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Original
Autonomía y heteronomía, una alianza necesaria para el abordaje del tabaquismo. Visión de profesionales y pacientes
Autonomy and heteronomy, a necessary alliance to address smoking cessation. Views of professionals and patients
Pablo Muñoz-Cifuentesa,, , Rodrigo Córdobab, Rogelio Altisentc, María Teresa Delgado-Marroquínd
a Grupo de investigación en Bioética, Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS Aragón), Zaragoza, España
b Centro de Salud Delicias Sur, IIS Aragón, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
c Centro de Salud Actur Sur, IIS Aragón, Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
d Centro de Salud Delicias Norte, IIS Aragón, Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
Autor para correspondencia. (Pablo Muñoz-Cifuentes blopa77@gmail.com)
Resumen
Objetivo

Explorar la percepción de profesionales y pacientes sobre las cuestiones éticas que entraña la atención al tabaquismo en las consultas de atención primaria.

Método

Se diseñó un estudio cualitativo. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 profesionales y 7 pacientes, y dos grupos focales con 6 profesionales y 7 pacientes de atención primaria (32 participantes en total). Se realizó un muestreo intencional buscando perfiles de profesionales y pacientes de ambos sexos, distintas edades y experiencia en relación con el tabaquismo. El análisis de contenido siguió una estrategia analítica inductiva desde los datos hasta la creación de categorías teóricas.

Resultados

Se identificaron cuatro categorías principales: 1) cuestiones éticas relativas a la responsabilidad del/de la profesional con el/la paciente fumador/a; 2) cuestiones relacionadas con la actitud que debe mostrar el/la profesional ante el/la paciente; 3) aspectos relacionados con la justicia en la distribución de recursos y con el papel de la Administración pública en el control del tabaquismo; y 4) cuestiones relativas a la autonomía de la persona fumadora con respecto al consumo y al cese del tabaquismo.

Conclusiones

Es necesaria una alianza entre la ética que favorece la auténtica autonomía de la persona fumadora y la regulación heterónoma del consumo de tabaco. Sería conveniente incluir estas cuestiones en los programas de formación para el manejo del tabaquismo por parte de los/las profesionales.

Abstract
Objective

To explore the perception of professionals and patients with regard to ethical issues involved in addressing the habit of smoking in primary care consultations.

Method

A qualitative study was designed, consisting of 12 semi-structured interviews with professionals, 7 interviews with patients and 2 focus groups with 6 professionals and 7 primary care patients (a total of 32 participants). An intentional sampling was conducted, including profiles of professionals and patients of both sexes, different ages and experience in relation to smoking. A content analysis was performed with an inductive analytical approach from data to the creation of theoretical categories.

Results

Four main categories were identified: 1) ethical issues related to the responsibility of the professional when treating patients who smoke; 2) issues related to attitude to patients who smoke; 3) issues related to fair and equitable distribution of resources and to the role of the different levels of government in relation to the control of smoking; and 4) issues related to smokers’ autonomy regarding their habit and smoking cessation.

Conclusions

An alliance is needed between the ethics that support the autonomy of patients who smoke and the regulation of tobacco consumption. This approach should be included in clinical training programmes dealing with tobacco use, dependence and cessation.

Palabras clave
Tabaquismo, Ética, Legislación, Autonomía personal, Investigación cualitativa, Atención primaria
Keywords
Tobacco use, Ethics, Legislation, Personal autonomy, Qualitative research, Primary health care
Introducción

El tabaquismo supone la segunda causa de muerte, enfermedad y discapacidad en el mundo1. Produce anualmente la muerte de más de 7 millones de personas en el mundo, de las cuales 6 millones son consumidoras de tabaco y 890.000 son no fumadoras expuestas al humo del tabaco2. En España, la mortalidad anual derivada del tabaquismo fue de casi 52.000 personas en los años 2000 a 20143, con una prevalencia de fumadores/as en ese último año del 22,2%4.

En 2005 se promulgó en nuestro país la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Esta fue la primera ley integral para la prevención y el control del tabaquismo, que 5 años más tarde fue modificada y ampliada por la Ley 42/2010, actualmente en vigor. Este nuevo marco regulador de los productos derivados del tabaco ha cambiado drásticamente el panorama español en materia de control del tabaquismo. Numerosos estudios constatan una reducción de la exposición al humo del tabaco y un descenso de la morbimortalidad de los no fumadores5,6. Diez años después de la entrada en vigor de la primera ley para el control del tabaquismo en España, la cifra de fumadores descendió de 11,4 a 8,7 millones3, y este descenso se ha relacionado con la implementación de dichas medidas legislativas7.

