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Original
Estudio de la hiperfrecuentación en un distrito de atención primaria
Frequent attendance in a Primary Health Care District
Nicolás Menéndez Granadosa,, , Manuel Vaquero Abellána, Manuel Toledano Estepab, Manuel Modesto Pérez Díazc, Rosa Redondo Pedrazad
a Grupo «Investigación epidemiológica en atención primaria» del Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Córdoba, España
b Dirección de la Unidad de Gestión Clínica Levante Norte, Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir, Servicio Sanitario Público de Andalucía, Córdoba, España
c Sistema de Información, Gerencia Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir, Servicio Sanitario Público de Andalucía, Córdoba, España
d Unidad de Gestión Clínica Huerta de la Reina, Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir, Servicio Sanitario Público de Andalucía, Córdoba, España
Autor para correspondencia. (Nicolás Menéndez Granados nicolasmenendezgranados@gmail.com)
Resumen
Objetivo

Describir la distribución de los pacientes hiperfrecuentadores en los diferentes centros de atención primaria del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir.

Métodos

Estudio de diseño ecológico, que incluye datos de 2011 a 2015. Se define hiperfrecuentador como aquel paciente que realiza más de 12 visitas por año. Se analiza de manera independiente para enfermería, medicina familiar y pediatría. Las variables dependientes son la prevalencia de hiperfrecuentación y la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional. Otras variables examinadas son las características demográficas de los usuarios del Distrito, el número de profesionales de la salud de cada centro y la utilización de las consultas por la población general. Para el estudio de la distribución de los hiperfrecuentadores se clasifican los centros de atención primaria en función del tamaño y del medio territorial (urbano, suburbano y rural).

Resultados

La prevalencia media de hiperfrecuentadores es, para enfermería, del 10,86% (error estándar [EE]: 0,5); para medicina familiar, del 21,70% (EE: 0,7); y para pediatría, del 16,96% (EE: 0,7). Las ratios de pacientes hiperfrecuentadores en las diferentes categorías profesionales son 101,07 (EE: 5,0) para enfermería; 239,74 (EE: 9,0) para medicina familiar y 159,54 (EE: 9,8) para pediatría.

Conclusiones

Existe una parte importante de usuarios de atención primaria que realiza un número elevado de consultas. De este grupo, las mujeres utilizan más las consultas de enfermería y medicina que los hombres. Se observa una mayor prevalencia en centros de menor tamaño en áreas rurales. Tomando como medida la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional, los centros de tamaño intermedio son los que presentan mayor hiperfrecuentación.

Abstract
Objective

To describe the distribution of frequent attenders (FA) through the different primary care practices in Cordoba-Guadalquivir Health District (Córdoba, Spain).

Methods

An ecological study was performed, including data from 2011 to 2015. Defining FA as those subjects who made12 or more appointments per year; independently analysed for nursing, general practice and paediatrics. Prevalence of frequent attendance and FA/professional ratio were used as dependent variables. Demographic characteristics from district population, number of health professionals and use of general facilities were also examinated. Aiming to understand FA distribution, primary health settings were classified according to facility size and environmental location (urban, suburban and rural).

Results

The mean prevalence for FA was 10.86% (0.5 SE) for nursing; general practice 21.70% (0.7 SE) and for paediatrics 16.96% (0.7 SE). FA/professional ratios for the different professional categories were: 101.07 (5.0 SE) for nursing, 239.74 (9.0 SE) for general practice and 159.54 (9.8 SE) for paediatrics.

Conclusions

A major part of primary health care users make a high number of consultations. From this group, women overuse nursing and general practitioner services more compared to men. A higher prevalence of FAs was observed in smaller settings, in rural areas. Although taking the FAs:professional ratio as the bar, medium-size practices are more highly overused.

