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Gac Sanit 2017;31:327-31 - Vol. 31 Num.4 DOI: 10.1016/j.gaceta.2016.06.013
Original breve
Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada
Characteristics of potentially inappropriate prescribing of drugs in elderly polypathological patients
Paula Carlota Rivas-Cobasa,, , Nieves Ramírez-Duquea, Mercedes Gómez Hernándezb, Juana Garcíac, Antonia Agustíd, Xavier Vidald, Francesc Formigae, Alfonso López-Sotof, Olga H. Torresg, Antonio San-Joséh, en representación de los investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA)
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital General Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
d Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
f Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Barcelona, España
g Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
h Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
Autora para correspondencia. (Paula Carlota Rivas-Cobas Carla.rc1985@gmail.com)
Resumen
Objetivo

Analizar el uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada.

Método

Estudio multicéntrico, observacional y prospectivo. Se reclutaron 672 pacientes mayores de 75 años hospitalizados en Medicina Interna entre abril de 2011 y marzo de 2012. Se utilizaron los criterios Beers, STOPP-START y ACOVE para detectar el uso inadecuado de medicamentos, y los resultados se compararon entre pacientes pluripatológicos y no pluripatológicos.

Resultados

De 672 pacientes incluidos, 419 (62%) eran pluripatológicos y el 89,3% de ellos presentaban un uso inadecuado de medicamentos, frente al 79,4% de los no pluripatológicos (p <0,01). El 40,3% de los pacientes pluripatológicos cumplía criterios de Beers, el 62,8% criterios STOPP, el 62,3% criterios START y el 65,6% criterios ACOVE. El uso inadecuado de medicamentos fue mayor en los pacientes pluripatológicos con independencia de la herramienta utilizada.

Conclusiones

La alta prevalencia de uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos hace necesario desarrollar estrategias para mejorar la adecuación farmacológica.

Abstract
Objective

To analyse potentially inappropriate prescribing (PIP) in elderly polypathological patients (PP).

Method

Multicentre observational, prospective study of 672 patients aged 75 years and older hospitalised in Internal Medicine between April 2011 and March 2012. The Beers, STOPP-START and ACOVE criteria were used to detect potentially inappropriate prescribing and the results of PP and non-PP patients were compared.

Results

Of the 672 patients included, 419 (62%) were polypathological, of which 89.3% met PIP criteria versus 79.4% of non-polypathological patients (p <0.01). 40.3% of polypathological patients met at least one Beers criteria, 62.8% at least one STOPP criteria, 62.3% at least one START criteria and 65.6% at least one ACOVE criteria. The rate of potentially inappropriate prescribing was higher in polypathological patients regardless of the tool used.

Conclusions

Given the high rate of potentially inappropriate prescribing in polypathological patients, strategies to improve prescribing adequacy must be developed.

Palabras clave
Pluripatología, Uso inadecuado de medicamentos, Prescripción inapropiada, Adecuación, Multimorbilidad, Edad avanzada, Polifarmacia
Keywords
Polypathology, Potentially inappropriate prescribing, Inappropriate prescription, Adequacy, Multimorbidity, Elderly, Polypharmacy
Introducción

Se estima que en 2050 el 31% de la población española será mayor de 65 años1 y que el 70% del gasto sanitario se destinará a su atención2, debido a la cronicidad y la multimorbilidad de este colectivo. Para profundizar en el estudio de la multimorbilidad se ha desarrollado el concepto de paciente pluripatológico3, que identifica mediante criterios objetivos un colectivo de características clínicas y asistenciales homogéneas con alta fragilidad y una gran complejidad en su manejo.

A pesar de que la pluripatología genera polimedicación e inadecuaciones, por riesgo de interacciones, duplicidades y contraindicaciones, no existen estudios sobre el uso inadecuado de medicamentos en estos pacientes. Dado que el uso inadecuado de medicamentos provoca efectos adversos, morbimortalidad y consumo de recursos4,5, se hace necesario profundizar en este tema.

El objetivo del presente estudio es analizar el uso inadecuado de medicamentos en los pacientes pluripatológicos de edad avanzada y compararlo con el de los pacientes no pluripatológicos.

Método

Estudio multicéntrico, observacional y prospectivo con 672 pacientes de 75 años y más de edad, hospitalizados en Medicina Interna en siete hospitales españoles entre abril de 2011 y marzo de 2012, denominado estudio PUMEA, cuya metodología completa ya se ha descrito en otro lugar6.

Se recogió información sociodemográfica, comorbilidad según el índice Charlson, criterios de pluripatología3, valoración funcional mediante el índice de Barthel, valoración cognitiva mediante la Global Deterioration Scale (GDS) y el test de Pfeiffer, presencia de delirum mediante el Confusion Assessment Method, consumo de servicios de salud atendiendo a visitas a urgencias, atención primaria y hospitalizaciones, y consumo de medicamentos (número, posología, vía de administración, prescriptor, duración y tipo de medicamentos durante el mes previo al ingreso). Al alta se recogió información sobre los días de estancia, el destino y el diagnóstico principal.