Sin embargo, existen importantes aspectos más allá del marco legal que resultan decisivos para que la persona fumadora se plantee con seriedad el abandono de su hábito tabáquico. Se trata de cuestiones que se sitúan en el ámbito de la autonomía y de los valores personales que emergen en la relación clínica. De este modo, se hace necesaria una reflexión sobre la relevancia de la sinergia entre autonomía personal y heteronomía, entendida esta última como «la ley del otro» o norma legal8. Surgen así determinados interrogantes en el campo de la ética clínica en relación con el papel que el/la profesional sanitario/a puede y debe desempeñar en el proceso de cese.

El abordaje del tabaquismo es especialmente importante en atención primaria dada su accesibilidad, su función de puerta de entrada al sistema sanitario y la continuidad en la atención a las personas que fuman9. Por ello, numerosos estudios se han centrado en este nivel asistencial para el estudio de las actitudes y creencias de los/las profesionales que pueden explicar su distinto grado de implicación en este tipo de actividades preventivas10,11. Los hallazgos de las investigaciones previas muestran que los/las profesionales destacan como barreras para la intervención en este campo el tiempo que requiere en la consulta, mientras que los/las pacientes esperan de sus profesionales mayor proactividad al abordar el cese del tabaco. Además, los/las profesionales que fuman aconsejan menos el cese que los/las que no fuman12–14.

Nuestro estudio aborda el estudio de estos y otros aspectos que entraña la consulta del/de la profesional con la persona fumadora desde una perspectiva ética. Su objetivo es explorar la percepción de los/las profesionales sanitarios/as y los/las pacientes sobre las cuestiones éticas que surgen en la atención al tabaquismo en las consultas de atención primaria.

Método

Estudio cualitativo realizado en dos fases. El trabajo de campo se desarrolló entre 2011 y 2015 en la Comunidad Autónoma de Aragón. En una primera fase se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 médicos de familia de ocho centros de salud y a siete pacientes reclutados en tres centros de atención primaria de las tres provincias aragonesas. En la segunda fase del estudio se realizaron dos grupos focales, cuyos participantes fueron siete pacientes (dos mujeres y cinco hombres) procedentes de atención primaria en el primero, y tres médicos de familia (una mujer y dos hombres) más tres enfermeras de atención primaria en el segundo. Los grupos focales permitieron complementar la información procedente de las entrevistas mediante la interacción de los/las participantes, además de explorar el discurso social relativo a la pregunta de investigación. El guion de las entrevistas y de los grupos focales (tabla 1) se diseñó partiendo del marco teórico del estudio.

Tabla 1.

Guion de las entrevistas y de los grupos focales

Apertura 
Presentación del moderador mostrando cercanía y calidez.
Bienvenida y agradecimiento a los participantes.
Solicitud del consentimiento informado por escrito a cada participante. Garantía de confidencialidad en el manejo de la información.
Presentación de los asistentes, valorando su presencia y especial aportación como participantes en el grupo focal.
Explicación de la dinámica grupal y de los objetivos del grupo: «Vamos a debatir sobre las cuestiones éticas que aparecen en la consulta de atención primaria al paciente fumador».
Funcionamiento y duración prevista.
Aclaración del papel del moderador. 
 
Conducción y desarrollo. Guion temático 
¿Es libre la decisión de comenzar a fumar? ¿Por qué?
¿Cuáles son los condicionantes de esa decisión?
¿Está legitimado el profesional para tratar de que el paciente acabe con el hábito de fumar? ¿Por qué?
¿Merece la pena dedicar tiempo y recursos destinados a la intervención de los profesionales sobre el tabaquismo de sus pacientes? ¿Por qué?
¿Influyen los hábitos de los profesionales en el éxito de sus propios consejos sobre el tabaco? ¿Por qué?
¿Desde qué actitud intervienen los profesionales y cómo deberían hacerlo?
¿Es el médico el único responsable en este tema o tiene algún papel la enfermera? ¿Y la consulta especializada? ¿Por qué?
¿Qué otras cuestiones éticas considera que existen en el abordaje del tabaquismo por parte del profesional en la consulta? 
 