Palabras clave
Uso excesivo de los servicios de salud, Atención primaria de salud, Distribución espacial de la población, Tamaño de las instituciones de salud, Estudio observacional
Keywords
Medical overuse, Primary health care, Residence characteristics, Health facility size, Observational study
Introducción

En el análisis del uso de las consultas de atención primaria se observa que existe un grupo reducido de pacientes que consumen un porcentaje significativo de la atención prestada. En términos generales, se estima que el 10% de los/las pacientes suponen una proporción del 30-50% de las consultas en atención primaria1. Aunque existen diferentes indicadores del uso de recursos de salud, una parte importante de autores toma como referencia el número de consultas por unidad de tiempo, categorizando de esta manera entre pacientes normofrecuentadores e hiperfrecuentadores2. Examinándolo de manera longitudinal, se observa que existe una gran variabilidad entre ambas categorías. Un mismo individuo puede variar el ritmo de frecuentación a lo largo del tiempo, pudiendo pasar de un grupo a otro de manera dinámica. Únicamente una proporción menor de la población hiperfrecuentadora mantiene este patrón de utilización durante periodos prolongados3. Smits et al.4, en una muestra de pacientes hiperfrecuentadores, hallaron que el 62% mantuvo el criterio de hiperfrecuentador durante 1 año, el 31% durante 2 años y solo el 7% durante un periodo de 3 años.

La hiperfrecuentación, como conducta de demanda de atención a la salud, está condicionada por la morbilidad, tanto orgánica como psicosocial5,6, la sintomatología7, el estado funcional y la calidad de vida, la percepción del estado de salud y factores socioeconómicos8; además de la modulación que la edad y el sexo ejercen sobre el número de consultas realizadas9. La influencia de ciertas características psicosociales3,4,10, el soporte social y la funcionalidad de las relaciones sociales11 son motivo de interés en estos/as pacientes. Sin embargo, la utilización de recursos de salud no depende exclusivamente de la demanda iniciada por las personas usuarias, sino que los/las profesionales condicionan en gran medida el número de consultas consumidas. Especialmente, tras la valoración inicial de la demanda, recae en mayor medida en los/las profesionales sanitarios pautar el número de controles que requiere un determinado proceso. De esta manera, características personales de los/las profesionales, el estilo de atención que realicen, la relación profesional-paciente o el manejo de la agenda condicionan en gran medida la frecuentación de los/las pacientes12,13. El propio sistema de salud, a través del modelo de organización, la disponibilidad de recursos, la cartera de servicios o la implantación de programas de salud, determina la utilización de los dispositivos de atención primaria14–16.

Este fenómeno origina un gran impacto tanto en las personas usuarias como en quienes proveen el servicio de salud. Para la población general, supone una pérdida de accesibilidad y calidad asistencial, al limitarse la disponibilidad de las agendas o reducir el tiempo de consulta por paciente12. Igualmente, para los/las profesionales supone una carga excesiva de trabajo17, además de un elevado coste económico para el sistema18. Nuestro objetivo es conocer su distribución y la posible variabilidad en función del tipo de centro o de las características de la población que atiende, con el fin de poder adaptar los recursos y las intervenciones de la manera más efectiva, generando un sistema de salud de mayor calidad y más eficiente.

Método

Se trata de un estudio ecológico. El análisis no se centra en individuos, sino en conjuntos poblacionales. Tomando como unidad los centros de atención primaria (CAP), incluyendo centros de salud, consultorios locales y consultorios auxiliares.

El área de referencia es el Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud. Desde 2012 unifica el Distrito Sanitario de Córdoba, cuyo límite geográfico se circunscribe al municipio de Córdoba, y el Distrito Sanitario de Guadalquivir, que gestiona la atención de los municipios del valle del Guadalquivir pertenecientes a la provincia cordobesa. En total se compone de 8 zonas básicas de salud (ZBS) en las que se distribuyen 54 CAP. La administración sanitaria se articula a través de 20 unidades de gestión clínica (13 en Córdoba y 7 en Guadalquivir). En este tipo de entidad administrativa, la gestión se realiza desde un centro cabecera, del que dependen otros CAP.

