Después del cannabis, la cocaína es la droga ilegal más consumida en la Unión Europea. Según el último informe de su Observatorio, 12 millones de europeos de 15-64 años de edad (casi un 4%) han experimentado alguna vez con esta sustancia1. En España, donde el consumo de cocaína se ha duplicado en los últimos diez años (junto a Estados Unidos y Reino Unido, son los países del mundo con un uso más extendido1,2), esta prevalencia es más alta (7%), al igual que la de los que consumieron en el último año (3%) o en el último mes (1,6%)3. Entre 1994 y 2004, la proporción de escolares de 14-18 años que habían consumido en el último año se multiplicó por 4, pasando del 1,8% al 7,2%. Con ninguna otra sustancia se ha producido un aumento de esta magnitud, siendo más intenso entre los estudiantes de 17-18 años4.

La cocaína puede presentarse en forma de sal o clorhidrato (que se administra por vía intranasal o intravenosa) o en forma de base (por vía pulmonar). El consumo se concentra en los jóvenes, suele ser ocasional y tiene lugar principalmente los fines de semana y en entornos recreativos (bares y discotecas)5. Por lo que se sabe, el consumo o no de heroína delimita dos grupos de usuarios de cocaína con un perfil muy diferente1,6,7: a) los que consumen también heroína, que se caracterizan por un consumo de cocaína más intenso, mayor uso de las vías pulmonar y parenteral, y mayores problemas de salud, y b) los que no consumen heroína, que presentan un uso poco intenso, preferentemente por vía intranasal, y menos problemas de salud. Este segundo grupo es bastante más numeroso y apenas recurre a los servicios de atención.

El consumo de cocaína provoca en España muchos problemas sanitarios, superando claramente a la heroína como causa de primeras admisiones a tratamiento por dependencia o a urgencias hospitalarias8. Las complicaciones médicas más graves son los accidentes cerebrales y cardiovasculares9, incluyendo arritmias y episodios coronarios agudos10. Asimismo, cada vez existe mayor evidencia sobre la implicación de la cocaína y otros psicoestimulantes en la producción de accidentes de tráfico11. En 2004, el 13,6% de las muestras de sangre de los conductores que habían fallecido en accidentes de tráfico fueron positivas para alguna droga, siendo la cocaína la más frecuentemente detectada (60%)12.

Casi toda esta información se ha obtenido de las encuestas poblacionales y de los sistemas de información sociosanitaria que monitorizan el consumo de drogas y sus problemas asociados. Estos dos métodos tienen especiales ventajas, porque permiten evaluar las tendencias espaciales y temporales del fenómeno. Sin embargo, al recoger un número muy reducido de variables y ser cumplimentados por muchas personas distintas, presentan algunas limitaciones: las encuestas no permiten profundizar en el análisis de las características sociodemográficas y de los patrones de consumo de los usuarios, y los sistemas de información están muy limitados para el análisis de los factores que condicionan la aparición y la gravedad de los problemas de salud. Además, los indicadores de estos sistemas están basados en servicios de salud (principalmente demanda de tratamiento, urgencias y mortalidad), con lo cual únicamente recogen la demanda atendida de los usuarios que reconocen el consumo de cocaína, y no son válidos para detectar otro tipo de necesidades de atención no expresadas. Otro inconveniente es que suele pasar mucho tiempo entre el uso problemático y la aparición de los problemas, lo que limita la utilidad de estos registros para detectar precozmente cambios en el fenómeno.

Además, en España se han llevado a cabo numerosas investigaciones epidemiológicas sobre el grupo de usuarios que consumen cocaína y heroína habitualmente, pero son muy pocos los que han abordado el grupo de los usuarios de cocaína que no consumen heroína, y los que existen no son muy recientes6,13. Posiblemente la causa fundamental de esta carencia es que este grupo está compuesto en su mayoría por personas bien integradas socialmente, que tienen poco que ganar si revelan sus conductas.