Cierre 
Dedicar un tiempo a los aspectos sobre los que existe consenso.
Agradecimiento por la colaboración y despedida. 

Para la fase de entrevistas se realizó un muestreo intencional guiado teoréticamente, seleccionando participantes con diferentes perfiles (tabla 2). El acceso a los/las participantes para la primera fase de entrevistas se consiguió a través de dos facilitadores, médicos de familia con amplia experiencia en tabaquismo. En el grupo focal de profesionales (tabla 3) se incluyeron tres enfermeras por su importante tarea en actividades preventivas y en deshabituación tabáquica15, y basándose en las entrevistas realizadas durante la primera fase del estudio. El número final de participantes se fijó mediante la saturación teórica de las categorías y los conceptos clave de la investigación. Dado que se fue realizando el análisis a medida que se desarrollaban nuevas entrevistas, se llegó a un punto en que la información respecto a las cuestiones éticas que se exploraban se consideró redundante.

Tabla 2.

Características de los participantes en las entrevistas

Código  Sexo  Edad (años)  Tiempo de ejercicio (años)  Hábito tabáquico  Centro  Provincia 
P1  Mujer  53  28  No fumadora  Urbano 1  Zaragoza 
P2  Mujer  48  22  No fumadora  Urbano 1  Huesca 
P3  Varón  55  30  Exfumador  Rural 1  Zaragoza 
P4  Varón  50  24  Exfumador  Rural 2  Zaragoza 
P5  Mujer  42  18  No fumadora  Urbano 2  Huesca 
P6  Varón  48  23  No fumador  Urbano 2  Zaragoza 
P7  Mujer  56  33  Exfumadora  Urbano 3  Zaragoza 
P8  Mujer  50  25  No fumadora  Urbano 2  Zaragoza 
P9  Mujer  57  22  Fumadora  Urbano 2  Zaragoza 
P10  Varón  49  10  Fumador  Rural 3  Zaragoza 
P11  Mujer  43  19  Fumadora  Rural 1  Teruel 
P12  Varón  49  26  Exfumador  Urbano 4  Zaragoza 
U1  Mujer  48    Fumadora  Urbano 1  Zaragoza 
U2  Varón  45    Fumador  Urbano 2  Zaragoza 
U3  Varón  63    Fumador  Urbano 3  Zaragoza 
U4  Mujer  60    Fumadora  Urbano 1  Zaragoza 
U5  Varón  53    Fumador  Urbano 3  Zaragoza 
U6  Varón  61    Fumador  Urbano 2  Zaragoza 
U7  Varón  39    Fumador  Urbano 1  Zaragoza 
             

P: profesional; U: usuario.

Tabla 3.

Composición de los grupos focales

Código  Sexo  Edad
(años) 
Relación con el tabaco  Perfil profesional 
P1  Mujer  67  Fumadora  Enfermera 
P2  Mujer  52  Exfumadora  Enfermera 
P3  Varón  29  Fumador  Médico de familia 
P4  Mujer  25  Fumadora  Enfermera 
P5  Varón  54  No fumador  Médico de familia 
P6  Mujer  28  Fumadora  Médico de familia 
U1  Varón  52  Fumador   
U2  Varón  48  Fumador en deshabituación   
U3  Mujer  46  Fumadora en deshabituación   
U4  Varón  54  Fumador   
U5  Varón  17  Fumador   
U6  Mujer  47  No fumadora   
U7  Varón  50  Fumador   

P: profesional; U: usuario.

La recogida de datos en ambas fases la llevó a cabo un único entrevistador en los centros de salud de los participantes. Los grupos focales se desarrollaron en un mismo centro de Zaragoza. La duración media de las entrevistas fue de 30 minutos y la de los grupos focales fue de 60 minutos; ambas técnicas se registraron con audiograbadora.

