El fenómeno migratorio ha adquirido una gran importancia en España en los últimos años; en la década de 1998–2007, el porcentaje de población extranjera pasó del 1,6% al 9,9%, lo que significa que a principios de 2007 estaban empadronados en España algo menos de 4.500.000 de extranjeros1. Esta población no se distribuye de forma homogénea por todo el estado, sino que hay comunidades donde la proporción de población extranjera está muy por encima de la media, como Madrid y las comunidades del Mediterráneo, mientras que otras se han incorporado más tardíamente a este fenómeno y presentan una menor proporción de extranjeros, como es el caso de la Comunidad Autónoma del País Vasco1. En esta comunidad, los extranjeros han pasado de constituir el 0,6% de la población empadronada en 1998 al 4,6% en 2007, lo que significa que a principios de este último año había empadronados en el País Vasco algo más de 98.000 extranjeros, de los cuales 29.000 residían en el territorio histórico de Guipúzcoa; de éstos, un 44% provenían de algún país americano, un 37% eran de origen europeo, un 14% procedían del continente africano y un 5% tenían su origen en Asia2.

La tuberculosis es un problema de salud frecuente en muchos de los países de origen de estos inmigrantes, y algunos presentan una prevalencia elevada de casos con resistencia a uno o más de los fármacos más útiles para su tratamiento3. Aunque las personas que deciden emigrar se encuentran en mejores condiciones de salud que las poblaciones de donde parten, las malas condiciones de vida con frecuencia asociadas a la emigración hacen que en los colectivos de inmigrantes más desfavorecidos aumente el riesgo de desarrollar una tuberculosis, probablemente por reactivación de infecciones antiguas4–7. Este hecho, unido al descenso de los casos de tuberculosis asociados al sida observado en nuestro país8,9, ha hecho que aumente la preocupación sobre el impacto que pueda tener la tuberculosis importada sobre la salud pública por su posible transmisión a la población autóctona o la introducción de cepas resistentes, a pesar de que varios estudios muestran que, por sus condiciones de vida, la transmisión se produce fundamentalmente entre inmigrantes10–13. Hay una gran variabilidad geográfica en la proporción de extranjeros entre los casos de tuberculosis, condicionada no sólo por la desigual distribución de la población inmigrante sino también por la distinta prevalencia de la enfermedad en la población autóctona, y así, hay comunidades como Madrid14, Navarra15 o Valencia16, en las cuales más del 30% de los casos de tuberculosis son nacidos en el extranjero, mientras que en otras, como País Vasco17 o Galicia18, esta proporción está alrededor del 10%. Guipúzcoa presenta una incidencia de tuberculosis superior a la de las comunidades vecinas19, y la proporción de extranjeros entre los casos de tuberculosis fue del 1,5% en el año 1998 y del 10% en 200720.

El presente trabajo tiene por objetivo describir los casos de tuberculosis registrados en el territorio histórico de Guipúzcoa durante el quinquenio 2003–2007 en función de sus características sociodemográficas, clínicas, del tratamiento y del estudio de contactos, así como averiguar si hay diferencias entre los casos de población extranjera y autóctona, y si es así recomendar el establecimiento de las medidas oportunas.

Se realizó un estudio descriptivo de ámbito poblacional, abarcando todos los casos de tuberculosis registrados en Guipúzcoa en el periodo 2003–2007. Se analizaron los datos del sistema de vigilancia de la tuberculosis en Guipúzcoa, que desde 1995 realiza una búsqueda activa de posibles casos no notificados al sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria en las siguientes fuentes: laboratorios de microbiología y registro de altas hospitalarias de los hospitales públicos del territorio de Guipúzcoa, y registro de casos de sida de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Se utilizó la definición de caso de tuberculosis para la vigilancia epidemiológica que incluía, además de los casos con confirmación microbiológica, todos aquellos que cumplían estos dos criterios: 1) presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa de cualquier localización, sin otra causa que los explique, tras una evaluación diagnóstica completa y 2) prescripción de tratamiento antituberculoso estándar y mantenimiento de éste hasta su finalización o hasta el fallecimiento o pérdida del paciente durante el tratamiento21.

Las variables estudiadas fueron los datos sociodemográficos del paciente (edad, sexo, lugar de nacimiento y, para los nacidos en el extranjero, años de residencia en España), la localización de la enfermedad, los antecedentes de tratamiento, los factores de riesgo, los estudios microbiológicos realizados y su resultado, la demora diagnóstica (definida como los días transcurridos entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento), el resultado del estudio de contactos y la situación final del caso respecto al tratamiento.