En este contexto se diseñó el Proyecto Itínere, un estudio de cohortes de jóvenes usuarios de drogas captados en la comunidad, al margen de los servicios asistenciales, en las áreas metropolitanas de Barcelona, Madrid y Sevilla. Este estudio pretende evaluar el impacto del consumo de diferentes sustancias psicoactivas (principalmente heroína y cocaína) sobre la salud física y mental, y sobre la calidad de vida, así como su relación con las características sociales, los patrones de consumo y el acceso a los servicios sociales y sanitarios disponibles. En la actualidad existen dos cohortes: una primera de usuarios de heroína14 y otra posterior de usuarios de cocaína que no han consumido regularmente heroína. Este artículo se centrará en la segunda y describirá la metodología de captación utilizada, las características sociodemográficas y los principales patrones de consumo de los participantes.

Los participantes debían cumplir, antes de la primera entrevista, los siguientes requisitos: haber consumido cocaína al menos 50 días en los últimos 12 meses y al menos una vez en los 3 meses previos, no haber consumido heroína más de 12 días en los últimos 12 meses, tener entre 18 y 30 años de edad y haber residido en las áreas metropolitanas de Madrid, Barcelona o Sevilla al menos durante 6 de los últimos 12 meses. Fueron excluidos los que no hablaban español con fluidez y los que tenían alta probabilidad de cambiar de residencia a otra ciudad en los próximos dos años.

Para conseguir una muestra lo más representativa posible de los jóvenes consumidores de cocaína, y al no existir un marco muestral adecuado para seleccionarlos, se recurrió a técnicas de muestreo no probabilísticas. Los participantes se seleccionaron mediante un muestreo dirigido por el respondedor (respondent driven sampling15), que combina el muestreo dirigido a «poblaciones diana» (targeted sampling16) con el de «bola de nieve» (snowball sampling17), con remuneración a los entrevistados por aportar nuevos participantes al estudio.

El proceso de reclutamiento integró diferentes procedimientos, cuyo número de sujetos aportados se refleja en la tabla 1. En un primer momento se identificaron poblaciones diana en las cuales fuera bastante probable encontrar usuarios de cocaína. Para entrar en contacto con estos sujetos se utilizaron tres procedimientos: a) búsqueda activa directa en diferentes lugares, como zonas de venta y de consumo de drogas, ocio nocturno (con escasa fortuna) y algunos lugares públicos de reunión (parques, plazas, etc.) situados normalmente en el centro de las ciudades, y mediante esta técnica se captó el 9% de la muestra; b) búsqueda activa indirecta, a través de otras personas-clave como usuarios de drogas que no cumplían los criterios de inclusión, ex consumidores y profesionales sociosanitarios de programas de reducción de daños (13,5%); y c) recepción pasiva de usuarios por medio de carteles colocados en espacios altamente accesibles para gente joven, así como anuncios breves en revistas, periódicos, páginas web, televisión, etc. dirigidos a la población general (8,3%). Aunque en la práctica no siempre fue posible, para diversificar la muestra se seleccionaron muchos escenarios y pocos sujetos por escenario. Finalmente, el método de nominación (que proporcionó el 69,2% de la muestra) consistió en solicitar información a los sujetos entrevistados sobre otros de su círculo más próximo que cumplieran el perfil de usuario buscado, aunque sin especificar los días mínimos de consumo y, en principio, sin límite en el número de candidatos. Se remuneró con 18 € por entrevista y sujeto nominado.

Tabla 1. Procedimiento de captación de los jóvenes consumidores de cocaína de Barcelona, Madrid y Sevilla, 2004-2006 (Proyecto Itínere-Cocaína)

En total se realizaron 720 entrevistas basales en las tres ciudades (234 en Barcelona, 258 en Madrid y 228 en Sevilla), desde enero de 2004 hasta julio de 2006.

En la entrevista, que en el 80% de los casos duró entre 1 y 2 horas, se administró un cuestionario mediante el sistema CAPI (Computer Assisted Personal Interview18,19,20), lo que facilitó su estandarización y la confección de filtros y saltos. Únicamente las preguntas sobre conductas sexuales fueron autoadministradas. El cuestionario, compuesto básicamente por preguntas cerradas, se elaboró en formato electrónico con el programa QDS (Questionnaire Development System21). Fue aplicado en diferentes centros sociosanitarios no dedicados específicamente a los problemas de drogas, y por trabajadores previamente entrenados. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado, en el cual aceptaban acudir a tres entrevistas (una cada 12 meses) y proporcionar datos identificativos y de contacto para su seguimiento, autorizando a los investigadores a poder usarlos en diversos registros sociosanitarios.