El análisis cualitativo de contenido se realizó siguiendo una estrategia mixta, inicialmente deductiva, pero sensible a la emergencia inductiva de conceptos procedentes de los datos. Las distintas fases que se siguieron en el proceso de análisis las describen en su propuesta Calderón y Fernández de Sanmamed16. Se partió de los datos brutos procedentes de la transcripción de los registros de las entrevistas y los grupos focales, y mediante un proceso de segmentación, codificación y creación de familias semánticas de códigos se fue siguiendo un recorrido desde los datos hacia la creación de categorías teóricas. Para el abordaje de las primeras fases analíticas se tomó el marco teórico estructurado en conceptos e indicadores como elemento orientador. Siguiendo la propuesta de Córdoba y Altisent17, se distinguen cuestiones éticas relacionadas con la decisión de comenzar a fumar, la legitimidad de la intervención del/de la profesional, su actitud ante la persona fumadora y, por último, cuestiones relativas a la equidad ante dicha persona. La triangulación analítica fue clave en el desarrollo de las categorías; se ponderó la consistencia de las ideas que soportan cada categoría partiendo de la información expresada por los/las profesionales, los/las pacientes y la reflexión del propio investigador. Finalmente, se diseñó un mapa de significados articulando entre sí las distintas categorías mediante vínculos significativos para tratar de dar respuesta a la pregunta de investigación. Todo este proceso analítico se realizó con el software ATLAS.ti 7.

El proyecto de investigación fue valorado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón, que emitió un dictamen favorable. A cada participante del estudio se le pidió su consentimiento informado por escrito al comienzo de las entrevistas y de los grupos focales. Se garantizó la anonimización de los datos generando un código para cada participante de las entrevistas y de los grupos focales. A todos/as ellos/as se les explicó previamente la naturaleza del estudio y el compromiso de confidencialidad que se asumía con ellos.

Resultados y discusión

Los resultados de este estudio se articulan en cuatro categorías que se desarrollan a continuación (tabla 4) y se ilustran con citas textuales de los/las participantes de la investigación (tabla 5).

Tabla 4.

Categorías y subcategorías resultantes del análisis de los datos

Categorías  Subcategorías 
1. Cuestiones éticas relativas a la autonomía del paciente  1.1. Decisión de comenzar a fumar
1.2. Dependencia del tabaco
1.3. Decisión personal de abandono del tabaco 
2. Cuestiones éticas relativas a la responsabilidad profesional  2.1. Compromiso profesional para la intervención
2.2. Confianza que facilita la intervención
2.3. Hábitos del profesional respecto al tabaco 
3. Cuestiones éticas relativas a la actitud del profesional  3.1. Consejo persuasivo respetuoso
3.2. Acompañamiento hacia la motivación
3.3. Actitudes inadecuadas: inhibición y paternalismo 
4. Cuestiones éticas relativas a la gestión de los recursos  4.1. Intervención adecuada a la motivación
4.2. Papel regulador del Estado 
Tabla 5.

Citas textuales ilustrativas de los resultados

Subcategorías  Citas 
1.1  «Ellos tienen información, pero no tienen ni idea de la repercusión que les va a llevar el comenzar a fumar. Saben que es malo, pero ellos lo ven a muy largo plazo.» (P8)
«…y empiezas que dices: “No cogeré el hábito”, y ya lo creo que lo coges.» (U2) 
1.2  «La dependencia del tabaco te das cuenta el día que lo quieres dejar, ¿me explico? Entonces, ahí es jorobado.» (GFP)
«…porque yo llevo un año queriendo dejar de fumar y lo he dejado tres días, pero sigo. Y cada cigarro me sabe fatal a la cabeza, ¿no? Pero el cuerpo lo necesita…» (GFU) 
1.3  «Hay algunos que sí que se pueden motivar en el sentido del ahorro económico que les pueda suponer porque también están mal de dinero.» (P1)
«Esto es importantísimo también porque llegará un momento que la gente no va a poder pagar. Y al final va a prevalecer el tema económico…» (GFU) 
2.1  «…a ver, tú tienes que hacer las cosas lo mejor que sepas. Y formarte incluso para esa ingratitud de que veas que el paciente no deja y vuelve y vuelve.» (P8)
«…casi siempre que venimos a su consulta se suscita el tema y yo me quedo maravillado con el interés que pone… Insiste, insiste...» (U3) 
2.2  «…porque realmente muchas veces es en primaria donde la gente se conciencia o tiene más confianza con el médico para iniciar la deshabituación…» (P10)
«…bueno, si el médico —lo doy por hecho— tiene el tacto y la habilidad suficientes, no creo que tenga límites.» (U3) 
2.3  «…si no das ejemplo no puedes convencer a nadie… si yo digo que no fumen y luego me ven fumar… lo primero que me van a decir es que lo deje yo.» (P10)
«Si a mí me dice que no fume y yo veo que está con el paquete de tabaco, le diría: ¿qué me estás contando?» (U4) 
3.1  «Nosotros lo que tenemos que hacer como sanitarios es ayudar a tomar esa decisión, no imponer, persuadir.» (P4)
«…dame un consejo y dime por qué. No me impongas una opinión tuya...» (GFU) 
3.2  «… yo creo que el personal sanitario tenemos que estar en la situación de acompañar a esa persona a que encuentre su motivación.» (GFP)
«La última vez lo que hizo fue volverle a despertar el deseo de dejarlo, ¿no?» (U5) 
3.3  «…es una forma de justificar que has hecho la intervención… “¡Oiga, está fumando!”… Ya está. Pues vale, rellenas…» (GFP)
«…porque a veces una actitud severa o intransigente hace nacer un sentimiento defensivo en contra de ese planteamiento.» (U5) 
4.1  «Yo estoy convencida de que lo que es gratis todos no lo valoramos en su medida. Para dejar de fumar, lo primero que tenemos que hacer es querer dejarlo…» (GFP)
«…ahora, si la persona no quiere, yo creo que por mucho que intentéis vosotros apoyar, no lo va a conseguir.» (U1) 
4.2  «…tú no puedes prohibir si no educas…» (P12)
«Yo creo que si la información se diese en general a la gente, y la educación, se fumaría menos. Y se ahorraría bastante dinero en pastillas…» (GFU) 

