Los servicios de salud pública de las administraciones públicas cubren un espectro de actividades amplio y algo heterogéneo. Con la definición explícita de un catálogo o de carteras de servicios de salud pública se avanza en su formalización y visibilidad1,2. Para un buen seguimiento de su desempeño se precisa disponer de indicadores apropiados, como es habitual en los servicios asistenciales3.

La Agència de Salut Pública de Barcelona (en adelante la Agencia) es un organismo autónomo de carácter consorcial creado por los gobiernos municipal y autonómico para gestionar los servicios de salud pública en la ciudad4. La Agencia ha ido perfilando una definición explícita de su catálogo de servicios a partir de unas primeras aproximaciones en los años 1990, que ha revisado periódicamente, y que sigue el esquema propio de las funciones y los servicios esenciales de salud pública definido en Estados Unidos5,6. Los responsables de cada servicio tienen un conocimiento insustituible de su desempeño, y han ido definiendo de forma interactiva con el equipo de dirección una batería de indicadores de actividad de las distintas líneas de trabajo para el control de gestión. Estos indicadores persiguen conocer la realidad, normalizar los criterios de actividad y evaluar los resultados. Habitualmente se presentan a los órganos de gobierno y se recogen en la memoria anual de actividades, junto a los indicadores económicos y de personal7.

Con el tiempo se constató que algunos de estos indicadores no reflejaban realmente el esfuerzo implicado en las distintas líneas de actividad. Esto inquietaba tanto a algunos profesionales como a directivos, que creían que algunas líneas de trabajo eran poco visibles y que ciertos indicadores cuantitativos no reflejaban en realidad nada relevante. Por otra parte, el desarrollo de un plan de mejora de la calidad inspirado en el modelo de la European Foundation for Quality Management (EFQM) llevó a constatar que la mayoría de los indicadores de actividad reflejaban cargas de trabajo, pero que la información sobre cobertura, calidad o resultados de la actividad solía quedar restringida en el seno del servicio implicado, sin llegar sistemáticamente a la dirección8,9. Finalmente, ha habido un interés creciente por relacionar costes con actividad, para ayudar a la toma de decisiones sobre la distribución de recursos. Por todo ello se planteó realizar una revisión del sistema de indicadores asociado al catálogo de servicios de la organización, abordada esencialmente por el equipo de dirección reforzado por algunos profesionales. Compartimos aquí el fruto de esta revisión por creer que puede ser de utilidad para otras personas que estén comprometidas con la mejora de la gestión en nuestro sistema de servicios de salud pública desde posiciones profesionales o directivas.

Se intenta definir un sistema de indicadores para un control de gestión más integral de las líneas de trabajo incluidas en el catálogo de servicios de la Agencia, de acuerdo con criterios sistemáticos10. Las líneas de trabajo se estructuran en ocho ejes que consideramos servicios productivos de salud pública y un eje que recoge los servicios de coordinación y enlace5, con mención a la investigación y la docencia (los servicios de apoyo propios de la tecnoestructura no se expresan en el catálogo de servicios). Se pretende obtener una batería de indicadores cuya obtención y uso sea viable, y que aporte valor al seguimiento. Para cada producto o servicio desarrollado se proponen inicialmente tres ámbitos que los indicadores deben cubrir, siguiendo el esquema de resultados e indicadores clave propuesto por el modelo EFQM para el sector público: 1) actividad o producción; 2) cobertura, calidad o resultados; 3) coste. Los indicadores se definieron a finales de 2007 a partir de la revisión del sistema de indicadores utilizado previamente, y mediante discusiones con las personas responsables de los servicios.

Los datos de actividad o producción, y los de cobertura, calidad o resultados, se han obtenido de la evaluación anual de la actividad de los servicios de los años 2006, 2007 y 2008. Para obtener los datos de coste de los servicios se realizó un ejercicio de contabilidad analítica, atribuyendo costes a las diversas líneas de trabajo del catálogo de servicios, de forma similar a como se ha hecho en el sector hospitalario11. La información sobre partidas del capítulo II del presupuesto y sobre las dependencias que autorizan el gasto (extraída del programa de contabilidad) se complementó mediante entrevistas con las personas responsables para asignar de forma directa la distribución del gasto corriente (incluido el de personal) con los datos del año 2007. Los costes se atribuyen en cascada12. Los costes indirectos (de estructura, incluyendo en ellos los servicios de apoyo o tecnoestructura) se distribuyeron entre las líneas de actividad de manera proporcional al uso que cada línea realiza de ellos, y cuando hacerlo así no es posible se realiza en función del peso relativo de cada línea. Se atribuye también a cada línea el coste de amortización de las inversiones. Se analiza la naturaleza de la información que aporta cada indicador, y se presenta una batería de indicadores con datos reales extraídos de los servicios de la Agencia.