La variable resultado es la condición de hiperfrecuentador, definido como un/una usuario/a que ha realizado más de 12 consultas en el CAP durante el horario de atención ordinal en los últimos 12 meses. Se incluyen tanto visitas a demanda como programadas, telefónicas y visitas fuera de hora. Se excluyen las visitas a domicilio y la atención continuada prestada en el CAP fuera del horario de atención ordinaria. El análisis de la hiperfrecuentación se hace de manera independiente para enfermería, medicina familiar y pediatría, manteniéndose la misma definición de hiperfrecuentador para las tres categorías. Los criterios de definición de pacientes hiperfrecuentadores son los utilizados en la Gerencia del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. Se toman como principales medidas de este fenómeno la prevalencia de pacientes hiperfrecuentadores en relación con la población que ha realizado una consulta al CAP por año, así como la ratio de hiperfrecuentadores por profesional y año.

Entre las variables independientes se han recogido variables demográficas de la población de referencia de los diferentes CAP, estudiando la distribución por sexo y el peso de los diferentes grupos de edad. Se ha completado el análisis atendiendo a diferentes indicadores demográficos, como la edad media, el índice de Sundbarg, el índice de envejecimiento, la tasa de dependencia, el índice generacional de ancianos y la estructura de la población activa19,20. Igualmente, se han tenido en cuenta las personas usuarias extranjeras registradas en cada CAP. Otras variables analizadas son el número y la categoría de profesionales sanitarios por CAP: enfermería, medicina familiar y pediatría; al igual que variables que miden la utilización general: la extensión de uso, definida como la proporción de usuarios/as que han consultado al menos en una ocasión en los últimos 12 meses en relación con la población total de referencia del CAP; y la intensidad de uso, definida como el número medio de visitas realizadas por los/las usuarios/as de un CAP en los últimos 12 meses.

Uno de los objetivos planteados ha sido analizar si existe diferencia en la prevalencia de hiperfrecuentadores en los diferentes CAP o si se trata de una proporción constante entre los diversos dispositivos. Por ello, los CAP se han clasificado en función del tamaño del centro y del medio territorial. En la tabla 1 se especifican los criterios utilizados para esta clasificación. El área (urbana o rural) en la que se encuentra el CAP se ha determinado según el tamaño de la población censada. Se ha aplicado el punto de corte utilizado por Zoido y Arroyo21, empleando datos de 2015 del Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía22. El tipo de centro se ha categorizado según la población de referencia a la que presta cobertura y el número de profesionales de enfermería y medicina familiar.

Tabla 1.

Criterios de clasificación de los centros de atención primaria en función del tamaño del centro y del medio territorial en que se localiza

Clasificación CAP  CAP grande urbano  CAP intermedio suburbano  CAP pequeño rural 
Municipio, entidad territorial (censo de habitantes)  >10.000  10.000-2.000  <2.000 
N° profesionales de la salud  >7 enfermeras y >6 médicos de familia  7-2 enfermeras y 6-2 médicos  1 enfermera y 1 médico 
Población de referencia con tarjeta individual sanitaria  >10.000  10.000-2.000  <2.000 

CAP: centro de atención primaria.

Fuente: criterios establecidos a partir de los datos consultados en el Instituto de Estadística y Cartografía de Andalucía (Censo de habitantes municipio-entidad territorial) y los datos proporcionados por el Sistema de Información de Gerencia del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir (N° profesionales y población de referencia).

Los datos se han obtenido del Sistema de Información de la Gerencia de este Distrito Sanitario, y corresponden al periodo 2011-2015. La variable número de profesionales por centro se ha podido obtener solo para el año 2015. Por otra parte, no se dispone de los datos desagregados de cuatro de los consultorios auxiliares, ya que se incluyen en el cómputo del CAP del que dependen. Por tanto, se han analizado 50 de los 54 CAP que conforman el distrito. Su número y estructura apenas ha variado en este periodo, modificándose solo por la apertura de un centro de salud y la variación a consecuencia de ello de la población de referencia de tres CAP. Con objeto de no distorsionar los valores medios de estos centros, solo se han utilizado datos del último período.