Se realizó un análisis estratificado por ciudad y por frecuencia de consumo de cocaína base, eliminando del denominador los casos con valores desconocidos (ausencia de información, saltos y errores de programación). La significación estadística de las diferencias de proporciones se efectuó con la prueba de ji cuadrado, rechazando la hipótesis nula si p<0,05.

Las características sociodemográficas de los participantes se muestran en la tabla 2. Un tercio de los usuarios (33,8%) eran mujeres. Entre el 64,1% y el 91,7% tenían menos de 26 años y un 0,4% a 17,1% habían nacido fuera de España. Entre el 60,2% y el 79,4% habían concluido los estudios secundarios y un 5,3% a 24,4% tenían una carrera universitaria. En los 12 meses anteriores, el empleo regular fue la situación laboral más común en las tres ciudades (47,9%), aunque en Barcelona la proporción de empleados y desempleados fue similar (40,6% y 38,5%). El 67,7% tenía como principal fuente de ingresos el trabajo (con o sin contrato), a gran distancia de otras formas de obtener dinero, como la familia, el tráfico de drogas u otras actividades marginales. En Sevilla, el 92,9% convivía con familiares, mientras que en Barcelona y Madrid el 55,6% y el 44,4% lo hacían con amigos o compañeros. Además, en Barcelona un 22,2% no tenía un domicilio fijo. Un 38,9% había sido detenido alguna vez y un 18,3% en los últimos 12 meses. El 3,1% había estado en centros de reforma para menores y un 1,3% en 6,4% en la cárcel.

Tabla 2. Características sociodemográficas de los jóvenes consumidores de cocaína de Barcelona, Madrid y Sevilla, 2004-2006 (Proyecto Itínere-Cocaína) (%)

a Nivel de significación estadística de la comparación entre ciudades, usando ji cuadrado: ns=no signficativo: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

b Referido a los últimos 12 meses.

c Robos o venta de cosas robadas, venta ambulante en la calle, recoger chatarra o cartón, realizar espectáculos en la calle o vigilar aparcamientos.

d Cálculos efectuados sobre el total de los que se alojaron en hogares familiares (casas, apartamentos, barracas, chabolas, caravanas. etc.).

e No son mutuamente excluyentes.

Los patrones de consumo de cocaína se presentan en la tabla 3. Un 82,6% consumió cocaína por primera vez con 18 años o menos, y casi todos (98,1%) de forma esnifada. El 62,1% tardó un año o más entre el primer uso y el uso semanal, y el 96,7% utilizaba la vía esnifada como vía principal en ese momento. En Madrid y Barcelona, aproximadamente la mitad habían consumido alguna vez cocaína base sola, mientras que era muy raro en Sevilla, y unos porcentajes similares la habían fumado. El 12% se la había inyectado alguna vez en Barcelona, sólo el 4,3% en Madrid y prácticamente nadie en Sevilla. Algo más del 10% de los sujetos de Barcelona y Madrid habían cambiado alguna vez de vía principal y casi nadie en Sevilla. En Madrid, el cambio preponderante fue de esnifada a fumada, mientras que en Barcelona también fue relativamente frecuente evolucionar a la inyección.

Tabla 3. Patrones de consumo de cocaína de los jóvenes consumidores de cocaína de Barcelona, Madrid y Sevilla, 2004-2006 (Proyecto Itínere-Cocaína) (%)

a Nivel de significación estadística de la comparación entre ciudades, usando ji cuadrado: ns=no significativo. *p<0,05; **p<0,01. ***p<0,001.

b Cálculos efectuados sobre el total de jóvenes con cambio de vía habitual de consumo.

c No son mutuamente excluyentes.