La información sobre el cumplimiento del tratamiento se analizó siguiendo los criterios del Grupo de Trabajo de la OMS y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y otras Enfermedades Respiratorias (UITER) para la uniformidad en la monitorización del resultado del tratamiento antituberculoso en Europa22.

Se estimó la incidencia media bruta y ajustada por edad para el quinquenio considerado. Como denominadores se utilizaron los datos del Padrón proporcionados por el Instituto Vasco de Estadística-EUSTAT para el año 2006; para los años 2003–2005 se estimó la población anual mediante interpolación lineal tomando como referencia la población de 2001 y 2006; la población de 2007 se estimó por extrapolación lineal. El número de extranjeros empadronados en Guipúzcoa cada uno de los años estudiados fue facilitado por Ikuspegi-Observatorio Vasco de Inimigración2. Para la estandarización de las tasas se utilizó el método directo tomando como población de referencia la población europea estándar23.

Se utilizaron la prueba de ji al cuadrado y la prueba exacta de Fisher para la comparación de proporciones, y la prueba U de Mann-Whitney para la comparación de medias. Se consideraron significativos los valores de p<0,05. Los datos fueron analizados con el programa SPSS v. 15.

En el periodo 2003–2007 se registraron en Guipúzcoa 903 casos de tuberculosis, de los que 94 (10,4%) eran personas nacidas en el extranjero. La incidencia media de tuberculosis para ese periodo fue de 86,3/100.000 personas en los extranjeros y de 24,4/100.000 personas en los autóctonos; la incidencia ajustada por la edad fue de 69,1 y 21,8, respectivamente, con un riesgo relativo de 3,2 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2,1–4,9) (tabla 1).

En la tabla 2 se presentan los casos de nacidos en el extranjero según el país de origen. El continente africano y latinoamérica aportaron la mayor parte de los casos (37% y 35%, respectivamente), y la incidencia más elevada se observó en los extranjeros de origen asiático y africano (276,6 y 229,3/100.000, respectivamente). En 89 casos se pudo calcular el tiempo transcurrido desde su entrada en nuestro país hasta el diagnóstico de tuberculosis: la mediana de este tiempo fue 2,68 años, con un mínimo de un día y un máximo de 33 años. En el 36% de los casos se diagnosticó la tuberculosis en los dos primeros años de residencia en nuestro país, y en el 71% en los primeros cinco años.

La proporción de hombres fue similar en los casos de origen extranjero y en los autóctonos (63% y 61%, respectivamente), y la incidencia en este sexo fue superior a la observada en las mujeres: 105,1/100.000 frente a 66,2/100.000 en extranjeros y 30,2/100.000 frente a 18,9/100.000 en autóctonos (tabla 3). Los enfermos de tuberculosis de origen extranjero fueron más jóvenes que los autóctonos: la edad media fue de 31 años para los primeros y de 48 años para los segundos; en los residentes de origen extranjero, la tasa más alta la presentó el grupo de edad de 15–24 años, mientras que en la población autóctona fue el grupo de mayores de 74 años el que presentó una tasa más elevada (fig. 1).

Figura 1.

Incidencia media de tuberculosis por grupo de edad según el origen de los casos. Guipúzcoa, 2003–2007.

(0,11MB).

Tanto entre los extranjeros como en los autóctonos, la mayoría de los casos (92% y 95%, respectivamente) recibían por primera vez tratamiento contra la enfermedad tuberculosa; de los ocho casos en extranjeros que habían sido tratados previamente, cuatro habían abandonado el tratamiento y otros cuatro tuvieron una recaída; de los 42 casos autóctonos que se encontraban en esta situación, solamente dos habían abandonado un tratamiento anterior y los otros 40 presentaron una recaída de la enfermedad.

En el 47% de los casos de ambos grupos se notificó uno o más factores de riesgo relacionados con la tuberculosis, y únicamente en tres categorías hay diferencias significativas entre los dos grupos: los casos de origen extranjero presentaron con más frecuencia el antecedente de contacto reciente con un caso de tuberculosis y algún factor de riesgo de la categoría «otros» sin determinar. Los autóctonos, por su parte, presentaron con más frecuencia alguna enfermedad crónica o algún tratamiento que favorecen el desarrollo de la enfermedad tuberculosa (tabla 4).

En cuanto a la localización de la enfermedad, sólo se observaron diferencias significativas en la localización linfática, más frecuente en los casos de origen extranjero (tabla 4). El 32% de los casos en extranjeros y el 30% de los casos en autóctonos presentaron una localización exclusivamente extrapulmonar.