Se han calculado medidas de tendencia central y de dispersión, en función del tipo de centro. Posteriormente se ha determinado si existe diferencia entre los tipos de centro y las variables seleccionadas. En caso de presentar una distribución normal en todos los grupos, se ha realizado el análisis de varianza simple ANOVA-1; cuando algún grupo no la seguía, se ha aplicado la prueba de Kruskal-Wallis. En la comparación de la hiperfrecuentación por sexos se ha realizado la prueba t de Student para muestras relacionadas, en caso de que la distribución fuera normal; en caso contrario, el test de Wilcoxon. También se ha analizado la variación en el tiempo con el análisis de varianza ANOVA para medidas repetidas o el test de Friedman si los datos seleccionados no seguían una distribución normal. El nivel de significación estadística se ha fijado para todos los contrastes en p <0,05. Todas las pruebas estadísticas se han realizado con el software SPSS v24.

Este estudio ha sido valorado por el Comité de Ética de la Investigación de Córdoba del Hospital Universitario Reina Sofía.

Resultados

Dentro del distrito, a la ZBS de Córdoba pertenecen 23 (46%) de los CAP, que prestan asistencia a 321.145 personas; las ZBS del valle del Guadalquivir engloban a 27 (54%) de los CAP analizados, dando cobertura sanitaria a 124.141 personas. Asisten a una media de 445.286 personas en todo el distrito en el período 2012-2015. Del conjunto de los CAP, 20 (40%) son centros de salud, siendo centros cabecera de las respectivas unidades de gestión clínica, de las que dependen los 29 (58%) consultorios locales y el único consultorio auxiliar analizado (2%). En función del tamaño y la localización del centro, 15 (30%) son CAP grandes urbanos, 18 (36%) son CAP intermedios suburbanos y 17 (34%) son CAP pequeños rurales; suponen, respectivamente, una proporción del 74,6%, el 21,6% y el 3,8% de la población a la que prestan asistencia.

En la tabla 2 se exponen los datos demográficos de la población de referencia. La estructura muestra una población envejecida, en la que el grueso poblacional se sitúa en los grupos de edad adulta. La morfología de la pirámide es de perfil estrecho en la base y ancha en el cuerpo, propia de un modelo de transición demográfico como el de España. El índice de Sundbarg muestra, en todos los centros, poblaciones regresivas. Así, estudiando el cómputo total de población de referencia del distrito, se aprecia una disminución progresiva durante el periodo del estudio (p <0,05). El grupo de edad pediátrica es similar en los CAP grandes e intermedios, pero es significativamente menor en los pequeños rurales. Los grupos de edad adulta no anciana son los que mayor peso poseen, con porcentajes muy similares en todos los centros. Sin embargo, la población anciana adquiere mayor proporción en los dispositivos de menor tamaño y medio rural; una tendencia indicada igualmente por el aumento en estos de la edad media y del índice de envejecimiento. El número de extranjeros en el conjunto del distrito es reducido (2,2%), sin diferencias entre áreas urbanas y rurales.

Tabla 2.