La información se obtuvo mediante entrevista al paciente y familiares, y consultando la historia clínica compartida entre atención primaria y el hospital.

Se consideró uso inadecuado de medicamentos si se cumplía al menos un criterio de Beers7, STOPP8, START9 o ACOVE10. Se clasificó como supramedicación cumplir al menos un criterio Beers o STOPP, y como inframedicación cumplir al menos un criterio START o ACOVE. Se consideró polifarmacia cuando existía una prescripción continuada (más de 3 meses) de cinco o más fármacos.

Análisis estadístico

Se analizaron el uso inadecuado de medicamentos y el consumo de fármacos, sexo, edad, domicilio, cuidador, índice de Charlson, capacidad funcional, deterioro cognitivo, motivo de ingreso, domicilio, convivencia, destino al alta y visitas al médico de familia el mes previo al ingreso, comparando los datos entre pacientes pluripatológicos y no pluripatológicos.

Para el análisis univariado se utilizaron el test de ji al cuadrado con la corrección de Yates para variables cualitativas, y t de Student, ANOVA y post-hoc de Tukey y T3-Dunett, Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney para variables cuantitativas. Para los cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS®v.19.0, considerándose un nivel de significación estadística p <0,05.

Resultados

De 672 pacientes incluidos, 419 (62%) cumplían criterios de pluripatología. Los pacientes pluripatológicos presentaron mayor frecuencia de ingreso por agudización de enfermedad crónica (p <0,01), una media del índice de Charlson superior (p <0,001), peor puntuación en el índice de Barthel basal (p <0,001) y mayor deterioro cognitivo según GDS o Pfeiffer (p <0,001), en comparación con los no pluripatológicos. Se prescribió un mayor número de fármacos a los pacientes pluripatológicos, cuyo consumo medio fue de 11,8 medicamentos (± 4,5), frente a 8,6 (± 4,2) (p <0,001), y el 97,7% presentaba polifarmacia, frente al 84.4% de lo no pluripatológicos (tabla 1).

Tabla 1.

Características sociodemográficas, clínicas y de uso inadecuado de medicamentos de los pacientes incluidos en función de la presencia o no de pluripatología

Características básicasPluripatológicos  No pluripatológicos  p
419 (62%)  253 (37%) 
Edad media (DE)  83,9 (5,3)  84,8 (5,2)  0,86 
Sexo (%)      0,94 
Mujer  62,2 (n=260)  62,5 (n=160)   
Hombre  37,8 (n=159)  37,5 (n=93)   
Motivo de ingreso (%)      <0,001 
Enfermedad aguda  25,1 (n=105)  48,6 (n=122)   
Exacerbación de enfermedad crónica  74,9 (n=314)  51,4 (n=131)   
Puerta de entrada (%)      0,054 
Urgencias  94,7 (n=397)  90,9 (n=230)   
Procedencia (%)      0,002 
Domicilio  83,5 (n=350)  89,7 (n=227)   
Residencia  14,6 (n=61)  8,3 (n=21)   
Convivencia (%)      <0,001 
Solo/a  10,5 (n=44)  22,1 (n=56)   
Acompañado/a  89,5 (n=375)  77,9 (n=197)   
Índice de Barthel, media (DE)       
Basal  57,6 (31,1)  69,7 (28,3)  <0,001 
Índice de Charlson, media (DE)  3,7 (1,9)  1,6 (1,3)  0,001 
Categorías de pluripatología
Categoría A  69,5%     
Categoría B  37,5%     
Categoría C  37%     
Categoría D  6%     
Categoría E  43%     
Categoría F  26%     
Categoría G  33,4%     
Categoría H  34,6%     
Número de fármacos, media (DE)  11,8 (4,5)  8,6 (4,2)  <0,001 
Consumo de fármacos (%)      <0,001 
0-4  2,1 (n=9)  16,6 (n=42)   
5-9 (polifarmacia)  29,9 (n=125)  45,8 (n=116)   
10 o más (polifarmacia severa)  68 (n=285)  37,5 (n=95)   
Beers  169 (40,3%)  60 (23,7%)  <0,01 
STOPP  263 (62,8%)  151 (59,7%)  0,46 
Supramedicacióna(Beers o STOPP)  292 (69,7%)  164 (64,8%)  <0,20 
START  261 (62,3%)  113 (44,7%)  <0,001 
ACOVE  274 (65,6%)  132 (52,2%)  <0,01 
Inframedicaciónb(START o ACOVE)  318 (75,9%)  156 (61,7%)  <0,01 
Supramedicación+inframedicaciónc  236 (53,6%)  119 (47,0%)  0,02 
Uso inadecuadod  374 (89,3%)  201 (79,4%)  <0,01 

DE: desviación estándar.

a

Supramedicación: cumplir al menos un criterio Beers o un criterio STOPP.

b

Inframedicación: cumplir al menos un criterio START o un criterio ACOVE.

c

Coexistencia de supramedicación e inframedicación: cumplir al menos un criterio de supramedicación y a la vez al menos uno de inframedicación.

d

Uso inadecuado combinando las cuatro herramientas: cumplir al menos un criterio de alguna de ellas.

