicina de familia, en las cuales se forman miles de residentes todos los años, si bien aún tienen pendiente la profundización en las tareas investigadoras. Además, estas unidades, con la aparición de la especialidad de enfermería familiar y comunitaria, se integrarán en las nuevas unidades multiprofesionales, y con ello aumentarán las oportunidades para el impulso y el desarrollo de la investigación interdisciplinaria. En algunas facultades donde la medicina de familia forma parte del currículum se han desarrollado programas de doctorado que han facilitado la realización de tesis doctorales. Ligados a todas estas organizaciones hay personal contratado y becarios trabajando en proyectos o actividades de investigación relacionados con la atención primaria de salud, aunque su número sigue siendo insuficiente.

Cabe destacar el importante papel de algunas estructuras de determinadas sociedades científicas, como el grupo de investigación y la academia de medicina de familia de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, así como el de ciertas fundaciones, como el Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol (http://www.idiapjgol.org/), que es la única institución española dedicada de forma exclusiva a la investigación en atención primaria de salud y cuyo objetivo fundamental es impulsar la investigación y la creación de conocimiento en este ámbito asistencial a través de la acreditación de grupos y la concesión de ayudas.

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria han sido otra iniciativa que desde 2004 hasta 2010ha contribuido al impulso de la investigación en atención primaria de salud (http://www.fcs.es/jornadas_conferencias/atencion_primaria/default.html), produciendo un número significativo de publicaciones científicas en revistas de prestigio, permitiendo compartir experiencias personales y facilitando la participación de profesionales de diversos entornos geográficos y distintos perfiles.

Otro grupo de investigación es el Equipo CESCA, coordinado por J. Gervás, que es un grupo multiprofesional de investigación, estudio y docencia en atención primaria de salud y medicina general y de familia. Sus campos de trabajo son la organización de servicios, el uso apropiado de los recursos, los sistemas de información y la prevención clínica. También la Red Española de Atención Primaria (www.reap.es) ha participado en numerosos estudios epidemiológicos tanto estatales como europeos, facilitando formación y becas para la investigación.

En el ámbito internacional destacan las Practice Based Research Networks (PBRN) de Holanda, Estados Unidos, Reino Unido e Israel, que suponen un interesante instrumento para cambiar la cultura investigadora y la práctica clínica de los profesionales de la atención primaria de salud2. Las PBRN son redes de médicos de familia y otros profesionales sanitarios que tienen por objetivo colaborar en proyectos centrados en problemas y cuestiones prácticas, por lo que hay un intercambio constante entre la práctica y la investigación. En Europa, estas redes se agrupan en la European General Practice Research Network, creada en 1971 y auspiciada por WONCA Europe, que ha facilitado el desarrollo sistemático de la investigación en medicina de familia y en atención primaria de salud en Europa4.

En cuanto a la producción científica, ésta constituye una forma de evaluar la capacidad de los grupos de investigación y suele medirse con diferentes indicadores bibliométricos. Aunque hay diversos estudios que han analizado la investigación en atención primaria de salud7, su metodología es muy variable y sus resultados no son comparables. Por otra parte, la investigación en atención primaria de salud abarca diversas disciplinas (medicina, enfermería, pediatría, trabajo social, farmacia, farmacología, etc.) y campos de investigación. En consecuencia, los artículos que tratan sobre este ámbito asistencial se publican en una amplia gama de revistas, no sólo en las específicas de determinadas especialidades como puede ser la medicina de familia8. Por ello, ante la falta de métodos estandarizados, fiables y exhaustivos para recuperar la investigación en atención primaria de salud publicada, decidimos realizar una estrategia de búsqueda genérica cuyo objetivo fue analizar el total de referencias publicadas entre los años 2000 y 2009 e indizadas en PubMed, excluyendo las cartas, las noticias y los editoriales. Entre éstas se observó una proporción de referencias relacionadas con la atención primaria de salud del 0,5% (30.947 referencias). De ellas, un 4,1% (1271 referencias) correspondían a publicaciones realizadas en España (tabla 2) y prácticamente el 60% de esos artículos se habían publicado en revistas españolas (tabla 3).

