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Gac Sanit 2017;31:524-30 - Vol. 31 Num.6 DOI: 10.1016/j.gaceta.2016.06.005
Original
Actividad asistencial y costes en los últimos 3 meses de vida de pacientes fallecidos con cáncer en Euskadi
Care costs and activity in the last three months of life of cancer patients who died in the Basque Country (Spain)
Roberto Nuño-Solinísa, Emilio Herrera Molinab, Silvia Librada Floresb,, , Juan F. Orueta Mendíac, Andrés Cabrera-Leónd,e
a Deusto Business School Health, Universidad de Deusto, Bilbao, España
b New Health Foundation, Sevilla, España
c Osakidetza, Servicio Vasco de Salud, Bilbao, España
d CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) , España
e Escuela Andaluza de Salud Pública, Instituto de Investigación Biosanitaria. IBS, Hospital Universitario de Granada, Universidad de Granada, Granada, España
Autora para correspondencia. (Silvia Librada Flores silvia.librada@newhealthfoundation.org)
Resumen
Objetivo

Analizar el consumo de recursos sanitarios y su coste en los últimos meses de vida de la población fallecida por neoplasia maligna en la Comunidad Autónoma del País Vasco.

Método

Estudio retrospectivo observacional sobre una población con diagnóstico de neoplasia maligna fallecida en el País Vasco (2010 y 2011). Fuente de datos: Conjunto Mínimo Básico de Datos y Registro de Mortalidad. Variables: sexo, edad, lugar de defunción, localización del tumor, actividad asistencial y costes en los últimos 3 meses de vida. Análisis descriptivo de la actividad asistencial y costes. Regresiones lineales multivariadas para obtener los costes medios ajustados según sexo, edad y lugar de defunción.

Resultados

Se identificaron 9333 fallecidos/as por neoplasia maligna durante 2010 y 2011. El 65,4% eran hombres, el 61,5% tenían 70 o más años de edad, la edad media era de 72,9 años y el 71,1% falleció en el hospital. Las personas fallecidas en el hospital tuvieron un coste medio de casi el doble con respecto a las fallecidas en el domicilio (14.794 € y 7.491 €, respectivamente; p <0,001), y un 31,3% superior al de la residencia (11.269 €; p <0,001).

Conclusiones

Es necesaria una mayor capacidad de intervención al final de la vida en el nivel comunitario, reforzando la capacidad de atención desde la atención primaria, tanto desde su capacitación como desde el soporte de equipos expertos con el fin de cambiar el perfil actual de atención hacia una mayor atención extrahospitalaria que permita un menor consumo de recursos y una mayor atención en el domicilio.

Abstract
Objective

To analyse the use of health resources and its budget in the last months of life of the population who died from malignant neoplasm in the Basque Autonomous Country (Spain).

Method

Retrospective observational study of a population with a diagnosis of malignancy deceased in the Basque Country (2010 and 2011). Data source: MDS and Mortality Register. Variables: gender, age, place of death, tumour location, clinical activity data and costs in the last three months of life. We performed a descriptive analysis of clinical activity and costs, and lineal multivariate regressions to obtain the adjusted mean costs by gender, age and place of death.

Results

9,333 deaths from malignancy were identified in 2010 and 2011. 65.4% were men, 61.5% aged 70 or over, mean age 72.9 years, 71.1% died in hospital. People who died in the hospital had an average cost of about double that of the people who died at home (€14,794 and €7,491, respectively; p <0.001) and 31.3% higher than in the nursing home (€11,269; p <0.001).

Conclusions

Greater interventions at the end of life at the community level are necessary, strengthening the care capacity of primary health care, both from training and support from expert teams in order to change the current care profile to a more outpatient care that allows a lower consumption of resources and greater care at home.

Palabras clave
Cuidados paliativos, Análisis de coste, Cáncer, Salud pública
Keywords
Palliative care, Cost analysis, Neoplasms, Public health
Introducción

Los cuidados paliativos tratan los aspectos físicos, sociales, psicológicos, emocionales y espirituales de las personas al final de la vida, y de sus cuidadores1. En el último año de vida, una persona genera un gasto mucho mayor que en el resto de su existencia2,3. Durante los últimos 6 meses se genera casi el 40% del total del gasto sanitario que una persona consume a lo largo de toda su vida4,5. Los costes sociales se incrementan en el último año de vida y los costes sanitarios lo hacen de forma significativa en los últimos 3 meses, debido al aumento del número de ingresos no planificados en las últimas semanas de vida6.