En los últimos 12 meses, el 58,8% había consumido cocaína entre 1 y 2 días por semana y el 32,1% 3 o 4 días. El 91,9% la había usado habitualmente esnifada y el 83% siempre en polvo. Generalmente la consumieron acompañados de otras personas, principalmente amigos (85,1%) y en lugares diferentes según la ciudad de residencia: los espacios públicos y los coches fueron más frecuentes en Sevilla (74%), y los locales de fiesta y alojamientos en Barcelona y Madrid (entre el 80,2% y el 82,9%). La prevalencia de consumo de cocaína base en el mismo periodo fue mucho más baja en Sevilla (7,0%) que en Barcelona y Madrid (29,1% y 29,5%). La inyección de la droga fue un fenómeno prácticamente exclusivo de Barcelona (9,8%).

En la tabla 4 se muestran los patrones de consumo de otras drogas. En los 12 meses anteriores, las mayores prevalencias de consumo de sustancias ilegales correspondían al cannabis (93,6%), el éxtasis (73,2%) y las anfetaminas (60,6%). En general, las prevalencias en Barcelona y Madrid fueron más altas que en Sevilla, principalmente para los opiáceos, GHB, LSD y ketamina. Asimismo, el consumo de opiáceos diferentes a la heroína y la metadona predominó más en Barcelona (29,9%) que en Madrid (17,8%) y Sevilla (3,5%), y el de inhalables más en Madrid (23,3%) que en Sevilla (6,6%) y Barcelona (10,7%). Aun cumpliendo el requisito de no consumo habitual, un 10,8% había consumido heroína, sola o mezclada con cocaína. El uso de alcohol (96,1%) y tabaco (88,9%) fue prácticamente universal, y el 70% había consumido grandes cantidades diarias de alcohol (>50ml/día en hombres y >25ml/día en mujeres).

Tabla 4. Prevalencia de consumo de otras drogas psicoactivas en los últimos 12 meses entre los jóvenes consumidores de cocaína de Barcelona, Madrid y Sevilla. 2004-2006 (Proyecto Itínere-Cocaína)

a Nivel de significación estadística de la comparación ente ciudades, usando ji cuadrado: ns=no significativo: *p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001.

b Se refiere a la metadona consumida fuera del marco de los programas de tratamiento.

c Ingesta de alcohol inferior a 50ml/día en hombres y 25ml/día en mujeres.

d Ingesta de alcohol de 50-100ml/día en hombres y de 25-50ml/día en mujeres.

e Ingesta de alcohol de más de 100ml/día en hombres y más de 50ml en mujeres.

La frecuencia de consumo de cocaína base (tabla 5) permite diferenciar subpoblaciones con características sociodemográficas y patrones de consumo que van diferenciándose progresivamente. Así, los que la habían consumido semanalmente (> 52 días) en los últimos 12 meses presentaron un perfil radicalmente distinto respecto a los que habían consumido exclusivamente clorhidrato de cocaína.

Tabla 5. Características sociodemográficas y patrones de consumo entre los jóvenes consumidores de cocaína, según el consumo de cocaína base en los últimos 12 meses. 2004-2006 (Proyecto Itínere-Cocaína) (%)

a Nivel de significación estadística de la comparación entre las diferentes frecuencias de consumo de cocaína base, usando ji cuadrado: ns=no significativo; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

b Referido a los últimos 12 meses.

c Se refiere al consumo de cocaína en cualquiera de sus formas.

d Se refiere a la metadona consumida fuera del marco de los programas de tratamiento.

La proporción de desempleados entre los usuarios habituales de cocaína base (49,1%) fue más del doble que en los usuarios exclusivos de clorhidrato (20,4), y la población estudiante fue casi inexistente en los primeros (1,8%) frente a un 30,3% en los segundos. La mayoría de los consumidores frecuentes de cocaína base habían sido detenidos por la policía (70,2%), el 28,1% no había tenido domicilio fijo y el 21,1% había usado el tráfico de drogas como fuente principal de ingresos, frente a un 27,3%, 4,5% y 8%, respectivamente, en los usuarios de clorhidrato. Un 33,3% de los usuarios de cocaína base había consumido cocaína más de 4 días a la semana en los últimos 12 meses y un 12,3% se había inyectado, patrones que raramente se habían dado en los usuarios de clorhidrato. Los consumidores semanales de cocaína base presentaban prevalencias más altas de consumo de todas las drogas excepto de éxtasis, pero con un marcadísimo mayor consumo de heroína, metadona y otros opiáceos, hipnosedantes y ketamina, sustancias cuya prevalencia de consumo era más de tres veces superior a la de aquellos que nunca habían consumido cocaína base.