Respecto al impacto de la investigación, éste se puede definir como la medida en que los nuevos conocimientos contribuyen a mejorar la práctica habitual y el comportamiento de los profesionales, al incorporar estos conocimientos a la práctica, así como al impacto social para la población. Una manera de medirlo es a partir del análisis conjunto de diversos indicadores. Con esta finalidad, se han diseñado diversos modelos9,10. En concreto, Kuruvilla et al9 proponen tres categorías para su evaluación integral: la producción del conocimiento, la transmisión y la aplicación.

Uno de los primeros objetivos de la investigación es la transmisión del conocimiento a los profesionales clínicos para su aplicación. Esta transmisión puede realizarse por diferentes vías: prensa, publicaciones científicas, bases de datos, sesiones con compañeros de trabajo, congresos, Internet, etc. Sin bien hay algunas experiencias sobre intervenciones para diseminar e implementar guías de práctica clínica, es preciso continuar investigando sobre cómo llega al profesional asistencial esta información. Otro de los objetivos importantes de la investigación es la aplicación del conocimiento a la práctica, razón fundamental de la investigación en atención primaria de salud3. Los estudios muestran que los sumarios y las síntesis de los resultados más relevantes de la investigación (guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y metaanálisis) son útiles para difundir, de forma rápida y clara, los resultados de la investigación a la práctica clínica. También sabemos que los profesionales sanitarios tienden a aprender de sus propias experiencias y de los colegas en quienes confían. No obstante, muchas intervenciones con efectividad demostrada no terminan de aplicarse de forma generalizada. Para salvar la distancia existente entre la investigación y la aplicación real asistencial, con el propósito de mejorar la calidad y la innovación de los servicios de la atención primaria de salud, proponemos reconvertir el concepto de «traslación de la investigación a la práctica clínica» por el de «optimización de la práctica clínica a través de la investigación», que involucra a los profesionales en la génesis de conocimiento desde la asistencia real hasta el diseño de las investigaciones11,12.

Las prioridades de investigación en atención primaria de salud se definen según diferentes aspectos. Deben estar en consonancia con las necesidades de la población, con el fin de dar una mejor respuesta a éstas. Tendrían que basarse en las incertidumbres y las lagunas de conocimiento que surgen durante la prestación de servicios, tanto en los profesionales como en la organización de los servicios11–13. Por otra parte, cabe señalar la importancia de desarrollar e impulsar la realización de proyectos de investigación interdisciplinarios para mejorar la comprensión de muchos aspectos que, de otra manera, podrían estar sesgados al integrar sólo la visión de una única disciplina. A continuación describimos una relación de las líneas que consideramos prioritarias, teniendo en cuenta el contexto actual de la atención primaria de salud y sus atributos característicos.

En la atención primaria de salud, la gran mayoría de los problemas de salud se presentan en sus fases iniciales. Por ello, a menudo el proceso diagnóstico se basa en un síntoma o conjunto de síntomas incipiente y conlleva la toma de decisiones en condiciones de gran incertidumbre. En este sentido, la disponibilidad y el alcance actual de la historia clínica informatizada ofrecen especiales ventajas para el desarrollo de estudios de base poblacional sobre el valor pronóstico de estos síntomas14.

La atención primaria de salud busca cuidar a las personas en función de sus características biológicas, psicológicas, valores, creencias, cultura, situación familiar y social. Este enfoque holístico justifica la prioridad de desarrollar y evaluar la efectividad de modelos e intervenciones biopsicosociales, especialmente si tenemos en cuenta que entre el 30% y el 60% de las visitas se realizan por signos y síntomas carentes de explicación desde el punto de vista exclusivamente biológico.

Tabaco, alcohol, actividad física y dieta son las cuatro primeras causas de enfermedad, discapacidad y muerte en nuestra sociedad. En atención primaria de salud es prioritario desarrollar y evaluar la efectividad de intervenciones dirigidas a impulsar conductas promotoras de salud, teniendo en cuenta las oportunidades que brindan la relación continua con los pacientes y la posibilidad de intervenir en el contexto familiar y comunitario. La atención primaria de salud determina el funcionamiento del conjunto del sistema de salud, ya que es más accesible y clave para la coordinación e integración de la atención.

