Gaceta Sanitaria Gaceta Sanitaria
Artículo Sobre los autores Respuestas rápidas Estadísticas
Gac Sanit 2016;30:91-3 - Vol. 30 Núm.2 DOI: 10.1016/j.gaceta.2015.12.007
Editorial
Anticoncepción de urgencia y objeción de conciencia: un debate sin cerrar
Emergency contraception and conscientious objection: an ongoing debate
María del Mar García-Calventea,b,, , Vicente Lomas-Hernándezc
a Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
b Instituto de Investigación Biosanitaria (ibs.GRANADA), Granada, España
c Servicio Jurídico, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Toledo, España
Autor para correspondencia. (María del Mar García-Calvente mariadelmar.garcia.easp@juntadeandalucia.es)

El objetivo de este editorial es reflexionar sobre la anticoncepción de urgencia y las posibles implicaciones para la salud pública de la reciente Sentencia del Tribunal Constitucional (STC) sobre el recurso de amparo interpuesto por el cotitular de una oficina de farmacia por supuesta vulneración del derecho a la objeción de conciencia al haber sido sancionado por su negativa a disponer en su establecimiento de las existencias mínimas de la píldora poscoital1. Ya que esta sentencia se basa en el posible carácter abortivo del fármaco, es importante comenzar aclarando qué es la anticoncepción de urgencia y cuál es su mecanismo de acción.

¿Qué es la anticoncepción de urgencia?

Son aquellos métodos que las mujeres pueden usar como respaldo y en caso de urgencia para prevenir embarazos en los días inmediatamente posteriores a un coito no protegido o con protección inadecuada2. En Europa existen tres métodos autorizados: dispositivo intrauterino de cobre, píldoras anticonceptivas de urgencia de acetato de ulipristal y píldoras anticonceptivas de urgencia de levonorgestrel, por orden decreciente de efectividad3. Internacionalmente se recomienda abandonar la denominación «píldora del día después» y utilizar la de «píldora anticonceptiva de urgencia» (PAU)4. En este editorial nos referiremos exclusivamente a la PAU de levonorgestrel (PAU-LNG), ya que es el fármaco al que atañe la STC comentada.

La eficacia anticonceptiva de la PAU-LNG está inversamente relacionada con el tiempo transcurrido desde el coito no protegido. Los ensayos realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) mostraron que la PAU-LNG es muy eficaz en las primeras 72 horas (y hasta 120h) tras el coito, pero su eficacia disminuye a partir del quinto día5.

El mecanismo de acción de la PAU-LNG: ¿un falso debate?

Una de las cuestiones cruciales en que se basa la STC es el mecanismo de acción de la PAU-LNG, debido a las dudas vertidas desde sectores profesionales conservadores sobre su posible carácter abortivo6. Existen sólidas evidencias de que el principal mecanismo de acción de la PAU-LNG es el de impedir o retrasar la ovulación6–12. No hay evidencia de que interfiera con la implantación del óvulo una vez que ha sido fecundado, y la mayoría de los estudios muestran que no tiene efectos sobre el endometrio13,14, lo cual explicaría por qué no es 100% eficaz para prevenir el embarazo y por qué es menos eficaz cuanto más tarde se toma15. Los estudios indican que el LNG no tiene efecto alguno sobre el embarazo ya establecido, incluso en etapas muy tempranas16,17, por lo que la PAU-LNG no puede interrumpir el embarazo ni dañar al embrión en desarrollo15. Estas evidencias están recogidas en informes y posicionamientos de organismos internacionales en salud sexual y reproductiva15,18 y de la OMS2, que incluye este fármaco en su lista de medicamentos esenciales19, y diferencian claramente la PAU-LNG del aborto médico.

¿Qué nos dice la Sentencia del Tribunal Constitucional 145/2015, de 25 de junio?

La STC enfoca la pretendida objeción de conciencia del farmacéutico recurrente como una variante de la objeción de conciencia sanitaria a la práctica del aborto, de modo que la fundamentación jurídica del fallo pivota, en gran medida, sobre la doctrina fijada por el máximo intérprete de nuestra Carta Magna sobre su despenalización20. A partir del planteamiento anterior –equiparación a estos efectos de «interrupción voluntaria del embarazo» y «píldora poscoital»–, dos son los argumentos centrales empleados por el TC para estimar el recurso interpuesto: a) la inexistencia de peligro alguno que obstaculice el derecho de acceso de la mujer a este tipo de medicamentos, y b) el reconocimiento genérico del derecho a la objeción de conciencia farmacéutica y, en particular, de la condición de objetor del farmacéutico recurrente, por la normativa interna de la organización colegial.