Este estudio describe las principales características sociodemográficas y los patrones de consumo de una cohorte de jóvenes usuarios de cocaína que no consumen habitualmente heroína, captados en la comunidad, independientemente de los servicios asistenciales, que es el ámbito de donde suele provenir la gran mayoría de las muestras de consumidores descritas en la literatura científica.

Los datos confirman que existen dos subpoblaciones de consumidores bastante diferenciados: los que nunca han consumido cocaína base (que es la población mayoritaria) y los que sí lo han hecho, en especial aquellos que lo hacen con cierta regularidad. Estos últimos presentan menor nivel educativo, mayor proporción de desempleo, más problemas con la justicia, un consumo de cocaína más intenso y en general mayores prevalencias de uso de otras drogas, en especial de aquellas que más consumen los consumidores habituales de heroína. Además, la prevalencia de inyección entre ellos es relativamente alta, mientras que casi es inexistente entre los consumidores exclusivos de clorhidrato. El conjunto de los consumidores presenta también altísimas prevalencias de uso de tabaco y alcohol.

Comparando los datos de este estudio con los de la población general de su misma edad (16-29 años), los jóvenes usuarios de cocaína no difieren sustancialmente en el nivel de estudios salvo en Sevilla, donde la proporción de usuarios con estudios universitarios es muy baja22. En cualquier caso, esta diferencia debe ser relativizada si tenemos en cuenta que la proporción de jóvenes menores de 22 años en esta ciudad es mucho más alta que en las otras dos. Las diferencias con la población general son más pronunciadas en cuanto a la situación laboral23: el empleo regular es menos frecuente (47,9% frente a 58;1%) y la proporción de desempleados es sensiblemente más alta que la media nacional (26,9% frente a 11,2%). La alta proporción de jóvenes sin domicilio fijo, sobre todo en Barcelona, se debe a que muchos de ellos habían pertenecido a grupos «ocupa».

Estas diferencias contrastan con otros estudios que aluden a un mayor estatus socioeconómico de la población cocainómana que no consume heroína13 respecto a la población general. Sin embargo, aunque nuestra población diana es más joven, ha sido reclutada por mecanismos dirigidos exclusivamente a usuarios habituales. Además, a diferencia de otros estudios, incluye consumidores intensos y de ámbitos no exclusivamente recreativos (como los que usan «crack»), cuyas condiciones de vida son más desfavorables.

Aun así, los locales de fiesta eran los lugares más habituales de consumo, y todo hace suponer que los que habían usado la cocaína 1 o 2 días a la semana (que fueron la mayoría) lo habían hecho en fin de semana. De hecho, esta población hacía uso en gran medida de las «club drugs», un grupo heterogéneo de psicoestimulantes y alucinógenos (entre los que se encuentran el éxtasis, las anfetaminas, la ketamina, el LSD y el GHB) usados con ánimo recreativo24, cuyo consumo constituye una de las grandes diferencias respecto a los heroinómanos que, por el contrario, hacen un uso más extenso de hipnosedantes y otros opiáceos14. Los usuarios de cocaína también mostraban una elevada tendencia a tomar alcohol en grandes cantidades, sustancia que junto a la cocaína es la más mencionada en las urgencias hospitalarias por los consumidores de drogas8,25, y que puede dar lugar al cocaetileno, que aumenta el riesgo coronario e inmunotóxico de la cocaína26,27 y se asocia con más efectos secundarios28 y mayor mortalidad29. La inyección de la droga fue un fenómeno exclusivo de aquellos que consumían cocaína base, cuyas características son similares a las de los usuarios de heroína14, ya que, además de compartir el consumo de otras sustancias, la situación socioeconómica es igualmente muy desfavorecida.

Los casos admitidos a tratamiento cuya droga principal fue la cocaína, aun teniendo en cuenta que la media de edad era de 29,8 años, presentan un mayor porcentaje de varones (87,2%) y un nivel de estudios bastante más bajo (un 73,2% sólo con estudios primarios8). Este predominio masculino entre los tratados puede deberse a la existencia de un mayor número de problemas de salud graves en los varones, probablemente como consecuencia de patrones de consumo más intensos y arriesgados30, aunque no es descartable que pueda haber existido una sobrerrepresentación de mujeres en nuestro estudio.