GFP: grupo focal de profesionales; GFU: grupo focal de pacientes; P: profesional; U: usuario.

Cuestiones éticas en relación con la autonomía de la persona fumadora

La primera categoría se centra en la decisión de comenzar a fumar, la dependencia del tabaco y el proceso de cese:

  • La decisión de comenzar a fumar: los resultados muestran que esta decisión está determinada por la inconsciencia con la que el/la joven se inicia en el tabaco y está claramente influida por condicionantes tales como la presión del grupo, el ambiente social o la publicidad. Profesionales y pacientes coinciden en que el/la adolescente que comienza a fumar hoy está adecuadamente informado, pero no es consciente del riesgo al que se expone mediante este consumo iniciático. Estos resultados son concordantes con la literatura nacional e internacional, que destaca esos mismos factores como condicionantes de la decisión de iniciar el consumo18,19.

  • La dependencia del tabaco: mientras que los/las pacientes destacan su desagradable experiencia con los síntomas que aparecen cuando tratan de mantener la abstinencia, los/las profesionales se centran en el concepto de pérdida de capacidad de la persona para controlar su propio consumo. Coinciden así con autores como Ursprung y DiFranza20, que sostienen que la dependencia debería evaluarse en función de la capacidad para controlar el propio consumo de tabaco.

  • Decisión personal de abandonar el tabaco: solo la persona fumadora puede decidir cómo y cuándo abandonar el tabaco. En este proceso de decisión opinan los/las profesionales que la motivación particular de cada persona y los motivos activadores de esta ocupan un lugar medular. Entre los motivos, los/las pacientes destacan la presión que ejerce sobre quien consume tabaco el ambiente no fumador en el que vive, y sobre todo el ahorro económico que supondría el cese. No en vano en ambos motivos desempeña un papel destacado la regulación del consumo, la venta y la publicidad vigente en España, en la línea marcada por el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el control del tabaco21. Se aprecia en este punto de qué manera la norma heterónoma puede favorecer la decisión autónoma de la persona fumadora de romper con el cigarrillo.

Cuestiones éticas relacionadas con la responsabilidad profesional

Esta categoría permite distinguir cuatro dimensiones coincidentes respecto a los/las profesionales de medicina y enfermería:

  • El compromiso profesional es clave para una intervención adecuada: los/las profesionales participantes son quienes más destacan la necesidad de implicación y compromiso profesional en el tratamiento del tabaquismo, por ser esta una tarea preventiva de primer orden. Esta dimensión incorpora ideas importantes como la motivación profesional y la formación necesaria para abordar de manera adecuada el tabaquismo en la consulta. El/la profesional está llamado/a a la excelencia22, y ello requiere un alto grado de compromiso ético con los fines propios de su profesión, entre los que se encuentra la prevención. Lamentablemente, la formación en tabaquismo durante el grado de medicina y enfermería se basa a menudo en la adquisición de contenidos teóricos sin apenas intervenir en la modificación de actitudes23. Tal como apuntan algunos autores, es preciso mejorar la formación en tabaquismo incidiendo en este necesario compromiso24.