Características demográficas de la población del Distrito Córdoba-Guadalquivir. Datos medios para 2011-2015

  Total distrito  CAP grande urbano  CAP intermedio suburbano  CAP pequeño rural  Significación 
Personas usuarias, media (DE)  8906  22 156 (7426,8)  5337 (2128,3)  992 (372,9)  <0,001a,b,c 
Mujer  49,54  51,8  49,2  47,9  0,001a,b 
Edad media (DE)  42,57 (3,06)  40,91 (1,95)  41,81 (2,35)  45,99 (2,7)  <0,001b,c 
Grupos de edad (años)
0-14  12,34  16,6  14,8  5,99  0,001b,c 
15-34  24,41  24,2  24,8  24,2  0,378 
35-54  31,28  31,5  30,6  31,8  0,119 
55-64  11,57  11,1  11,3  12,2  0,02b,c 
65-74  9,26  8,1  8,4  11,1  <0,001b,c 
>75  11,11  8,4  10,1  14,5  0,001a,b,c 
Inmigrantes  2,21  2,6  1,7  2,35  0,052 
Estructura población activa  108,42  105,7  106,5  115,1  0,038 
Índice Sundbarg  29,69 <78,97  34,26 <71,48  32,82 <78,06  18,62 <90,59   
Índice envejecimiento  173,36  103,1  128,3  338,7  <0,001b,c 
Índice dependencia  49,90  49,8  51,6  47,3  0,360 
Índice generacional anciano  236,21  268,4  231,3  199,8  0,017b 

DE: desviación estándar.

a

Diferencia entre CAP grande y mediano.

b

Diferencia entre CAP grande y pequeño.

c

Diferencia entre CAP mediano y pequeño.

Fuente: datos proporcionados por el Sistema de Información de Gerencia del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir.

La tabla 3 muestra datos referidos al número de profesionales y a la utilización por la población general. Los centros de mayor tamaño presentan una mayor cobertura poblacional, con ratios profesional/población menores que en centros más pequeños, a lo que se acompaña una mayor extensión de uso en estos últimos. La intensidad de uso en enfermería es mayor en los dispositivos de tipo intermedio, mientras que en medicina se mantiene la tendencia a ser mayor en los centros más pequeños. En el caso de pediatría, presenta una mayor extensión de uso en los centros grandes de áreas urbanas, aunque sin diferencias significativas, con una intensidad de uso similar entre los centros.

Tabla 3.

Datos descriptivos: profesionales de la salud. Utilización población general

  Total distrito  CAP grande urbano  CAP intermedio suburbano  CAP pequeño rural  Significación 
Enfermería  5,46  12,6  3,7   
Ratio enfermería  0,81  0,59  0,72  1,10   
Medicina familiar  5,38  12,6  3,5   
Ratio medicina  0,89  0,68  0,80  1,17   
Pediatría  1,24  3,1  0,89   
Ratio pediatría  0,63  0,89  1,02   
Enfermería
Extensión de uso (%)  75,86  61,88  76,44  87,63  <0,001a,b 
Intensidad de uso  4,59  3,85  5,22  4,57  <0,001a,b 
Medicina de familia
Extensión de uso (%)  99,17  88,12  99,98  108,06  <0,001a,b,c 
Intensidad de uso  6,96  6,12  7,04  7,62  0,001a,b 
Pediatría
Extensión de uso (%)  94,49  96  95,39  83,34  0,499 
Intensidad de uso  5,84  5,52  6,18  5,78  0,399 

Extensión de uso: datos correspondientes a 2011-2015. Intensidad de uso, número de profesionales y ratio de profesionales: datos de 2015.

a

Diferencia entre CAP grande y mediano.

b

Diferencia entre CAP grande y pequeño.

c

Diferencia entre CAP mediano y pequeño.

Fuente: datos proporcionados por el Sistema de Información de Gerencia del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir.

La prevalencia media de hiperfrecuentadores en el distrito es, para enfermería, del 10,86% (error estándar [EE]: 0,5); para medicina familiar, del 21,70% (EE: 0,7); y para pediatría, del 16,96% (EE: 0,7). Los datos de ratios de pacientes hiperfrecuentadores en las diferentes categorías profesionales son, para enfermería, 101,07 (EE: 5,0); para medicina familiar, 239,74 (EE: 9); y para pediatría, 159,54 (EE: 9,8).

