En 2013, en el mundo murieron cerca de 300.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo y el parto1, y el 99% de las muertes ocurrieron en países de ingresos medios o bajos2. Es decir, a pesar de los esfuerzos mundiales por desarrollar e implementar programas y políticas basados en evidencias para reducir la razón de mortalidad materna en un 75% entre 1990 y 2015 (Objetivo de Desarrollo del Milenio número cinco), este sigue siendo un reto por cumplir para los sistemas de salud y para las sociedades de este siglo. La complejidad del problema ha propiciado el uso de abordajes interdisciplinarios, multidisciplinarios y transdisciplinarios, con la finalidad de entender los mecanismos que intervienen en la generación de malos resultados en salud3. De la misma forma, cada vez más se reconoce el potencial que tiene la participación activa de diversos actores en el diagnóstico de las dinámicas contextuales y en la toma de decisiones4. Las herramientas desarrolladas por un amplia variedad de disciplinas están aportando elementos para abordar el proceso de diseño, implementación, monitorización y evaluación de las intervenciones, tanto en el sector de la salud como en otros sectores, con el objetivo de desarrollar sistemas e intervenciones más eficaces para mejorar el acceso al sistema de salud y la calidad del servicio5–8.

Una de las aproximaciones que ofrece una nueva visión en salud materna proviene del conocimiento ligado a la experiencia de los actores involucrados, conocido como conocimiento tácito, término usado desde hace medio siglo para referirse al conocimiento derivado de la experiencia laboral9,10. Este conocimiento permite recuperar información útil proveniente de lo cotidiano e integrarla para mejorar los procesos y los resultados en un contexto determinado, información que de otra manera queda desaprovechada.

Considerando la capacidad del conocimiento tácito para influir en la toma de decisiones de las personas, diversos autores han abundado sobre las posibilidades de su utilización si este se sistematiza, organiza y socializa adecuadamente; es decir, ampliando sus alcances y su utilidad más allá de los agentes que lo generan10,11. Una de las alternativas para mejorar los resultados en salud consiste precisamente en recuperar el conocimiento tácito de quienes participan de manera directa en sus procesos, ya sean gestores, prestadores o usuarios de servicios. La utilización del conocimiento tácito como fuente de evidencias para la toma de decisiones puede aportar dos elementos para dar mayor viabilidad a las intervenciones: permite desarrollar estrategias ajustadas al contexto donde se implementan los programas, y da legitimidad a las decisiones ante los actores directamente involucrados, que pueden reconocer en ellos su propio conocimiento.

El principal objetivo de este mapeo sistemático es descubrir en qué medida y de qué manera se ha utilizado el conocimiento tácito en países de diversos niveles de ingresos en relación con la atención a la salud materna.

Se realizó un mapeo sistemático de artículos científicos sobre utilización del conocimiento tácito en salud materna publicados en revistas indexadas, basado en un protocolo en el que se definió la pregunta de investigación: ¿cómo han utilizado el conocimiento tácito los profesionales de la salud que atienden a las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio de acuerdo con la literatura científica en inglés y en español publicada entre 1971 y agosto de 2014?

El mapeo sistemático se distingue de una revisión sistemática porque no busca las mejores respuestas a un problema en particular (generalmente clínico), sino que rastrea la literatura buscando todo lo que se ha publicado sobre el tema de interés identificando tanto la amplitud como las maneras en que ha sido abordado, sin evaluar a fondo la calidad metodológica de cada estudio12.

La definición operacional de conocimiento tácito en salud materna que se utilizó fue la siguiente: «conocimiento que surge de la experiencia y la acción directa del personal de salud o de la mujer durante el proceso del embarazo, parto y puerperio, y que generalmente se comparte a través de canales informales tales como conversaciones entre pares»13.

El mapeo se realizó siguiendo la búsqueda y el análisis recomendado en Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses guidelines14. Para ello se utilizaron términos MeSH, DeCS y lenguaje libre, combinados con operadores booleanos AND y OR, así como con entrecomillados en los casos de términos compuestos. Para definir los términos de búsqueda se llevó a cabo una prueba piloto en la base de datos EBSCO Host, con términos relacionados con salud materna y conocimiento tácito, con el fin de adecuarlos a la definición operacional y verificar que los artículos hallados estuvieran vinculados al tema de investigación. La prueba piloto arrojó un índice Kappa de 0,67. Sobre esta base se obtuvieron los términos de búsqueda para las diferentes bases de datos (tabla 1).