Las enfermedades crónicas más prevalentes precisan intervenciones complejas y coordinadas entre los diferentes ámbitos de atención sanitaria y social. Sin embargo, la mayor parte de los cuidados de salud se estructuran alrededor de actuaciones episódicas y fragmentadas. Necesitamos nuevos modelos de atención integrada y organizativos, además de programas de gestión de pacientes con enfermedades crónicas, que tengan en cuenta la complejidad y la multimorbilidad, así como desarrollar procesos de atención basados en el trabajo interdisciplinario y transdisciplinario. Por todo ello, es necesario realizar evaluaciones de los resultados de estos nuevos modelos de atención, orientados a conseguir una mejora de los procesos que se traduzca en un mayor autocuidado y capacitación de las personas para mantener y mejorar su salud, su autonomía y su calidad de vida, así como una disminución de complicaciones, mortalidad y costes. Además, en una sociedad en proceso de envejecimiento como la nuestra, y teniendo en cuenta la longitudinalidad de la atención, es necesario desarrollar conocimiento científico sobre la atención al final de la vida, tanto en los procesos oncológicos como en los no oncológicos.

Otra línea prioritaria de investigación, muy importante en estos tiempos de crisis económica, es la investigación en gestión y organización de los servicios sanitarios. Mayoritariamente este tipo de investigación la realizan los profesionales asistenciales o expertos en salud pública. No hay una coordinación entre las evaluaciones y los análisis realizados por los investigadores y los gestores que toman estas decisiones. La organización de las urgencias, la forma de pago a los profesionales, el cierre de camas hospitalarias, las listas de espera, los modelos de atención primaria de salud, etc., son decisiones tomadas por gestores y políticos sin suficiente evidencia científica.

Ya hemos señalado la posibilidad que ofrece la atención primaria de salud para intervenir en el contexto familiar y comunitario. Es necesario explorar formas innovadoras de cooperación intersectorial15, e investigar los resultados de diferentes modelos de atención primaria de salud orientada a la comunidad, en especial en áreas como la promoción de conductas saludables y la atención a poblaciones especialmente vulnerables. Finalmente, los servicios de atención primaria de salud pueden desempeñar un importante papel en la lucha contra las desigualdades en salud. Estas desigualdades se observan en todos los países, su impacto sobre la salud y el funcionamiento del conjunto de la sociedad es muy grande y, lejos de disminuir, van en aumento. Debe investigarse sobre estas desigualdades, identificar sus determinantes y evaluar intervenciones dirigidas a reducirlas, además de incorporar la equidad de forma transversal a todas las áreas de investigación en salud.

Las características y el potencial de la investigación en atención primaria de salud están claras, y se están generando experiencias y organizaciones de referencia que muestran su capacidad para investigar y desarrollar proyectos multicéntricos de calidad. Sin embargo, en el futuro es fundamental consolidar estas experiencias y crear organizaciones de investigación específicas de atención primaria de salud que permitan responder a las necesidades que ésta plantea. Para ello es urgente un mayor soporte político y económico, si se quiere ayudar a innovar en este importante ámbito asistencial del Sistema Nacional de Salud, así como para pasar de la actual situación de voluntarismo a una situación más profesional y organizada de la investigación.

Los cambios en el entorno institucional y financiero de la investigación de nuestro país hacen necesario adaptar y modernizar las estructuras organizativas y de gestión de la investigación, con la finalidad de generar conocimiento útil para aumentar la eficacia, la efectividad y la eficiencia del abordaje de los problemas y de los condicionantes de salud, así como de la organización de servicios en la atención primaria de salud. Es necesario el trabajo coordinado entre investigadores de atención primaria de salud, atención especializada, salud pública, población, clínicos, gestores y políticos. La unión y la convergencia de esfuerzos permitiría un mejor desarrollo de la investigación y de la innovación. Ello facilitaría la investigación aplicada y con vocación translacional, metodología interdisciplinaria, recursos suficientes y orientada a generar conocimiento para la innovación, la transformación y la mejora de la salud de la población. Además, facilitaría el acceso de los profesionales de atención primaria de salud a dicho conocimiento y mejoraría su transferencia y aplicabilidad a la práctica clínica. En la tabla 4 se presentan las acciones facilitadoras recomendadas para promover e impulsar la investigación en atención primaria de salud.

C. Violán redactó el guión del artículo y supervisó todos los aspectos de su realización. C. Violán, G. Grandes, E. Zabaleta y E. Gavilán obtuvieron los datos y contribuyeron a la redacción del primer borrador del manuscrito. Todos los autores aportaron ideas, interpretaron los hallazgos y revisaron los borradores del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final. C. Violán es la responsable del artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.