  • La confianza entre profesional y paciente facilita la intervención: pacientes y profesionales entienden que, en la medida en que existe confianza en una relación clínica, la intervención sobre el tabaquismo puede ser más intensa y legítima. Es en atención primaria donde suele darse mayor confianza entre profesional y paciente, y por ello es un nivel asistencial especialmente favorable para intervenir. Sin embargo, de acuerdo con estudios anteriores25,26, es preciso que el/la profesional domine las herramientas propias de la entrevista clínica para que su abordaje del tabaquismo, lejos de erosionarlo, consolide este vínculo de confianza con sus pacientes. Quien se decide a abordar este asunto en la consulta debe saber valorar cautelosamente el momento y la receptividad de la persona fumadora.

  • Los hábitos del/de la profesional que fuma: los resultados señalan que el/la profesional fumador/a no debe proyectar esta imagen, dado que la sociedad asigna a los/las profesionales sanitarios/as un rol modélico en cuanto a sus hábitos de vida. Esto es reiterado por organismos nacionales e internacionales que velan por la salud pública27. Los resultados coinciden con otros estudios28 que demuestran que la eficacia de los consejos del/de la profesional fumador/a queda comprometida cuando se evidencia que no predica con el ejemplo.

La actitud del/de la profesional ante el paciente fumador

La actitud del/de la profesional es una de las cuestiones nucleares a tener en cuenta en la atención a la persona fumadora. Esta categoría se estructura en actitudes aceptables desde el punto de vista ético y otras que no lo son a tenor de los resultados obtenidos:

  • El consejo persuasivo respetuoso con el/la paciente: profesionales y pacientes entienden que el consejo para el cese del consumo merece un alto calificativo ético por ser respetuoso con la persona fumadora. Los/las profesionales destacan también que es altamente coste-efectivo, como refleja la literatura29,30. Se valora el consejo personalizado con intención persuasiva adecuado a cada momento y circunstancia de la persona fumadora. Por ello, se sitúa esta intervención breve entre los primeros pasos recomendados en el abordaje profesional del tabaquismo31.

  • Acompañamiento del/de la profesional en la motivación para el cambio: la actitud más próxima a la excelencia ética es el acompañamiento, sin juzgar ni culpar a la persona fumadora. Consiste en apoyar desde la deliberación hacia la motivación para el cambio. Así opinan los/las profesionales y, en menor medida, los/las pacientes. Esta es la orientación propia de la entrevista motivacional recomendada para trabajar con la persona que no quiere fijar una fecha para el abandono del tabaco31.

  • La inhibición y el paternalismo, actitudes inadecuadas frente a la persona fumadora: se identifican por parte de los/las profesionales actitudes como la inhibición personal ante el tabaquismo, aún muy frecuente según diversos autores32. Esta actitud puede traducirse en distintas estrategias de cumplimiento meramente formal de protocolos o normas técnicas mínimas en las consultas, sin implicarse en un abordaje firme y convencido del problema. Tampoco resultan aceptables, a juicio de los/las pacientes, la excesiva presión o la falta de respeto de la libertad de la persona fumadora que traducen ciertas actitudes paternalistas que pueden llegar a erosionar la confianza en la relación clínica.

Cuestiones éticas en relación con la gestión de los recursos

Esta categoría incluye los conceptos relacionados con la distribución equitativa de los recursos por parte del/de la profesional, pero también del Estado como agente regulador y proveedor de bienes y servicios:

  • Intervención adecuada a la motivación de la persona fumadora para el cese: el papel de la motivación para el cese ha emergido con fuerza en este estudio como factor imprescindible para lograr el cese del hábito tabáquico. El/la profesional debe tener muy en cuenta la motivación de la persona fumadora para el cese si quiere gestionar de manera adecuada su tiempo y su esfuerzo. En la controversia existente sobre la conveniencia o no de la financiación pública de los tratamientos para la deshabituación tabáquica33, partidarios y detractores entre los participantes de este estudio coincidieron en que la clave es la motivación de la persona para el cese.