Se comentan a continuación las claves de la STC:

  • 1.

    Equiparación entre la objeción de conciencia al aborto y la objeción de conciencia a la dispensación de la PAU-LNG

    Se atribuye a la PAU-LNG la condición de «medicamento abortivo» sin tener en cuenta su consideración como «medicamento anticonceptivo de emergencia».

  • 2.

    Reconocimiento del derecho general a la objeción de conciencia

    Se trata de una afirmación que no encontraría correspondencia con el derecho positivo, tanto nacional como supranacional21.

  • 3.

    El derecho a la objeción de conciencia del farmacéutico a dispensar la PAU-LNG en el Ordenamiento Jurídico

    La Ley solo menciona este supuesto de exención de responsabilidad en relación con el incumplimiento del deber legal de dispensación, pero no así en relación con el deber legal de disponer de existencias mínimas de medicamentos para la normal prestación de sus actividades o servicios.

  • 4.

    Validez jurídica del reconocimiento del derecho a la objeción de conciencia por los estatutos colegiales

    Los estatutos colegiales no pueden crear ex novo derechos fundamentales ni regular su ejercicio al margen de la ley.

  • 5.

    La objeción de conciencia y el incumplimiento del deber de la oficina de farmacia a disponer de existencias mínimas de este medicamento

    El conflicto con la defensa del derecho a la vida tan solo podría suscitarse en el momento de la dispensación, que es cuando sí podría materializarse el supuesto riesgo abortivo del medicamento.

  • 6.

    Labor de ponderación realizada entre el derecho a la objeción de conciencia y el derecho a la salud: no se ve amenazado el derecho de la mujer a acceder a este tipo de medicamentos debido a la céntrica ubicación de la oficina de farmacia en la localidad de Sevilla.

    El TC parte de una presunción sin ofrecer dato objetivo alguno acerca de cuáles y cuántas farmacias se encuentran en la proximidad del establecimiento del actor, ni a qué distancia.

Implicaciones prácticas de la sentenciaAccesibilidad a la anticoncepción de urgencia como cuestión clave

En 2001 se autorizaron en España dos medicamentos anticonceptivos a base de LNG cuya indicación es la anticoncepción de urgencia, bajo prescripción médica22. Sin embargo, 7 años después la situación de la anticoncepción de urgencia en las distintas comunidades autónomas reflejaba grandes desigualdades en la prestación y múltiples obstáculos en su accesibilidad, entre ellos barreras atribuibles a profesionales que se acogían «inadecuadamente a la objeción de conciencia»23.

En 2008, la Agencia Española de Medicamentos elaboró un informe sobre la seguridad de la utilización de la PAU-LNG como medicamento «sin receta», en el que concluía la eficacia del levonorgestrel como anticoncepción de urgencia, la ausencia de alternativas orales en España y la baja probabilidad de efectos adversos en la población, y recomendaba la dispensación tanto en las farmacias como en los centros sanitarios. En 2009, el gobierno autorizó la dispensación sin receta médica «con el objetivo de facilitar el acceso en el plazo adecuado que garantizara su eficacia, independientemente del lugar de residencia de las mujeres»22.

En la actualidad, la PAU-LNG está disponible en las farmacias en todos los países de la Unión Europea (excepto Malta) y solo en cinco de ellos bajo prescripción médica. Los datos sobre el uso de la PAU muestran una gran variabilidad, aunque en la mayoría de los países europeos el 20% de las mujeres la han usado alguna vez (en España el 14%), mientras que el uso repetido es infrecuente (entre el 0,1% y el 2%)24.

Existen evidencias de que la libre dispensación facilita la accesibilidad y conlleva un aumento del uso de la PAU25. Desde 2009 se ha producido en España un incremento de las ventas a farmacias, donde las usuarias pagan el coste íntegro, mientras que se han reducido las de instituciones sanitarias, donde la dispensación es gratuita, lo cual podría indicar la persistencia de barreras de acceso en los servicios sanitarios23.