Reunir la muestra fue mucho más difícil de lo inicialmente previsto, a pesar de realizar un gran esfuerzo por explorar todos los escenarios identificados y contactar con un gran número de captadores. Como era de esperar, muchos usuarios captados rehusaron participar en el estudio. El principal motivo fue el temor a que se revelara su identidad, a pesar de ser informados de la forma de almacenar y tratar los datos proporcionados y de las garantías de confidencialidad. El rechazo se hubiera visto reducido si en vez de un estudio de cohortes el proyecto se hubiera planteado como un estudio transversal, donde no hubieran sido necesarios datos personales para una posterior localización. Los criterios de inclusión planteados también aumentaron la dificultad, pues muchos de los jóvenes no alcanzaban el consumo mínimo requerido y muchos otros superaban la edad. Este hecho corrobora los datos que viene proporcionando durante los últimos años el Observatorio Español sobre Drogas, que indican que ha aumentado el número de consumidores esporádicos, sobre todo entre los jóvenes, manteniéndose muy baja la proporción de los que consumen cocaína de forma habitual (0,3%). Finalmente, la incomodidad que representa desplazarse por una gran ciudad hizo también que muchos no aceptaran realizar la entrevista. Tal como habíamos supuesto, el incentivo económico tampoco supuso un aliciente para superar estos obstáculos.

Se desconoce en qué medida los resultados pueden generalizarse a los jóvenes usuarios de cocaína. El proceso de reclutamiento utilizó las técnicas que se han demostrado más válidas para este tipo de poblaciones ocultas, y estuvo orientado a representar a todos los consumidores, diversificando los lugares y las formas de reclutamiento, y dando un gran peso a la nominación, lo que permitió establecer contacto con diferentes grupos sociales y llegar a aquellos que hubieran sido inaccesibles por captación directa, sobre todo los de mayor nivel socioeconómico.

Este estudio confirma y completa la descripción del perfil sociodemográfico y de las conductas de consumo de los jóvenes consumidores de cocaína ofrecido por los sistemas de información basados en servicios o por las encuestas de consumo en población general. Cabe concluir que una gran parte de los consumidores jóvenes son usuarios esporádicos y que existen dos subpoblaciones muy diferenciadas según el consumo o no de cocaína base.

Agradecimientos

A todas las personas e instituciones que nos han ayudado en la captación o el seguimiento de los participantes, que nos han prestado sus locales para realizar las entrevistas o nos han ayudado en las diferentes tareas de la gestión del proyecto.

Finaciación

Queremos mencionar, de Madrid, a la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción (FAD), los Programas Municipales de Sida y de Drogas, el Centro Sanitario Sandoval y la Agencia Antidroga; de Barcelona, a la Associació Benestar i Desenvolupament (ABD), el Centro Comunitario de Atención a Personas con Drogodependencias SPOTT, el Àmbit Prevenció, el Centre Català de Solidaritat (CECAS), la sala Baluard, la Associació Institut Genus, el Servei d’Atenció i Prevenció Sociosanitària (SAPS) de la Creu Roja, el CAS Delta, de Sarriá y La Mina, y la Secretaria de Serveis Penitenciaris, Rehabilitació i Justícia Juvenil;, de Sevilla, al Ayuntamiento de Sevilla, los Centros de Tratamiento Ambulatorios de Drogodependencias de la Diputación Provincial de Sevilla, el Centro Tratamiento Alcoholismo Anclaje, Antaris, el Centro de Día de la Asociación Visueña de Ayuda al Toxicómano (AVAT), la Asociación San Pablo de Ayuda al Drogodependiente (ASPAD) y al Centro Cívico Esqueleto y Las Sirenas. Financiado por la Fundación para la Investigación y la Prevención del sida en España (FIPSE36253/01).

Recibido 11 Febrero 2008

Aceptado 21 Mayo 2008

Autor para correspondencia. jpulido@isciii.es