Las líneas de trabajo productivas incluidas en el catálogo de servicios vigente durante el año 2007 se relacionan en la tabla 1, junto con la disponibilidad de indicadores para cada uno de los tres ámbitos propuestos. El catálogo de servicios de la Agencia recoge 48 servicios o productos de salud pública agrupados en ocho grandes líneas de trabajo productivo, además del trabajo en coordinación y enlace, investigación y docencia. Estas ocho grandes líneas abarcan los sistemas de información, la vigilancia y el control (epidemiológico, ambiental, alimentario, y de plagas y fauna urbana), el laboratorio de salud pública, la prevención y la promoción de la salud, así como la atención a las drogodependencias. Se obtienen indicadores cuantitativos para todos los servicios productivos de salud pública relacionados en el catálogo de servicios, pero en algunas líneas de trabajo no parece factible cubrir los tres ámbitos definidos con indicadores específicos, sensibles a los cambios, y que puedan estar realmente disponibles en el momento en que se requieren.

Los indicadores de actividad propuestos para los servicios productivos son de naturaleza diversa. En la tabla 2 se resume la diversa tipología de indicadores con ejemplos ilustrados con datos reales: mientras que algunos son meros indicadores del producto o output bruto, otros contienen además una cierta expresión de la magnitud del problema que abordan. Son simples indicadores del producto bruto de un servicio o programa indicadores como las visitas a pacientes, las vacunas administradas, los contactos de casos cribados, las inspecciones realizadas, las muestras analizadas en un laboratorio y los parámetros estimados en ellas. Otros indicadores proporcionan además una cierta valoración del volumen de necesidad o demanda a atender, como por ejemplo los casos de tuberculosis notificados (que son investigados), los perros perdidos o abandonados recogidos en la vía pública (que son custodiados para ser rescatados o dados en adopción), o el censo de instalaciones con riesgo de Legionella que son sometidas a programas de control. Para algunas líneas de trabajo es difícil definir indicadores cuantitativos. Así, en la gestión de algunos sistemas de información, el volumen de datos gestionados es relevante porque obtener la información comporta un esfuerzo (como la recogida o la codificación de informes de urgencias hospitalarias o las defunciones judiciales relacionadas con drogas o lesiones por tráfico, o la realización de encuestas por muertes perinatales). En cambio, para otros sistemas de información en que otros actores recogen y codifican los datos, el volumen no es tan relevante (como la recepción de datos de mortalidad o de actividad de centros asistenciales). En ambos casos, los datos son luego explotados para obtener información, y por tanto la disponibilidad efectiva del análisis de la información actualizada en documentos útiles es lo más importante, pero en el primer caso el volumen de datos procesados también lo es.

Además de los servicios productivos, hay otras líneas de trabajo que plantean peculiaridades. Para la coordinación sanitaria y el enlace con otros actores, los indicadores se centran en actividades o cobertura, pero a menudo son poco cuantitativos, de naturaleza más nominal, y con frecuencia dicotómicos. Además, tienden a ser muy estables a lo largo del tiempo y no reflejar muchas variaciones. La obtención de indicadores para la investigación y la docencia tiene aspectos distintos13. En investigación, los indicadores clásicos de proyectos sometidos a evaluación externa, proyectos que obtienen financiación externa y publicaciones en revistas sometidas a revisión por pares e incluidas en índices bibliográficos, parecen los más razonables14. En docencia, los indicadores que se consideran más relevantes para una organización que no es esencialmente académica, pero que aspira a proyectar su actividad mediante la docencia, son los que reflejan la oferta docente relacionada con la Agencia, y la implicación que tienen sus profesionales en ella.