Por otro lado, numerosos estudios indican una mayor preferencia por morir en el lugar habitual de residencia antes que en el hospital7,8. En una encuesta realizada en siete países europeos, incluido España, dos tercios de los encuestados preferirían morir en casa si tuviesen una enfermedad grave, como cáncer9. Sin embargo, los datos muestran que son más los pacientes que fallecen en el hospital10,11.

Reino Unido prevé que el número anual de muertes aumentará en un 16,5% entre 2012 y 203012. El gasto sanitario en el hospital, si continúa el actual patrón de lugar de defunción, es una amenaza para la sostenibilidad del sistema sanitario. Por tanto, es necesario desarrollar modelos de atención al final de la vida que ofrezcan alternativas apropiadas al hospital cuando el nivel de necesidad lo permita, y que respondan a los deseos de las personas al final de la vida, a la vez que sean menos costosos para el sistema6. Existe evidencia de que un mayor gasto sanitario al final de la vida no se traduce necesariamente en una mejor atención sanitaria; al contrario, en algunos casos se traduce en una peor calidad de vida y mayor sufrimiento para los pacientes y para sus cuidadores13,14.

La primera medida para la evaluación, la sensibilización y la toma de conciencia de la dimensión del problema es la evaluación directa de los costes sanitarios que supone la atención en los últimos meses de vida. En este sentido, en el contexto internacional están siendo utilizados nuevos modelos que colaboran en poner el foco en lo que ya es una evidencia constatada15. Por ello resulta necesario realizar investigaciones en cada territorio y organización para dimensionar adecuadamente el problema y tomar decisiones en cuanto al modelo de atención a implementar.

Este estudio contribuye a esta línea de conocimiento y pretende cuantificar la atención sanitaria y su coste en los últimos meses de vida de la población fallecida por neoplasia maligna en la Comunidad Autónoma del País Vasco en un periodo de 2 años. Así mismo, se comparan dichos valores en función del tipo de atención, del lugar del fallecimiento y de las características demográficas de la población atendida.

MétodoContexto

El País Vasco tiene una población de 2.191.682 habitantes, que disponen de servicio sanitario público y reciben atención en el final de la vida desde diversos recursos especializados en cuidados paliativos ubicados tanto en el nivel asistencial de atención primaria como en los servicios de atención especializada y hospitalaria.

Diseño y población de estudio

Estudio retrospectivo observacional sobre una población de personas con diagnóstico de neoplasia maligna fallecidas en el País Vasco durante 2010 y 2011. Con el fin de garantizar la confidencialidad de sus datos, el Registro de Mortalidad del País Vasco no proporciona información individualizada que permita identificar a las personas fallecidas. Por este motivo se recurrió a las bases administrativas de datos del Servicio Vasco de Salud. Se consideró la población que entre 2002 y 2011 tuvieron, en el Conjunto Mínimo Básico de Datos de altas hospitalarias, diagnósticos relativos a neoplasias malignas primarias o secundarias, código de morfología tumoral maligna o admisión para terapia antitumoral. Los diagnósticos procedentes de asistencia ambulatoria o atención primaria no se tuvieron en cuenta (con frecuencia incluyen sospechas de neoplasias no confirmadas o errores de codificación). Se cruzó la población con neoplasia maligna con el Registro de Mortalidad 2010-2011 para confirmar la causa, la fecha y el lugar de la defunción. Así pues, la población de estudio estuvo formada por 9333 personas con diagnóstico de neoplasia maligna, con fecha de fallecimiento 2010 o 2011, y con causa de defunción de neoplasia maligna. En esa muestra se identificaron casos con la categoría de «desconocido» en el lugar de la defunción y de «no utilización de servicios sanitarios públicos» que hemos considerado para los análisis descriptivos, prescindiendo de ellos en los análisis multivariados debido a su bajo tamaño muestral (1,7% y 1,0%, respectivamente) que impide ofrecer resultados concluyentes (fig. 1).

Figura 1.
(0.46MB).

Diagrama de identificación de la población de estudio.

Variables

Como fuente de información se utilizó la base de datos del Programa de Estratificación del País Vasco16.

Como variables independientes se consideraron el sexo, la edad (<29 años, 30-49, 50-69 y >70 años), el lugar de defunción (domicilio, hospital o residencia) y el diagnóstico (mediante codificación CIE-10). Se recogió la actividad asistencial en los últimos 3 meses de vida considerando los días de ingreso hospitalario, el número de consultas externas de especializada, el número de urgencias hospitalarias, el número de consultas de atención primaria y el número de visitas urgentes atendidas en los puntos de atención continuada. Por último, como variable dependiente se consideraron los costes (en euros) asociados a la actividad asistencial del Servicio Vasco de Salud, calculados según los costes estandarizados de Osakidetza de acuerdo con el tipo de servicio sanitario, incluyendo utilización hospitalaria, urgencias y atención primaria.