Combinando las herramientas, el 89,3% de los pacientes pluripatológicos presentaba un uso inadecuado de medicamentos, frente al 79,4% de los no pluripatológicos (p <0,01). El uso inadecuado de medicamentos fue superior en los pacientes pluripatológicos con todas las herramientas empleadas, de forma estadísticamente significativa, según los criterios de Beers, START y ACOVE. El 40,3% de los pacientes pluripatológicos cumplían al menos un criterio Beers, el 62,8% algún criterio STOPP, el 62,3% algún criterio START y el 65,6% al menos un criterio ACOVE (tabla 1).

El criterio Beers más frecuente fue la toma de benzodiacepinas de vida media corta con antecedente de caídas, seguido del uso de antagonistas del calcio o antidepresivos tricíclicos en presencia de estreñimiento crónico. Los criterios STOPP más frecuentes fueron, nuevamente, el uso de antagonistas del calcio en pacientes con estreñimiento crónico y el consumo de benzodiacepinas en propensos a caerse (tabla 2).

Tabla 2.

Criterios de uso inapropiado de medicamentos más frecuentes en pacientes pluripatológicos frente a no pluripatológicos, según las diferentes herramientas utilizadas

Criterio  Fármaco  Pluripatológicos (%)  No pluripatológicos (%) 
Criterios de Beers (teniendo en cuenta el diagnóstico)
Alteraciones de la coagulación o ACOa  Toma de AAS, AINE, dipiridamol, ticlopidina o clopidogrel  6,9  0,04 
Haber presentado síncope o caídas  Tomar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia, o antidepresivos tricíclicos  12,4  4,7  0,001 
Presentar EPOC  Tomar benzodiacepinas de vida media larga o bloqueantes beta no cardioselectivos  5,5  0,028 
Presentar estreñimiento crónico  Tomar antagonistas del calcio, anticolinérgicos o antidepresivos tricíclicos  9,3  0,009 
Criterios STOPP
Antagonistas del calcio  Estreñimiento crónico  8,8  4,3  0,03 
AAS  Sin antecedentes de CI, ECV, arterial periférica o antecedente oclusivo arterial  4,3  12  <0,001 
AINE  Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis  5,5  11,9  0,005 
Benzodiacepinas  Fármacos que afectan en propensos a caerse (caídas en los últimos 3 meses)  18,1  10,3  0,006 
Criterios START
Sistema cardiovascular  Warfarina en presencia de FA crónica  15,0  8,3  0,11 
Sistema cardiovascular  IECA en insuficiencia cardiaca crónica  21  5,9  <0,001 
Sistema cardiovascular  IECA tras infarto agudo de miocardio  7,2  2,8  0,015 
Sistema endocrino  IECA o ARA2 en DM con nefropatía, proteinuria franca o microalbuminuria±ERC  7,2  0,4  <0,001 
Criterios ACOVE 3
Hipertensión  Presentar hipertensión y antecedentes de insuficiencia cardiaca, HVI, CI, ERC o ACV, debería ser tratado con IECA o ARA2  12,1  8,3  0,002 
Insuficiencia cardiaca  Presentar FEVI <40% debería ser tratado con bloqueantes beta, que han demostrado prolongar la supervivencia (carvedilol, metoprolol o bisoprolol)  10  3,2  <0,001 
Ictus y FA  Presentar FA crónica y riesgo moderado-grave de ictus, debería ofrecerse ACO  13,1  7,9  0,043 
EPOC  Presentar EPOC (estadio Gold >1) debe prescribirse un broncodilatador de acción rápida  12,4  4,7  <0,001 

AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA2: antagonistas del receptor de la angiotensina 2; CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

En cuanto a la inframedicación, el criterio START más frecuente fue la no prescripción de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en presencia de insuficiencia cardiaca (21% en pacientes pluripatológicos frente a 5,9% en no pluripatológicos; p <0,001), seguido de la no prescripción de warfarina en presencia de fibrilación auricular (15% frente a 8,3%; p <0,001) (tabla 2).

Los indicadores ACOVE más frecuentes fueron la presencia de fibrilación auricular sin recibir anticoagulación (12,4% frente a 7,5%; p <0,043) y presentar enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin prescripción de un broncodilatador de acción corta (12,4% frente a 4,7%; p <0,001) (tabla 2).