Se han podido definir indicadores de cobertura, calidad o impacto de los servicios para algunas líneas clave. En la tabla 3 se presentan algunos de ellos, agrupados según su naturaleza, con ejemplos y datos reales. Son indicadores de cobertura los que relacionan la actividad realizada con la población o universo en que hay que actuar, como la población diana cubierta por un programa de cribado o de vacunación, o la proporción de centros educativos que participan en una actividad ofertada. Son indicadores de calidad los que indican el grado con que las actividades realizadas son conformes a lo previsto (por ejemplo, la proporción de centros educativos que además de participar nominalmente en una actividad que requiere diez sesiones, realmente realizan un mínimo de siete de éstas conforme a lo programado). En un programa con eficacia conocida, si la cobertura y la calidad son altas es esperable una buena efectividad, y por tanto un impacto real del servicio o programa. Entre los indicadores de efectividad se pueden distinguir tres subtipos: los que expresan la proporción de cumplimiento con una norma o requisito (que se aspira a maximizar), como la proporción de casos de tuberculosis curados en un período, o las instalaciones sometidas a programas de control que se juzgan correctas al ser inspeccionadas; los que expresan la disponibilidad de un producto en los términos fijados (como la demora en el proceso de edición de un boletín, o la demora diagnóstica sufrida por los casos de tuberculosis pulmonar notificados); y los que expresan la incidencia de eventos potencialmente prevenibles por un programa (que se desea minimizar, como son los casos de sarampión u otras enfermedades vacunables, las muertes por reacción adversa aguda a fármacos que se intentan prevenir mediante programas de reducción de daños, o la proporción de la actividad inspectora debida a contingencias tales como brotes). Estos indicadores complementan a los de actividad definidos anteriormente; por ejemplo, el número de inspecciones de comedores sociales enumeradas en la tabla 1 se relaciona con el censo para estimar la cobertura lograda, que se expresa en la tabla 3.

El coste se ha podido cuantificar para las ocho grandes líneas de trabajo productivo, así como para los 47 servicios o productos. Esta estimación no incluye los costes soportados por otras estructuras, sino tan sólo los de nuestra organización; así, los costes del control de la tuberculosis no incluyen los de la asistencia prestada por servicios clínicos, ni los de las estadísticas vitales la recogida y la codificación de datos realizada por otras organizaciones. El 84% de los costes de la Agencia son costes directos de las líneas de trabajo productivo. Un 14% son costes indirectos, de estructura, y un 2% corresponde a amortización de inversiones. Como puede verse en la tabla 4, el gasto atribuido por líneas oscila entre 36.000 y 2.800.000 euros al año, es decir, en torno a dos órdenes de magnitud. En realidad, para nueve servicios es inferior a 100.000 euros, y para otros ocho es superior a 1.000.000 euros, de los cuales tres son servicios con fuertes componentes de asistencia sanitaria y dos de laboratorio.

Parece viable relacionar el coste con la actividad para la mayoría de los servicios productivos. En la tabla 5 se incluyen algunos indicadores de esta naturaleza. Como puede apreciarse, hay más de una opción para expresar el coste de la mayoría de los servicios: complementando el coste total se puede estimar el coste por unidad producida, expresada de una u otra manera (para muchas líneas de trabajo hay más de una forma de medir el producto; en la tabla se incluyen dos opciones para cada línea), y por otro lado, el coste por habitante beneficiado o protegido por el servicio, que permite otro tipo de comparaciones externas.

Es factible desarrollar un sistema de información de gestión para los servicios de salud pública que permita comparaciones a lo largo del tiempo o entre territorios. Se puede disponer de indicadores de actividad para todas las líneas de trabajo productivo, aunque para algunas líneas se plantean dilemas. Los indicadores que reflejan la cobertura, la calidad o el impacto de los servicios plantean mayores dificultades, porque requieren información complementaria que no siempre está disponible. Para algunas líneas no parece viable actualmente disponer de indicadores de este tipo; en otras se pueden tener, pero con frecuencia no están disponibles en tiempo real, y algunos requieren un período más largo de elaboración. Esto comporta limitaciones en su uso, especialmente cuando el interés del desarrollo de un sistema de indicadores es facilitar la gestión. Claramente, éste es un campo a mejorar.

Se constata que las necesidades de información no son las mismas para todos. Como en el entorno hospitalario, en salud pública el profesional ha de poder objetivar su experiencia personal de forma ágil, facilitando la evaluación de su propia práctica; el directivo ha de poder valorar la actividad, su efectividad, cobertura o impacto en la salud, y su coste; los responsables del gobierno que los financian han de saber qué se hace, para qué sirve y con qué coste3. Algunos indicadores son útiles para todos estos actores, pero en general cada uno tiene una perspectiva propia, con requisitos específicos.

La elección de indicadores de coste comporta opciones con repercusiones en la forma de valorar los servicios. Al valorar el coste se comprueba que el total estimado para algunos servicios es relativamente pequeño, al ser inferior al 0,5% del presupuesto. Esto cuestiona su peso real en el catálogo de servicios, y plantea si se deberían compactar con otros servicios con los cuales comparten algunos rasgos. Hay una alta probabilidad de que para alguna línea con coste atribuido reducido su estimación no haya incluido todas las partidas (probablemente éste es el caso de la vigilancia y el control epidemiológico de algunos problemas, o del sistema de información de control alimentario, que se trata de líneas de actividad caracterizadas por tener componentes episódicos o estacionales, y en las cuales buena parte del trabajo está asumido a tiempo parcial por personas que desarrollan otras líneas de trabajo paralelas que seguramente son más visibles o absorbentes). De todos modos, esto nos llevará a tomar en consideración tales factores en la próxima revisión del catálogo de servicios. Por otra parte, la estimación se basa en datos anuales. El grueso de la actividad de salud pública es relativamente estable, pero en algunas líneas hay fluctuaciones que pueden plantear cambios importantes en los costes.