La tabla 4 muestra los datos totales y por sexo referentes a la hiperfrecuentación en las diferentes categorías de CAP. La prevalencia de hiperfrecuentación, tanto en enfermería como en medicina, muestra una tendencia a ser mayor, de manera significativa, en los centros de menor tamaño. Pediatría no muestra diferencias significativas en función del CAP. Sin embargo, al utilizar la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional se observa que los más hiperfrecuentados son los CAP intermedios. Pediatría tampoco muestra significación con esta medida.

Tabla 4.

Datos de hiperfrecuentación en el Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir

  Total distrito  CAP grande urbano  CAP intermedio suburbano  CAP pequeño rural  Significación 
Prevalencia hiperfrecuentadores enfermería (%)  10,86  7,79  11,89  12,48  <0,001a,b 
Mujeres (%)  11,23  8,07  12,53  12,64  <0,001a,b 
Hombres (%)  10,31  7,42  11,03  12,09  <0,001a,b 
Prevalencia hiperfrecuentadores medicina (%)  21,70  16,98  22,53  24,99  <0,001a,b 
Mujeres (%)  25,68  19,94  27,18  29,16  <0,001a,b 
Hombres (%)  17,38  13,25  17,44  20,94  <0,001a,b,c 
Prevalencia hiperfrecuentadores pediatría (%)  16,96  15,33  18,36  17,46  0,132 
Mujeres (%)  16,61  15,07  17,99  16,82  0,181 
Hombres (%)  17,40  15,80  18,82  17,65  0,130 
  Total distrito  CAP grande urbano  CAP intermedio suburbano  CAP pequeño rural  Significación 
Ratio hiperfrecuentadores/enfermería  101,07  80,65  126,59  92,06  <0,001a,c 
Mujeres  56,59  46,50  73,17  47,94  <0,001a,c 
Hombres  44,47  34,15  53,42  44,12  0,001a 
Ratio hiperfrecuentadores/medicina  239,74  213,21  272,43  228,53  0,016a 
Mujeres  152,14  139,24  174,59  139,76  0,015a,b 
Hombres  87,60  73,98  97,84  88,76  0,014a 
Ratio hiperfrecuentadores/pediatría  159,54  161,74  157    0,836 
Mujeres  75,48  76,06  74,81    0,908 
Hombres  84,06  85,68  82,19    0,945 

Prevalencia de hiperfrecuentadores: datos medios 2011-2015. Ratio hiperfrecuentadores/profesional de la salud: datos de 2015.

a

Diferencia entre CAP grande y mediano.

b

Diferencia entre CAP grande y pequeño.

c

Diferencia entre CAP mediano y pequeño.

Fuente: datos proporcionados por el Sistema de Información de Gerencia del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir.

Comparando entre sexos, las mujeres presentan mayor prevalencia y ratio de hiperfrecuentación que los hombres, tanto en enfermería como en medicina. En pediatría es ligeramente superior en los varones, pero sin significación estadística. En función del tipo de centro, en enfermería la diferencia entre sexos no resulta relevante en los centros pequeños, aunque sí en los dispositivos intermedios y grandes. En el caso de medicina, en todos los centros la hiperfrecuentación es mayor en las mujeres. Pediatría muestra significación en centros grandes, pero no en el resto.

El análisis de la evolución temporal, como se muestra en la tabla 5, presenta una tendencia a disminuir la prevalencia de pacientes hiperfrecuentadores en medicina familiar, con significación estadística, mientras que los datos para enfermería y pediatría muestran variaciones a lo largo del periodo, pero no significativas.

Tabla 5.