La búsqueda se realizó en las bases de datos Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Google Scholar y EBSCO Host, mediante la cual se tuvo acceso a Academic Search Premier, MedicLatina y MEDLINE Complete. Se incluyeron artículos relacionados con embarazo, parto y posparto (hasta 2 años), y se excluyeron aquellos relacionados con temas de fertilidad. Se incluyeron todos los estudios independientemente del país de procedencia, y luego se clasificaron utilizando el nivel de ingresos según la clasificación del Banco Mundial15.

Como punto de partida, se hizo una lista con los títulos de los artículos y se eliminaron los repetidos. Una experta en salud materna y un investigador con manejo del conocimiento tácito revisaron los títulos y el resumen de manera independiente y seleccionaron los artículos para el análisis en profundidad basándose en la definición operacional de conocimiento tácito en salud materna y el objetivo del estudio. Posteriormente se elaboró una base de datos con información del título, los autores, la revista, el año y el lugar de publicación, las palabras clave y el resumen. En aquellos artículos en los que no hubo coincidencia, los investigadores revisaron juntos el resumen hasta alcanzar un consenso para incluirlo o excluirlo.

Para la revisión en profundidad se recuperó el texto completo de los artículos y en cada uno se analizaron: a) área temática (embarazo, parto o puerperio); b) metodología (cuantitativa, cualitativa, mixta, otra); c) instrumentos para la obtención del conocimiento tácito (encuestas, grupos focales, entrevistas); d) objetivo del estudio (exploratorio, comprobar una teoría, aplicativo, otro o más de uno); e) ámbito del estudio (país de ingresos altos, medios o bajos); f) actor del conocimiento tácito (personal de salud, usuarias, otro); y g) principales hallazgos sobre conocimiento tácito. Para analizar el contenido, dos investigadores trabajaron sobre un cuadro en Excel con los textos esenciales de cada artículo según las categorías identificadas y luego contrastaron sus resultados hasta llegar a un consenso, siguiendo el método del análisis temático para la revisión de investigación cualitativa16.

Encontramos 2025 títulos de artículos, de los cuales se eliminaron 1231 repetidos. Se revisaron 793 títulos y se eliminaron 646 debido a que los temas no estaban vinculados con la salud materna ni con el conocimiento tácito. Posteriormente se revisaron los resúmenes de los 147 artículos, de los cuales sólo 34 cumplieron con los criterios de inclusión establecidos. Por último, cuatro artículos más fueron excluidos por no cumplir alguno de los criterios de inclusión (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de las diferentes fases de la revisión

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De los 30 artículos incluidos en el mapeo (tabla 2), el 43% (13) exploran las etapas del embarazo, el parto y el puerperio de manera simultánea, y el 26% (8) exploran sólo aspectos del puerperio. En cuanto a la metodología, se observa un abordaje heterogéneo, aunque predomina (62%) la utilización de metodología cualitativa y el instrumento más utilizado es la entrevista (36,7%). El 73% (22) tiene la finalidad de explorar aspectos relacionados con la calidad de la atención de la salud materna, y de estos, una pequeña proporción (13,3%) está destinada a mejorar los procesos relacionados con la atención. Treinta artículos (100%) fueron observacionales de corte transversal. El 60% provienen de países con ingresos altos, el 33% de países con ingresos medios y el 6,7% de países con ingresos bajos; un patrón común en casi todos los campos de la ciencia17.

En la tabla 3 podemos ver que de los 20 artículos (66,7%) que exploran el conocimiento tácito del personal de salud, cinco18–22 (16,7%) recuperan el conocimiento tácito de parteras o matronas profesionales, seis23–28 (20%) exploran el conocimiento tácito del personal de enfermería (uno analiza el de estudiantes de enfermería), dos29,30 (6,7%) consideran el conocimiento tácito de médicos y médicas, cinco31–35 (16,7%) exploran el conocimiento tácito de personal de salud diferente del personal médico y de enfermería, y dos más36,37 el de funcionarios y funcionarias de alto nivel del sistema de salud involucrados/as en la planificación nacional de la atención de la salud materna.

En los artículos sobre el conocimiento tácito de las parteras o matronas, los temas explorados fueron: a) el conocimiento tácito para realizar juicios clínicos en salud materna20; b) su utilidad para proponer mejoras para la referencia y el transporte de las gestantes19; c) su utilidad para explorar y mejorar la organización del trabajo dentro de las clínicas22; d) su utilidad para detectar fortalezas y áreas de oportunidad en el entorno laboral del personal que atiende la salud materna18; y e) la importancia de la necesidad de aconsejar a las mujeres embarazadas sobre las precauciones alimentarias21.

