Se partió del marco conceptual descrito por Reid et al2, que identifica tres tipos de continuidad asistencial y seis dimensiones. Se realizó una revisión bibliográfica para identificar los atributos de la continuidad y los instrumentos utilizados para medirla desde la perspectiva de los usuarios. La búsqueda se realizó en MEDLINE-PubMed hasta abril de 2008. Las palabras clave utilizadas fueron «continuity of patient care (MESH)/comprehensive health care (MESH)/delivery of health care (MESH)/health care systems continuity/continuity» y «concept/measurement/instruments/tools/questionnaires/methods». Se revisaron adicionalmente las referencias bibliográficas de los artículos localizados.

Mediante la recopilación de instrumentos publicados se obtuvo un conjunto de preguntas y se clasificaron en función de la dimensión de la continuidad asistencial a que hacían referencia. Posteriormente se diseñaron preguntas específicas para aquellos atributos no representados en las preguntas identificadas y se construyó la primera versión del cuestionario.

Para evaluar la validez de contenido se convocó un grupo de siete expertos en elaboración de cuestionarios, en análisis de la continuidad asistencial o en gestión de servicios sanitarios. Se realizaron dos reuniones presenciales en las cuales se discutió y valoró la formulación de las preguntas y la representación de las diferentes dimensiones y atributos de la continuidad. Las reuniones, de 2 a 3h de duración, tuvieron lugar en la sede del Consorci Hospitalari de Catalunya en el mes de mayo de 2008.

Se realizaron dos pretests con el fin de valorar la comprensión, la aceptabilidad, el ritmo temático y la duración de la entrevista. En el primero se aplicó el cuestionario a seis usuarios de los servicios de salud de Barcelona y se realizaron entrevistas cognitivas para analizar la comprensión de las preguntas. En el segundo pretest se estudió su viabilidad en condiciones reales y participaron 20 usuarios de los servicios de salud del Baix Empordà, de diferentes edades y niveles socioeconómicos. Basándose en los resultados obtenidos se realizaron los cambios oportunos en el cuestionario.

Se llevó a cabo un estudio piloto aplicando el cuestionario, en entrevistas presenciales, a una muestra de usuarios pertenecientes a la población adscrita a dos áreas de referencia del sistema de salud de Cataluña. Una de las áreas era totalmente urbana (Barcelona), donde los servicios de atención primaria y especializada dependen de entidades de diferente titularidad y con sistemas de información independientes, mientras que la otra área era semirrural (Baix Empordà), con los dos niveles de atención asistencial gestionados por la misma entidad y con un sistema de información único compartido.

La muestra estuvo constituida por usuarios de los servicios salud, mayores de 18 años, que habían recibido atención médica en los 3 últimos meses por una misma causa en atención primaria y especializada. Se excluyeron los pacientes referidos a centros de otros territorios para su atención, que sólo hubieran utilizado un nivel de atención, que hubieran sido atendidos por profesional no médico o que hubieran visitado los dos niveles asistenciales por distintos motivos.

El tamaño muestral se definió calculando para cada dimensión de la continuidad asistencial el tamaño necesario para analizar el modelo multivariable de asociación entre los ítems componentes, con un nivel de confianza del 95% y cumpliendo el teorema de Moivre de frecuencia estimada mayor de 10 para que los estadísticos de ajuste y de verosimilitud pudieran explicarse como una ji al cuadrado. Se consideró el máximo tamaño muestral requerido de las dimensiones, teniendo éste un valor aproximado de 200 casos. La muestra se obtuvo mediante muestreo probabilístico aleatorio simple a partir de las bases de datos suministradas por los centros de atención primaria y los hospitales de referencia, utilizando el número de la tarjeta sanitaria como identificador único.

La muestra estuvo compuesta en su mayoría por mujeres (62,5%), de nacionalidad española (77,5%), de 18 a 92 años de edad, con un promedio de 55,7 años (tabla 1). El trabajo de campo se llevó a cabo entre los meses de marzo y junio de 2009. Se obtuvo el consentimiento informado de cada encuestado y se les comunicó el derecho a rechazar su participación en la encuesta; se les aseguró la privacidad y la confidencialidad de los datos. El cuestionario fue cumplimentado preferentemente en el hogar de los usuarios (38,5%) y, cuando no fue posible, en el centro de atención primaria (49%) o en otro lugar acordado con el encuestado (12,5%). Se aceptó la posibilidad de realizar las entrevistas en el centro de atención primaria para disminuir el porcentaje de rechazos observados en el segundo pretest (49%).

Se analizó la carga del encuestador, la comprensión de las preguntas del cuestionario y la fiabilidad y la validez de constructo de la escala. Por carga del encuestador se entiende el tiempo necesario para cumplimentar el cuestionario, junto con el número de usuarios contactados por cada usuario participante. Se realizaron reuniones individuales y conjuntas con los encuestadores para detectar los problemas que surgieron durante las entrevistas y que se habían recogido sistemáticamente.