Evolución de la hiperfrecuentación en el Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir. Datos anuales de prevalencia de hiperfrecuentación

  2015  2014  2013  2012  2011  Significación 
Prevalencia hiperfrecuentadores enfermería (%)  10,80  10,96  11,20  11,10  11,42  0,736 
Mujeres (%)  11,03  11,40  11,66  11,64  11,98  0,336 
Hombres (%)  10,44  10,36  10,58  10,40  10,74  0,686 
Prevalencia hiperfrecuentadores medicina (%)  20,92  21,44  21,06  22,69  24,06  <0,001c,d,f,g,h,i,j 
Mujeres (%)  24,80  25,20  25,11  27,14  28,30  <0,001c,d,f,g,h,i,j 
Hombres (%)  16,51  17,11  16,52  17,69  19,30  <0,001c,d,f,g,h,i,j 
Prevalencia hiperfrecuentadores pediatría (%)  16,58  15,44  15,83  16,75  16,56  0,171 
Mujeres (%)  16,62  16,13  16,60  17,35  17,63  0,042 
Hombres (%)  17,55  16,71  17,94  17,89  18,62  0,121 

Prueba T de Wilcoxon año por año

a2015-2014.

b2015 y 2013.

c

2015-2012.

d

2015-2011.

e2014-2013.

f

2014-2012.

g

2014-2011.

h

2013-2012.

i

2013-2011.

j

2012-2011.

Fuente: datos proporcionados por el Sistema de Información de Gerencia del Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir.

Discusión

Se ha estudiado la distribución de la hiperfrecuentación en los diferentes CAP de un distrito sanitario. Se observa, en primer lugar, que una parte importante de las personas usuarias de atención primaria realiza un número elevado de consultas, existiendo diferencia en la distribución por sexos, pues las mujeres utilizan en mayor medida las consultas de enfermería y medicina. Existen diferencias significativas en la prevalencia de pacientes hiperfrecuentadores en los diferentes centros, siendo mayor en los centros de menor tamaño y localizados en áreas rurales. Sin embargo, tomando como medida la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional, son los centros de tamaño intermedio los que presentan mayor sobrefrecuentación.

La prevalencia de pacientes hiperfrecuentadores hallada en este estudio no difiere de lo encontrado en investigaciones con definiciones similares: en medicina de familia un 25,4%23, un 20%24 y un 21,7%25; en pediatría, Orueta y López26 determinaron, en un estudio retrospectivo, una prevalencia de hiperfrecuentadores del 16,4%; y respecto a enfermería, son escasos los estudios que permitan realizar una comparación con los datos de prevalencia o la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional obtenidos en nuestro análisis. En relación con la utilización general de las consultas de atención primaria, los datos de intensidad de uso disponibles para España muestran cifras similares en enfermería (4,3) y ligeramente inferiores para medicina (5,5) y pediatría (4,8)27. En nuestro análisis se observa que, en la población adulta, las mujeres hiperfrecuentan más las consultas que los hombres, lo que coincide con los resultados de un gran número de estudios3,23,28. Otros autores determinan que esta proporción varía en función del grupo de edad, tendiendo a igualarse en los grupos de mayor edad26,29–31, aunque hay estudios que no encuentran diferencias significativas en función del sexo11,24, lo que puede deberse a diferentes criterios metodológicos.

Respecto a la hiperfrecuentación en función del tipo de CAP, distinguiendo por tamaño y medio, pueden plantearse distintas explicaciones sobre los factores que están implicados en las diferencias entre centros. En primer lugar, los resultados muestran que los centros pequeños situados en áreas rurales presentan una estructura demográfica más envejecida, lo cual puede asociarse con más hiperfrecuentación9,31. Sin embargo, debería completarse el análisis estudiando otros factores determinantes no incluidos en nuestro estudio, como la morbilidad, la calidad de vida, los estilos de vida o el nivel socioeconómico, entre otros. Los centros de menor tamaño y rurales presentan una mayor ratio de profesionales de la salud por habitante, aunque a pesar de ello muestran indicadores de utilización general e hiperfrecuentación más altos que los centros de mayor tamaño con menor proporción de profesionales de la salud por habitante. Sería necesario evaluar en qué medida los factores relacionados con la población de usuarios/as y los relacionados con los/las profesionales presentan mayor influencia en este tipo de CAP.