Discusión

El presente estudio estima una prevalencia de uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos del 89,2%, superior a la de los no pluripatológicos. Analizando la supramedicación vemos que el 62,8% cumple criterios STOPP, porcentaje superior al 48% y el 36,2% descritos en otros trabajos11,12, pero en el rango del 34,7% al 77,3% hallado en un estudio multicéntrico europeo13. El 40,3% cumple criterios Beers, cifras también superiores a las descritas, entre el 14% y el 38,5%, en diferentes países y ámbitos sanitarios, fundamentalmente en atención primaria, y superiores a las del resto de la población evaluada. Sin embargo, el principal problema de la inadecuación es la inframedicación, que afecta al 75%, un 62,3% según criterios START, acorde al 63% detectado por Dalleur et al.11 y el 59,4% por Gallagher et al.13, y al 65,6% según criterios ACOVE, en este caso sin estudios previos para comparar, lo cual sugiere que estos indicadores pueden presentar mayor sensibilidad que los START.

Se pone de manifiesto que la polifarmacia es mayor en el grupo de pacientes pluripatológicos que en el resto de la población evaluada, lo cual es consecuencia natural de la multimorbilidad y refleja la complejidad del manejo de estos pacientes. Se ha visto que la adecuación disminuye al aumentar el número de diagnósticos14.

El hecho de que la infraprescripción sea muy frecuente en un colectivo polimedicado pone de manifiesto que el desafío es la adecuación. Un reciente estudio realizado en pacientes pluripatológicos de edad avanzada refleja que, a mayor polifarmacia, mayor supervivencia15, si bien esto contradice evidencias previas según las cuales la polifarmacia se relacionaba con mayor morbimortalidad, y parece indicar que una mayor adecuación mejoraría los resultados en salud de este colectivo a pesar de los riesgos derivados de la polifarmacia.

Las fortalezas de este estudio son la utilización de cuatro herramientas para detectar el uso inadecuado de medicamentos y el periodo de análisis de consumo farmacológico, de un mes previo al ingreso, lo que permite una mayor detección de medicamentos inadecuados y una información farmacológica rigurosa obtenida de tres fuentes (entrevista, historia clínica hospitalaria e historia de atención primaria).

Las limitaciones son la ausencia de estudios previos que utilicen los indicadores ACOVE para detectar inframedicación y la participación de hospitales de sólo dos comunidades autónomas, por lo que los datos podrían no ser extrapolables a toda la población nacional. Por último, señalar la reciente publicación de una actualización de los criterios Beers y STOPP/START.

En conclusión, los pacientes pluripatológicos de edad avanzada presentan mayor prevalencia de uso inadecuado de medicamentos según las diferentes herramientas que los pacientes no pluripatológicos, con mayor prevalencia tanto de supramedicación como de inframedicación, y así mismo presentan más polifarmacia (consumo medio de 11,8 fármacos).

Editor responsable del artículo

Carlos Álvarez-Dardet.

Declaración de transparencia

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

¿Qué se sabe sobre el tema?

El uso inadecuado de medicamentos es un problema emergente en nuestro sistema sanitario, derivado del envejecimiento poblacional y de la comorbilidad, que conlleva un aumento de la morbimortalidad y genera un importante gasto sanitario. Por ello, es preciso profundizar en sus características y grupos de riesgo para desarrollar estrategias destinadas a reducir su incidencia.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

La incidencia del uso inadecuado de medicamentos en los pacientes pluripatológicos de edad avanzada ingresados en el hospital alcanza el 89% en nuestro estudio, lo que indica que es prioritario desarrollar estrategias institucionales destinadas a revisar la adecuación farmacológica en este colectivo. Tanto la supramedicación como la inframedicación son problemas importantes en esta población, por lo que debe desarrollarse una estrategia global de revisión y favorecerse la conciliación terapéutica y la continuidad asistencial.

Contribuciones de autoría

A. Agustí y A. San José han concebido y diseñado el trabajo. X. Vidal, F. Formiga, A. López Soto y O.H. Torres han realizado la toma de datos principal. M. Gómez, J. García y P.C. Rivas los han interpretado y analizado. La estructura y la redacción del artículo corresponden a P.C. Rivas Cobas y N. Ramírez Duque, y la revisión crítica y sistemática, así como correcciones y recomendaciones, a A. San José, quien como director del trabajo aprueba la versión final para su publicación.

Financiación

Concesión de la beca EC10-211 en la convocatoria pública para la promoción de la investigación clínica independiente (SAS/2370/2010 orden del 27 septiembre).

Conflictos de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Al Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad por el soporte económico prestado mediante la concesión de la beca EC10-211 en la convocatoria pública para la promoción de la investigación clínica independiente (SAS/2370/2010 orden del 27 septiembre).

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