Se estableció la fiabilidad de las escalas del cuestionario mediante el valor alfa de Cronbach16, que oscila entre 0 y 1 (mínima y máxima consistencia interna, respectivamente), y se consideraron aceptables los valores ≥0,70 y buenos cuando eran ≥0,8016. La validez de constructo se estudió mediante análisis de correspondencias múltiples realizados para cada dimensión, evaluando la congruencia entre los resultados obtenidos en relación con su estructura subyacente y el constructo teórico. Los análisis estadísticos se efectuaron con el paquete estadístico SPSS.

Debido a que en los pretests las puntuaciones en la escala se centraron en los valores extremos e intermedios, en la prueba piloto se empleó una escala más amplia (1 a 10) para tener una mayor amplitud de respuestas17. Sin embargo, durante la prueba piloto se observó, de forma semejante, una agrupación en los valores extremos, de manera que los análisis estadísticos se realizaron teniendo en cuenta la siguiente agrupación de valores: a) del 1al 4; b) 5 y 6; c) 7 y 8; d) 9 y 10.

A partir del análisis piloto se introdujeron algunas modificaciones en el cuestionario, analizadas y consensuadas en una reunión del equipo investigador con expertos en la materia.

Se identificaron 28 atributos para medir la continuidad1–3,5,9,18,19 abarcando los tres tipos y las seis dimensiones descritas por Reid et al2. Se eliminaron los atributos redundantes y los considerados inadecuados o no relevantes para la continuidad entre niveles asistenciales, con lo cual se seleccionaron en total 19 atributos (fig. 2).

Figura 2.

Tipos, dimensiones y atributos de la continuidad asistencial. En sombreado se presentan los atributos evaluados en el cuestionario.

(0.47MB).

A partir de los instrumentos identificados3,5,14,19–25 se recopilaron o adaptaron 84 preguntas que abarcaban 15 de los 19 atributos de los tres tipos de continuidad a evaluar. Para medir los atributos restantes se diseñaron nuevas preguntas.

Se estructuró el cuestionario en dos partes complementarias. El primer apartado reconstruye la trayectoria y la continuidad asistencial para un problema concreto durante los últimos 3 meses, mediante preguntas abiertas y cerradas. El segundo apartado evalúa la percepción general de los usuarios sobre la continuidad asistencial mediante una escala de Likert con cuatro categorías. Consta de seis subescalas, una referente a la continuidad de información (transferencia de la información clínica), dos a la continuidad de gestión (coherencia del cuidado y accesibilidad entre niveles) y tres referentes a la continuidad de relación (vínculo paciente-médico de cabecera, vínculo paciente-especialista y estabilidad del equipo profesional).

El cuestionario fue diseñado para ser aplicado en una entrevista presencial llevada a cabo por un encuestador capacitado.

Hubo acuerdo entre el grupo de expertos en que los tres tipos de continuidad asistencial y sus dimensiones estaban representadas en el cuestionario, a excepción de la dimensión «conocimiento acumulado», que no fue incluida porque se consideró de difícil medida.

En los dos pretests se comprobó que el instrumento tiene un buen ritmo en la sucesión de los temas. En las entrevistas cognitivas, los entrevistados consideraron que era de fácil comprensión y que el lenguaje era adecuado. El equipo de encuestadores detectó algunas dificultades para responder a los ítems de la escala que estaban formulados en negativo.

En la prueba piloto, por cada usuario que cumplió con los criterios de inclusión y aceptó participar se intentó contactar con cuatro individuos que finalmente no participaron en el estudio. El tiempo medio de las entrevistas fue de 33,9min, con una duración mínima y máxima de 18 y 79min, respectivamente. La mayor duración se debe a que algunos encuestados apoyaron sus respuestas con información o anécdotas adicionales. Los encuestadores propusieron la reubicación de dos preguntas del cuestionario que aumentaban sustancialmente el tiempo de aplicación del cuestionario.

Se calculó el valor alfa de Cronbach para cada uno de los apartados de la escala. La consistencia interna de las subescalas «vínculo del paciente con el médico de cabecera» y «vínculo del paciente con los especialistas» fue buena, en ambos casos con valores superiores a 0,9. En cuanto a las subescalas «transferencia de la información clínica», «coherencia del cuidado» y «accesibilidad entre niveles», los valores de consistencia interna obtenidos fueron aceptables (superiores a 0,7). Finalmente, se hallaron unos bajos valores de consistencia interna en la subescala «estabilidad del equipo profesional» (0,596). En la tabla 2 se muestran los ítems de la escala y los valores de fiabilidad de las dimensiones.

Los resultados obtenidos del análisis de correspondencias múltiples muestran unos valores aceptables en todas las subescalas, es decir, la agrupación de las variables siguió un patrón similar al que sería de esperar desde la perspectiva teórica subyacente. Las dimensiones con una mayor agrupación en sus variables son «transferencia de la información clínica», «vínculo paciente-médico de cabecera» y «vínculo paciente-especialista». En la tabla 3 se detallan los principales resultados de los análisis de correspondencias múltiples.