Los temas abordados en los artículos que exploran el conocimiento tácito del personal de enfermería son: a) la necesidad de afinar o aumentar el conocimiento de la depresión posparto; b) la relación entre su conocimiento explícito y tácito como fundamento para su práctica al inicio de su experiencia profesional; c) el papel del conocimiento tácito como fuente de identidad profesional y autonomía de este personal; d) las representaciones prevalecientes sobre el cumplimiento del papel materno en madres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); e) la importancia del conocimiento tácito en la toma de decisiones para la práctica clínica en la atención del embarazo, el parto y puerperio; y f) el conocimiento tácito en estudiantes de enfermería para determinar la independencia y la solidez del conocimiento.

De los artículos que recuperan el conocimiento tácito del personal médico, uno se enfoca en sus capacidades para evaluar el grado de urgencia en el manejo de las gestantes29 y el otro en su experiencia para proponer a las madres la realización de una autopsia ante una muerte neonatal30.

Los ocho artículos que se enfocan en el conocimiento tácito de las gestantes recuperan información sobre: a) su percepción de la calidad de la atención del parto y el posparto, y las áreas que requieren mejoras en la planificación y la implementación de servicios de atención materna e infantil38,39; b) fallos de comunicación debidos a diferencias en el lenguaje psiquiátrico técnico y las experiencias subjetivas de mujeres con estrés postraumático durante su embarazo40; c) influencia del conocimiento tácito en sus decisiones sobre pruebas diagnósticas y monitorización prenatal41; d) necesidad de ofrecer una atención más cuidadosa a las gestantes diabéticas42; e) manera en que las mujeres experimentan el trabajo de parto para adecuar la oferta a su visión43; f) conocimiento tácito de madres que alimentaron con leche materna a sus bebés en unidades de cuidados intensivos para apoyar a otras madres que pasan por esta experiencia44; y g) desarrollo de un instrumento de autoaplicación que evalúa la adecuación de la mujer a su nuevo rol de madre en el primer año de vida de sus hijos/as45.

Dos artículos recuperan el conocimiento tácito de promotores de salud, uno para identificar sus percepciones sobre salud materna y cohesión comunitaria a fin de reclutarlos dentro de programas de salud materna46, y el otro sobre sus nociones de edad gestacional y parto prematuro47.

Por último, los dos trabajos que indagan sobre el conocimiento tácito de funcionarios/as de alto nivel dedicados/as a la planificación de programas de salud materna exploraron la forma de priorización de problemas para la atención de la emergencia obstétrica27,37.

En la tabla 4 se presentan los artículos clasificados según categoría temática, con relación a los objetivos que persiguen. En ella se distribuyen 30 publicaciones en cinco categorías, con una suma total de 33 artículos debido a que tres abordan dos temas.

Finalmente, los temas tratados en los tres artículos cuyo tema no se relaciona con la de ningún otro fueron: a) representaciones y conocimiento tácito del personal de enfermería y de gestantes VIH positivas sobre las posibilidades de cumplir con su papel materno26; b) percepción del personal de salud y de las mujeres sobre el éxito o el fracaso para lograr la lactancia materna31; y c) el lenguaje usado por el personal en la atención prenatal en los hospitales y la estigmatización de las gestantes que se drogan como barrera para brindarles una atención adecuada34.

Uno de nuestros primeros hallazgos fue la abundancia de literatura científica sobre salud materna en general. Sólo en PubMed se encuentran más de 83.000 títulos. Sin embargo, la literatura que recupera la experiencia de implementadores47 y beneficiarios es muy escasa. En consecuencia, este tipo de evidencia se ha utilizado poco como base para mejorar la atención a la salud materna, a pesar del potencial que encierra para la viabilidad y la legitimidad de las intervenciones.

La literatura referente a la utilización del conocimiento tácito sobre salud materna proviene sobre todo (60%) de países con ingresos altos. Sin embargo, es precisamente en los países de ingresos medios y bajos donde prevalecen las condiciones de desigualdad y las dificultades de acceso a servicios de calidad, y por lo tanto donde la salud materna continúa siendo un problema de salud pública prioritario2 cuyo abordaje requiere la incorporación de diversas perspectivas, entre ellas el conocimiento procedente de la experiencia de quienes implementan o se benefician de programas, que pueden aportar evidencia sobre factores contextuales específicos de cada implementación48.