Repercusiones sobre la práctica profesional

Según datos de la Sociedad Española de Contracepción sobre actitudes y prácticas de las farmacias en relación a la anticoncepción26, el 23% de las personas encuestadas considera la anticoncepción de urgencia como un método abortivo y el 4,6% se declara objetor de conciencia para su dispensación. En este contexto, la reciente STC puede tener importantes repercusiones y aumentar las resistencias de algunos profesionales y dificultar el acceso de las mujeres a la PAU-LNG de libre dispensación.

En la práctica, los problemas se plantearán fundamentalmente en las zonas rurales y aisladas, pues hay que tener muy en cuenta que el fármaco solo es efectivo en las horas posteriores a la relación sexual, de modo que si no hubiera nadie más que el/la profesional objetor/a, tendría la obligación no solo de disponer en su oficina de farmacia de existencias suficientes sino de dispensar el medicamento solicitado27.

En el ámbito de la sanidad pública, las comunidades autónomas ya habían ampliado el deber legal de dispensación de este fármaco a los centros de salud, puntos de atención continuada, servicios de urgencia hospitalarios y centros de orientación familiar, para que no se vea menoscabado el derecho de las mujeres a su salud sexual y reproductiva como consecuencia de la objeción de conciencia ejercida por el farmacéutico28.

La garantía de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres

Según los tratados internacionales de derechos humanos, los Estados tienen la obligación de garantizar el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la anticoncepción de buena calidad. Esto implica que «los productos, suministros y equipos para fines anticonceptivos, incluidos los anticonceptivos de urgencia, sean integrados en la cadena de suministro de medicamentos esenciales para aumentar su disponibilidad»29. La falta de disponibilidad puede ser consecuencia de políticas basadas en determinadas ideologías con relación a la oferta de medicamentos o servicios, sobre la base falsa de que es abortiva30.

En España, la Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo31 determina que los servicios públicos garantizarán «el acceso universal a prácticas clínicas efectivas de planificación de la reproducción, mediante la incorporación de anticonceptivos de última generación (…) en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud». El acceso a métodos anticonceptivos de calidad y su uso favorecen que las personas puedan tomar el control de su sexualidad, la salud y la reproducción, lo que contribuye a lograr una vida sexual satisfactoria29 con implicaciones especialmente importantes para la vida y la libertad de las mujeres.

Financiación

Ninguna.

Contribuciones de autoría

M.M. García-Calvente y V. Lomas Hernández concibieron la idea, redactaron el artículo y aprobaron la versión final para su publicación.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

La autora y el autor agradecen a Gloria Pérez sus orientaciones para la elaboración del manuscrito y su contribución a la revisión del texto, y a Elisa Vizuete y a María del Río Lozano su ayuda en la búsqueda documental sobre anticoncepción de urgencia.