En lo que respecta a la demora diagnóstica de los casos con afectación pulmonar, para los de origen extranjero la demora media fue de 58 días (desviación estándar [DE]: 58,5), con una mediana de 35,5 días (amplitud intercuartil: 68 días); para los casos autóctonos la media y la mediana fueron 68 (DE: 131,4) y 36 días (amplitud intercuartil: 62 días); estas diferencias no son estadísticamente significativas.

Los resultados microbiológicos fueron similares en ambos grupos (tabla 4). No hubo diferencias en la proporción de casos con cultivo positivo ni en la de casos con baciloscopia de esputo positiva. Tampoco se encontraron diferencias en la proporción de cepas en que se realizó estudio de sensibilidad, ni en el resultado de éste, con un 93,4% de cepas sensibles a todos los fármacos analizados. De las 33 cepas que presentaron alguna resistencia, dos fueron multirresistentes (resistentes a rifampicina e isoniazida), una presentó resistencia a isoniazida y estreptomicina, 18 a isoniazida, 5 a estreptomicina, 4 a pirazinamida y 1 a rifampicina. Las dos cepas multirresistentes se aislaron en muestras de casos autóctonos.

En los casos con afectación pulmonar se indicó con menos frecuencia realizar estudio de contactos en los de origen extranjero que en los autóctonos (82,8% frente a 91,5%). Se realizó el estudio en el 97,6% de los casos en que se había indicado, y aquí también la proporción de casos estudiados fue menor en los extranjeros que en los autóctonos (88,7% frente a 98,5%). El número medio de contactos estudiados por caso fue de 6,3 (DE: 9,7) para los extranjeros y 6,9 (DE: 11,7) en los autóctonos; diferencia no significativa. En el 39,7% de los contactos de los casos extranjeros estudiados se indicó quimioprofilaxis, mientras que esta misma indicación se hizo en el 26,7% de los contactos de casos autóctonos estudiados (p<0,001). Entre los contactos se diagnosticaron 38 casos nuevos de tuberculosis, seis de ellos en contactos de casos extranjeros (2% de los estudiados) y los otros 32 en contactos de casos autóctonos (0,9% del total de los estudiados).

En la tabla 4 se presenta la situación de los casos respecto al cumplimiento del tratamiento al año de su inicio. El 90% de los casos autóctonos y el 80% de los casos extranjeros habían finalizado el tratamiento (p<0,01). El 75% de los autóctonos que no habían finalizado el tratamiento fallecieron en el curso de éste, el 15% continuaban todavía en tratamiento y un 10% lo abandonaron o fueron perdidos en el seguimiento. En los casos de origen extranjero estas proporciones fueron del 5%, 16% y 79%, respectivamente.

La proporción de extranjeros entre los casos de tuberculosis es más baja en Guipúzcoa que en otras comunidades y otros países de nuestro entorno14–16,24. Este hecho podría explicarse, por una parte, por el menor peso de la población inmigrante en nuestro territorio (4,6% en 2007 frente a 9% de media), y por otra por una mayor tasa de tuberculosis en Guipúzcoa en la población no inmigrante.

El riesgo de tener tuberculosis es tres veces mayor en la población de origen extranjero empadronada en Guipúzcoa que en la población autóctona, aunque el riesgo en la población inmigrante en nuestra serie podría estar sobrestimado ya que para su cálculo se ha utilizado la población censada, cuando el número de extranjeros residentes podría ser superior al de censados. Este riesgo no es homogéneo en los distintos colectivos de inmigrantes, sino que tiende a reproducir la situación de los países de origen3. Las altas tasas encontradas sugieren que la gran mayoría de los enfermos acuden al sistema sanitario para demandar asistencia, donde son atendidos y diagnosticados.

En nuestra serie, el 36% de los casos en inmigrantes fueron diagnosticados en los dos primeros años de su estancia en nuestro país, cifra inferior a las encontradas en otros estudios españoles13,25,26. Lo esperable sería que los casos asociados al fenómeno migratorio apareciesen en los primeros años posteriores a la emigración; sin embargo, hay que tener en cuenta que, aunque con un riesgo menor que en ese primer momento, siempre se pueden producir reactivaciones de infecciones antiguas. Otra posibilidad sería que las poblaciones de inmigrantes asentadas entre nosotros se infectaran o reinfectaran con cepas circulantes entre la población autóctona. En este sentido, un estudio genético de las cepas circulantes podría ayudar a establecer claramente la dinámica de transmisión y el mecanismo de producción de la enfermedad: reactivación de infecciones adquiridas en el país de origen o nuevas infecciones en el país de acogida.