La mayoría de los estudios recurrieron al uso de metodologías cualitativas para recoger el conocimiento tácito de personas que participan como prestadoras o usuarias de los servicios de salud materna. Esto tal vez se explica por la propia naturaleza de este tipo de conocimiento. No obstante, aunque esta perspectiva ofrece buenas posibilidades de exploración del conocimiento, es deseable que en el futuro se desarrollen marcos de estudio más amplios, que ayuden a capturar la complejidad del problema en el proceso salud-enfermedad.

Por lo que se refiere a las etapas del continuo de embarazo, parto y puerperio, el 43% de los estudios explora las tres, el 26,7% se centra en el posparto, el 16,7% en el parto y el 10% exclusivamente en el embarazo. Esto pone de relieve la versatilidad de usos del conocimiento tácito para abordar cada etapa de manera diferenciada o en su conjunto.

En el mismo sentido, las posibilidades de utilización del conocimiento tácito abarcan diversos ámbitos de las intervenciones en salud materna. Por ejemplo, las categorías 1, 2 y 4 (tabla 4), que incluyen casi tres cuartas partes (73,4%), buscan generar evidencia útil para mejorar la eficacia de las intervenciones; el 56,7% de los estudios tiene como objetivo apoyar la mejora de la organización de la atención a la salud materna, ya sea desde la perspectiva de los prestadores19,22,24,29,33,36–38,41 (30%) o de las gestantes38–45 (26,7%); y el 16,7% de los artículos20,25,30,32,35 analiza cómo usar el conocimiento tácito unido al explícito para fortalecer la toma de decisiones clínicas.

Por lo que se refiere a los actores o sujetos del conocimiento tácito, pudimos reconocer que 20 artículos se centran en la oferta de servicios de atención a la salud materna, básicamente personal médico, de enfermería y parteras o matronas. Los otros artículos recogen y analizan el conocimiento tácito de las usuarias (ocho artículos) y el de agentes o promotores de la salud comunitarios (dos artículos). La inclusión del conocimiento tácito de los diferentes actores involucrados ofrece la posibilidad de integrar los distintos puntos de vista que pueden ser útiles para mejorar la atención de la salud materna de forma integral. En este sentido destaca la escasa representación (26%) de estudios que consideran el conocimiento tácito de las mujeres que buscan atención en salud materna, siendo este uno de los aspectos a mejorar en investigaciones futuras, pues si bien el conocimiento tácito de las gestantes no está ligado a una experiencia laboral, resulta interesante que se incluya la experiencia de la maternidad como un enfoque crucial tanto para quienes ofrecen como para quienes demandan atención a la salud.

La organización rigurosa del conocimiento tácito de las gestantes, es decir, no sólo recoger testimonios aislados, sino sistematizar la expresión de sus experiencias, puede servir como herramienta para que quienes prestan atención y quienes toman decisiones se sensibilicen sobre sus necesidades y adecúen su práctica y la administración de los servicios para mejorar la calidad de la atención y los resultados en salud.

La literatura científica ha explorado el conocimiento tácito de diversos actores involucrados en la atención a la salud materna, básicamente proveedores de servicios, usuarias y funcionarios/as de alto nivel. Así mismo, los ámbitos explorados incluyen temas de calidad de la atención, clínicos, del sistema de referencia y contrarreferencia, organizativos, de educación para la mujer y de capacitación del personal de salud. Estos resultados muestran que el conocimiento tácito es un enfoque emergente, innovador y versátil que puede utilizarse para explorar el problema de la salud materna desde la perspectiva de los involucrados, en el entendido de que esta evidencia es sumamente importante para apoyar el diseño de estrategias locales con mayor aceptación por los actores49 y avanzar en el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible número 3 (garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades) y número 5 (lograr la igualdad de género y empoderar a todas las mujeres y las niñas)50. Sin embargo, se requiere fortalecer su utilización, en especial en los países de ingresos medios y bajos.

Carme Borrell.

E. Calderón, V. Becerril y J. Alcalde concibieron el trabajo y han participado en todo su desarrollo. L. García colaboró en la búsqueda, el análisis y la interpretación de los hallazgos. E. Calderón, V. Becerril y J. Alcalde redactaron el primer borrador del manuscrito, y E. Calderón, V. Becerril, J. Alcalde y L. García revisaron y aprobaron la versión final. Los autores comparten la responsabilidad del artículo.

Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Ninguno.