Bibliografía
1
Sentencia del Tribunal Constitucional 145/2015, de 25 de junio. BOE-A-2015-8639.
2
Organización Mundial de la Salud. Anticoncepción de emergencia. Nota descriptiva N° 244. Ginebra: OMS; 2012. (Consultado el 15/09/2015.) Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs244/es/
3
L. Cheng,Y. Che,A.M. Gülmezoglu
Interventions for emergency contraception
Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 (2012), pp. CD001324 http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001324.pub4
4
L. Arribas
Anticoncepción de urgencia 2010
Aten Primaria., 42 (2010), pp. 129-131 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2009.12.002
5
H. Von Hertzen,H. Piaggio,J. Ding
Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicenter randomised trial
6
C. Kahlenborn,R. Peck,W.B. Severs
Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception
7
H. Croxatto,M.E. Ortiz
Cómo y cuándo el levonorgestrel previene el embarazo cuando se administra como anticonceptivo de emergencia
Población y Salud en Mesoamérica [revista electrónica]., 4 (2007),
8
E. Westley,A. Glasier
Emergency contraception: dispelling the myths and misperceptions
9
K. Gemzell-Danielsson
Mechanism of action of emergency contraception
10
K. Gemzell-Danielsson,C. Berger
Emergency contraception –mechanisms of action
11
K. Gemzell-Danielsson,C. Berger,P.G. Lalitkumar
Mechanisms of action of oral emergency contraception
Gynecol Endocrinol., 30 (2014), pp. 685-687 http://dx.doi.org/10.3109/09513590.2014.950648
12
P. Batur
Emergency contraception: separating fact from fiction
Cleve Clin J Med., 79 (2012), pp. 771-776 http://dx.doi.org/10.3949/ccjm.79a.12019
13
N. Novikova,E. Weisberg,F.Z. Stanczyk
Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation –a pilot study
14
G. Noe,H. Croxatto,A.M. Salvatierra
Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after ovulation
15
International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) and International Consortium for Emergency Contraception. Mecanismo de acción: ¿de qué modo las píldoras anticonceptivas de emergencia de levonorgestrel (PAE de LNG) previenen el embarazo? New York: ICEC; 2012.
16
L. Zhang,J. Chen,Y. Wang
Pregnancy outcome after levonorgestrel-only emergency contraception failure: a prospective cohort study
Human Reproduction., 24 (2009), pp. 1605-1611 http://dx.doi.org/10.1093/humrep/dep076
17
M. De Santis,A.F. Cavaliere,G. Straface
Failure of the emergency contraceptive levonorgestrel and the risk of adverse effects in pregnancy and on fetal development: an observational cohort study
Fertil Steril., 84 (2005), pp. 296-299 http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2005.01.136
18
European Consortium for Emergency Contraception (ECEC). Access to emergency contraception in the European Union countries. 2014. (Consultado el 23/09/2015.) Disponible en: http://www.ec-ec.org/custom-content/uploads/2014/11/Access-to-EC-in-EU-countries.-ECECOct2014.pdf
19
WHO model list of essential medicines, 19th List (April 2015). (Amended August 2015). (Consultado el 3/10/2015.) Disponible en: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/
20
Sentencia del Tribunal Constitucional n° 53/1985, de 11 de abril. Disponible en: http://hj.tribunalconstitucional.es/HJ/es/Resolucion/Show/433
21
Sentencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos de fecha 2-10-01, n° de recurso 49853/99. Disponible en: http://www.ieb-eib.org/fr/pdf/cedh-pichon.pdf
22
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Informe sobre la actualización de la información de los anticonceptivos de emergencia que contienen levonorgestrel 1.500 mcg. Madrid: AEMPS; 2012.
23
Federación de Planificación Familiar Estatal (FPFE). Informe sobre la libre dispensación de la píldora anticonceptiva de urgencia. Análisis de situación y propuestas. Madrid: FPFE; 2012.
24
European Consortium for Emergency Contraception (ECEC). Anticoncepción de urgencia. Guía para la provisión de servicios en Europa. 2013. (Consultado el 20/09/2015.) Disponible en: http://www.ec-ec.org/custom-content/uploads/2015/06/Spanish-Guidelines_2015.pdf
25
J.A. Soon,M. Levine,B.L. Osmond
Effects of making emergency contraception available without a physician's prescription: a population-based study
CMAJ., 172 (2005), pp. 878-883 http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.045019
26
Sociedad Española de Contracepción. El 92,1% de los farmacéuticos dispensa la anticoncepción de urgencia. (Consultado el 2 de octubre de 2015.) Disponible en: http://sec.es/el-921-de-los-farmaceuticos-dispensa-la-anticoncepcion-de-urgencia/
27
Comité de Bioética de España. Opinión del Comité de Bioética de España sobre la objeción de conciencia en sanidad. 2011. Disponible en: http://www.comitedebioetica.es/documentacion/docs/es/La%20objecion%20de%20conciencia%20en%20sanidad.pdf
28
Orden de 3 de octubre de 2005, del Departamento de Salud y Consumo, por la que se regula la prescripción y administración gratuita de la Píldora Postcoital en los Centros Sanitarios Públicos del Sistema de Salud de Aragón. Boletín Oficial de Aragón 122/2005, de 14 de octubre de 2005.
29
Organización Mundial de la Salud. Respeto de los derechos humanos cuando se proporcionan información y servicios de anticoncepción: orientación y recomendaciones. Ginebra: OMS; 2014.
30
J. Cottingham,A. Germain,P. Hunt
Use of human rights to meet the unmet need for family planning
31
Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. BOE N° 55/2010 (4 de marzo 2010).