Respecto al coste de operación o al coste por unidad de producto, hay dificultades reales para presentarlo de modo útil. Esto es más visible en los programas que tienen diversas dimensiones, en los que un único indicador de producto es siempre parcial. Por ejemplo, el plan de vacunación continuada tiene diversos componentes: proporcionar carné de vacunación a las familias de los recién nacidos e información y estímulo para su vacunación apropiada, distribución de vacunas a los servicios asistenciales de la ciudad, y administración directa de vacunas en algunos contextos; expresar el coste en relación a un indicador tiende a dar una imagen deformada de la realidad. En contraste, para otras líneas de trabajo la expresión del coste por producto refleja muy bien el coste real de la actividad; es el caso del coste por inspección o por instalación o establecimiento controlado. En todo caso, el coste por población y año es un buen indicador sintético del coste de los servicios de salud pública, especialmente cuando estos concentran la gestión del tema (lo cual no es siempre el caso). Este indicador permite obviar la cuestión de los costes fijos y variables de cada línea de producción. Aunque para muchas líneas predominan los costes fijos, para otras los costes variables son muy relevantes. En este sentido, es paradigmático el laboratorio de salud pública, donde el consumo de material fungible es directamente proporcional a las muestras y determinaciones de parámetros, aunque el coste de personal sea relativamente fijo.

Se constata que es difícil resumir en unos pocos indicadores la diversidad de las líneas de trabajo activas en una organización de salud pública integral. Este problema es común a otros ámbitos de las administraciones públicas15,16. No deja de sorprendernos la ausencia de reflexiones escritas sobre este campo, y nos cuesta creer que no haya otras personas en el sistema de salud pública que se hayan planteado estos temas, pero no hemos conseguido hallar documentos comparables, salvo lo que se puede extraer de la memoria anual de actividades de alguna institución y algunas reflexiones de un grupo de trabajo de la Asociación Española de Contabilidad y Administración de Empresas17. Tan sólo para algunos programas muy concretos hay comparaciones de indicadores de proceso y resultado (como las vacunaciones, el control de la tuberculosis o el cribado del cáncer de mama)18. En contraste con la actividad asistencial, que pese a su diversidad se puede resumir en un puñado de indicadores sintéticos, los servicios de salud pública cubren un espectro de actividades muy diverso y heterogéneo5. Su monitorización tiende a producir un exceso de información que puede desbordar al responsable político o de gestión no especialista, y hacer menos visible el producto de los servicios de salud pública. Sin embargo, creemos que disponer de un núcleo de indicadores útil para cada línea de trabajo es imprescindible para su gestión, y que el intento de abarcar no sólo la actividad sino también dimensiones de cobertura, calidad o efectividad, comporta un paso adelante que debería ampliarse19. Relacionar estos indicadores con costes ayuda a orientar el trabajo hacia el futuro. En nuestro caso hemos ido incorporando buena parte de estos indicadores a nuestro modelo de gestión, de modo que se utilizan para monitorizar los programas y servicios y se recogen en nuestra memoria anual de actividades (en algunos casos en el cuadro de indicadores mensual de la dirección). También estamos elaborando fichas de definición para cada indicador, que garanticen la comparabilidad de la información. Creemos que esto ha comportado ventajas respecto a la situación anterior, y que puede ser de utilidad a otros. Para el futuro sería deseable avanzar hacia la consolidación de un sistema de indicadores consensuado para el seguimiento y la valoración del rendimiento de los servicios de salud pública, como se ha hecho en otros ámbitos del campo asistencial20,21 y en España para el conjunto del Sistema Nacional de Salud22. Quizás este trabajo sea una aportación en esta dirección, en la cual nos proponemos seguir trabajando, junto con otros.

Sin financiación externa.

J.R. Villalbí concibió y diseñó el estudio, y escribió la primera versión del artículo. X. Bartoll diseñó el estudio de costes, y dirigió la obtención de los datos y su análisis. C. Casas, M. Ballestín y C. Borrell revisaron críticamente el manuscrito inicial y contribuyeron a su mejora. Todos los autores aportaron datos, contribuyeron a la definición de indicadores, revisaron y contribuyeron a la redacción, y aprobaron la versión final.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.