Las principales limitaciones de nuestro estudio vienen dadas, en primer lugar, por el propio diseño ecológico, ya que este tipo de estudios analiza grupos poblacionales y no permite establecer conclusiones individuales, por lo que los resultados obtenidos solo nos permiten plantear hipótesis y mostrar tendencias. Igualmente, se ha analizado un número limitado de factores condicionantes de la prevalencia de hiperfrecuentación. No se han podido estudiar otros factores determinantes, como la edad de la población hiperfrecuentadora, los aspectos socioeconómicos, la morbilidad, la satisfacción de los/las pacientes o las características de los/las profesionales. Un aspecto limitante clásico en este tipo de estudios es la definición de hiperfrecuentación, pues no existe consenso en determinar unos criterios de definición que se deriven de un modelo explicativo global de la hiperfrecuentación. La utilización de definiciones basadas exclusivamente en criterios estadísticos presenta una gran limitación frente a aquellas que estratifican en función del sexo, la edad o la situación clínica9,28,32. Además, en nuestro análisis se utiliza la misma definición para las tres categorías profesionales, cuando los cuidados de enfermería tienen un ritmo y una intensidad diferentes a los de la atención médica, y pediatría tiene un número considerable de visitas programadas y un perfil clínico no comparable al de las personas adultas, además de que la demanda de atención depende en gran medida de los progenitores o tutores de los/las menores.

Este estudio tiene como fortalezas el ser uno de los pocos disponibles con diseño ecológico que analiza la atención ordinaria y no la atención de urgencias. Igualmente, los autores se centran en la hiperfrecuentación en medicina y pediatría, y en menor medida o de manera secundaria en enfermería. Otros elementos que dan fortaleza a este estudio son la disponibilidad de datos de 5 años y el hecho de medir la hiperfrecuentación mediante la ratio de pacientes hiperfrecuentadores por profesional, ya que no ofrece únicamente un dato crudo cuantitativo de la hiperfrecuentación, sino una medida de la sobrecarga de los/las profesionales.

Un número importante de personas usuarias utiliza las consultas de atención primaria con una frecuencia superior a la media. La hiperfrecuentación varía en función del sexo, siendo mayor en las mujeres en los grupos de edad adulta. La prevalencia de hiperfrecuentación es mayor en los centros con menos cobertura poblacional y menos número de profesionales, situados en áreas suburbanas o rurales. Es necesario implementar más investigación para determinar los elementos implicados y el grado de influencia sobre la distribución de la prevalencia de hiperfrecuentación, analizando tanto a las personas usuarias como a quienes ofrecen el servicio de salud.

¿Qué se sabe sobre el tema?

En la hiperfrecuentación están implicados factores relacionados tanto con los pacientes como con quienes proveen el servicio de salud. Este fenómeno implica una pérdida de calidad asistencial y accesibilidad para los usuarios, además de una gran carga de trabajo para los profesionales de salud.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Se ha determinado que existen diferencias en la prevalencia de hiperfrecuentación en función del tamaño y del medio territorial del centro de atención primaria. Deben estudiarse los factores que pueden explicar esta diferencia: morbilidad, estructura demográfica, factores socioeconómicos y elementos de relación entre profesionales y pacientes.

Editor responsable del artículo

Carlos Álvarez Dardet.

Declaración de transparencia

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Contribuciones de autoría

Todos los autores han participado de manera activa en la concepción y el diseño del proyecto, así como en la recogida, la ordenación, el análisis y la interpretación de los datos utilizados en el estudio. La redacción y la revisión del manuscrito ha sido llevada a cabo por todas las personas firmantes. De esta manera, la versión final ha sido aprobada para su publicación por todos los participantes en este proyecto. Igualmente, todos los aspectos relacionados con el manuscrito han sido revisados y discutidos, permitiendo su exposición y defensa con la máxima precisión e integridad.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Ninguno.

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