  • El papel regulador del Estado: los/las profesionales destacan la falta de tiempo en la consulta, dada la excesiva presión asistencial, como verdadera barrera para una adecuada intervención frente al tabaquismo, lo cual relacionan con la gestión de la asistencia sanitaria. Coinciden así con estudios previos diseñados para identificar las barreras que dificultan la intervención de los/las profesionales12. En relación con la legislación vigente, comparten profesionales y pacientes la idea de que el Estado debería acompañar las medidas coercitivas con una acción educativa de la sociedad más intensa en favor de la prevención.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que el cambio cultural y social en relación con el consumo de tabaco, acontecido como resultado de la aprobación de la Ley 42/2010, favorece desde la heteronomía el ejercicio de la autonomía del fumador que decide liberarse de la dependencia del tabaco, a la que llegó en un contexto cultural más permisivo. La prohibición legal de fumar en numerosos espacios públicos y el aumento del precio de los productos derivados del tabaco pueden empujar a la persona que fuma a tomar la firme decisión de abandonar el tabaco. La efectividad de la intervención educativa y sanitaria se multiplica cuando existe un entorno social en el que la fiscalidad, la venta y el consumo de tabaco en público están regulados34. El vivo debate social que tuvo lugar antes de la entrada en vigor de la nueva legislación coincidió con un mayor descenso del tabaquismo en los jóvenes de 14 a 18 años que el posterior a su entrada en vigor3.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, en la muestra de participantes hay perfiles escasamente representados, como los/las fumadores/as más jóvenes, los/las profesionales fumadores/as y los/las profesionales de enfermería. En la segunda fase del estudio se amplió el espectro de patrones en la muestra inicialmente elegida. En segundo lugar, nos encontramos con la posible influencia del entrevistador sobre los/las participantes, que se trató de controlar con el pilotaje de las primeras entrevistas a profesionales y pacientes, analizando los resultados el equipo investigador y reajustando posteriormente el guion inicial.

Para garantizar la calidad de este estudio se siguieron las recomendaciones de los Consolidated Criteria for Reporting in Qualitative Research (COREQ)35. Se han detallado las circunstancias y el contexto geográfico y temporal en que se realizó el estudio para facilitar su transferibilidad. La credibilidad ha sido favorecida mediante la transparencia en cada una de las fases del proceso, desde el diseño hasta la interpretación de los resultados, identificando cada segmento de información proporcionada por los/las participantes. Además, se contó con la colaboración externa de un experto en investigación cualitativa, lo cual potenció la consistencia del estudio.

Este estudio permite valorar la sinergia entre la ley, con sus medidas heterónomas, y la ética, en su defensa de la autonomía del paciente. La ética sin un adecuado marco regulador no consigue los mismos resultados, ni puede proteger a los menores y a los no fumadores adecuadamente en la edad de mayor vulnerabilidad. Por otro lado, la regulación legal, por sí sola, no consigue franquear la puerta de las consultas para modificar la actitud de los/las profesionales que, desde el compromiso y la confianza, pueden conseguir resultados eficaces y de calidad ante la persona fumadora. Los programas de formación de profesionales para la intervención en tabaquismo deberían incorporar entre sus objetivos, métodos y estrategias docentes, cuestiones éticas como las resultantes de esta investigación para favorecer un mayor compromiso ético del/de la profesional frente al tabaquismo.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La elevada prevalencia, la letalidad y la desatención profesional hacen del tabaquismo un grave problema de salud pública en nuestro país, sobre el cual ha tenido un gran impacto positivo la regulación en vigor.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

El valor de la sinergia entre la heteronomía propia de la regulación del consumo de tabaco y la ética que favorece la verdadera autonomía de la persona fumadora. La formación profesional en prevención y manejo del tabaquismo, con especial atención a la ética, puede mejorar la calidad de la atención a las personas fumadoras.

Editora responsable del artículo

Erica Briones-Vozmediano.

Declaración de transparencia

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Contribuciones de autoría

R. Altisent y M.T. Delgado-Marroquín se encargaron del diseño y la concepción original del estudio. R. Córdoba revisó el diseño y en coherencia con este concretó los criterios de selección de la muestra de participantes. P. Muñoz-Cifuentes realizó la recogida de los datos y coordinó su análisis, al que contribuyeron M.T. Delgado-Marroquín y R. Altisent. La organización del contenido y la redacción la realizaron R. Córdoba y P. Muñoz-Cifuentes. En la revisión crítica del manuscrito hasta llegar a su versión final han colaborado todas las personas firmantes. La versión final se acordó mediante consenso.

Agradecimientos

El equipo investigador quiere agradecer la colaboración prestada por el Grupo de Investigación en Bioética del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, la Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón y la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Ninguno.

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