Como ocurre en otras series13–15, también en Guipúzcoa los enfermos de tuberculosis de origen extranjero son más jóvenes que los autóctonos, no sólo porque la población inmigrante es más joven, sino porque la tasa en los jóvenes es mucho más alta en los inmigrantes, como corresponde al patrón de la tuberculosis que se observa en los países de alta endemia en que la infección se produce en edades tempranas de la vida. Así mismo, también en nuestra serie los casos de origen extranjero presentan enfermedades crónicas de base con menos frecuencia que los casos autóctonos, lo que podría estar explicado, por lo menos en parte, por esta diferencia de edad entre los casos.

En ambos grupos es similar la proporción de casos con afectación pulmonar, aunque en los inmigrantes hay más formas linfáticas que en los autóctonos, como ocurre en otras series analizadas13, seguramente debido a la mayor frecuencia de esta localización en determinadas áreas geográficas de donde procede la población inmigrante3.

La demora diagnóstica de los casos pulmonares es similar en ambos grupos, lo cual, unido al hecho de que la proporción de casos con cultivo/baciloscopia positivos sea también similar en ambos grupos, hace pensar que no hay diferencias importantes en el acceso a los servicios sanitarios ni en la utilización de recursos diagnósticos.

En Guipúzcoa, la prevalencia de cepas de Mycobacterium tuberculosis con alguna resistencia a los fármacos tuberculostáticos de primera línea es más baja que la encontrada en otras zonas de España, y en contra de lo que está descrito13,15,25 no hay diferencias entre las cepas correspondientes a casos de origen extranjero y las de casos autóctonos. Este último hecho podría deberse, en parte, al origen de los casos incluidos en esta serie, puesto que la prevalencia de resistencias varía ampliamente entre las distintas regiones del mundo, y al bajo número de casos en extranjeros incluidos, lo que hace que los resultados sean inestables.

La menor indicación del estudio de contactos en los casos de origen extranjero podría deberse a la falta real de contactos en riesgo, pero no puede descartarse que haya un problema en la identificación de esos contactos por la resistencia que puedan tener algunos casos a identificarlos, sobre todo si se encuentran en una situación administrativa irregular. Por otra parte, cuando se indica el estudio, también hay más dificultades para llevarlo a cabo en los casos extranjeros, lo que podría estar relacionado con la precaria situación social y laboral en que viven muchos inmigrantes, la cual imposibilita la asistencia a las consultas en los plazos adecuados para la realización del estudio27,28.

La proporción de casos que han cumplido con el tratamiento al año de su inicio es mayor que la encontrada en otros estudios13,16, tanto para los autóctonos como para los extranjeros. Sin embargo, en nuestra serie también se observa que los casos extranjeros tienen un peor perfil de cumplimiento que los autóctonos, ya que, además de los 10 puntos de diferencia que hay entre los dos grupos en la proporción de casos que han finalizado el tratamiento, entre los extranjeros la causa más importante para no hacerlo es el abandono o la pérdida del seguimiento, mientras que en los casos autóctonos es el fallecimiento durante el tratamiento.

De los resultados de esta primera aproximación que se ha hecho en nuestro medio para conocer la relación entre tuberculosis e inmigración habría que destacar lo siguiente: el poco peso relativo que en el periodo analizado ha tenido la inmigración en el fenómeno de la tuberculosis en Guipúzcoa; que no se han detectado problemas importantes de accesibilidad al sistema sanitario para los enfermos de origen extranjero y que los recursos diagnósticos utilizados con este colectivo son similares a los de la población autóctona; y que por el momento no hay problemas de resistencias. Como hallazgos negativos, se ha observado que hay dificultades en la realización de los estudios de contactos, tanto a la hora de identificar a los contactos en riesgo como en el momento de estudiarlos; y lo que es más preocupante, los inmigrantes presentan un peor perfil en el cumplimiento del tratamiento. Para mejorar esta situación es indispensable establecer una estrecha colaboración entre los servicios sanitarios y sociales para buscar los recursos más apropiados a cada caso con el fin de mejorar su adherencia al tratamiento. Así mismo, es indispensable mantener una estrecha vigilancia de la enfermedad, ya que su perfil puede cambiar en poco tiempo y es necesario profundizar en el conocimiento de las circunstancias que expliquen la menor adherencia a los estudios de contactos y al tratamiento para establecer las estrategias mejor adaptadas a las circunstancias particulares.

Componentes del Grupo: Elena Aizpurua, Edurne Bikuña, Asunción Celaya, Arrate Egia, María Luisa Ezkurdia, Alberto García-Zamalloa, Montse Jiménez, Javier Laparra, Lourdes Mancisidor, Javier Mintegui, Iñaki Peña, Iñaki Salegi y Miguel Angel von Wichmann.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Sin financiación.