Análisis

Se llevó a cabo un análisis descriptivo univariado y bivariado de la actividad asistencial y sus costes según sexo, edad, lugar de defunción y tipo de servicio sanitario. Las pruebas estadísticas fueron t de Student (o U de Mann-Whitney para no normalidad Kolmogorov-Smirnov), F-Snedecor (o Welch para heterocedasticidad Levene), comparaciones múltiples Sidak (oC de Dunnett para heterocedasticidad), ji al cuadrado y residuos tipificados estandarizados.

Con respecto a los análisis multivariados, se ajustó un modelo lineal general con el fin de analizar los efectos conjuntos y de interacción de las variables independientes sexo, edad agrupada, lugar de fallecimiento y diagnóstico sobre la variable dependiente costes de la actividad asistencial. A partir del modelo final se obtuvieron los costes sanitarios medios ajustados (medias marginales) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) para cada variable independiente y las interacciones. Para analizar los efectos de las categorías de las variables independientes se realizaron contrastes (simples) de hipótesis y comparaciones múltiples ajustadas por Bonferroni. En el modelo final se introdujeron aquellas interacciones de primer y segundo orden que obtuvieron significación estadística, fijada en 0,05. El software utilizado fue SPSS, R y Excel.

Ética

El estudio contó con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi (n° 03/2013).

Resultados

El 65,4% de la población de estudio era de sexo masculino y el 61,5% falleció con 70 o más años de edad (media de 72,9 años) (tabla 1). Por otra parte, el 71,1% falleció en el hospital, el 22,3% en su domicilio, el 4,9% en una residencia y en el 1,7% se desconocía por falta de codificación del lugar de defunción. Si comparamos la población que utilizó los servicios sanitarios en sus últimos 3 meses de vida con respecto a aquella que no los utilizó (1,0%), observamos que esta última tiene una edad media significativamente más alta y que fallecieron con mucha más frecuencia (significativamente) en una residencia (p <0,001). Además, el desconocimiento del lugar de defunción también es significativamente más alto en esta población (tabla 1).

Tabla 1.

Características de la población identificada con diagnóstico de neoplasia maligna y con fallecimiento confirmado por esta causa. País Vasco, 2010-2011

Variables  Total  Utilización servicios sanitarios últimos 3 meses  No utilización servicios sanitarios últimos 3 meses 
Sexo (p=0,69)
Hombre  6.107 (65,4%)  6.046 (65,4%)  61 (63,5%) 
Mujer  3.226 (34,6%)  3.191 (34,6%)  35 (36,5%) 
Grupos de edad (p=0,09)
≤29 años  25 (0,3%)  25 (0,3%)  0 (0,0%) 
30-49 años  476 (5,1%)  472 (5,1%)  4 (4,2%) 
50-69 años  3.094 (33,1%)  3.063 (33,2%)  21 (21,9%) 
≥70 años  5.738 (61,5%)  5.667 (61,4%)  71 (73.9%) 
Año de defunción (p=0,2)
2010  4.547 (48,7%)  4.494 (48,7%)  53 (55,2%) 
2011  4.786 (51,3%)  4.743 (51,3%)  43 (44,8%) 
Lugar de defunción (p <0,001)
Hospital  6.635 (71,1%)  6.610 (71,6%)  25 (26,0%) 
Domicilio  2.080 (22,3%)  2.069 (22,4%)  11 (11,5%) 
Residencia  458 (4,9%)  410 (4,4%)  48 (50%) 
Desconocido  160 (1,7%)  148 (1,6%)  12 (12,5%) 
Edad (p <0,001)  Media: 72,9 años;
desviación estándar: 12,8 
Media: 72,4 años;
desviación estándar: 12,8 
Media: 77,1 años;
desviación estándar: 12,3 
Total  9.333 (100%)  9.237 (98,9%)  96 (1,0%) 
Utilización de servicios sanitarios

El 74,5% de la población de estudio estuvo hospitalizada al menos un día en sus últimos 3 meses de vida. La estancia media en el hospital durante los últimos 3 meses de vida fue de 13,8 días (un 15,1% del tiempo, en términos relativos), y de 8,5 días (15,1%) durante el último mes. Además, el 50% estuvieron hospitalizados/as al menos 9 días durante sus últimos 3 meses de vida y un 10% más de un mes (>35 días). Con respecto al último mes de vida, destacar que el 10% estuvieron el 80,7% del último mes de vida hospitalizados/as.

En la población que al menos estuvo hospitalizada un día, la estancia media en los últimos 3 meses de vida fue de 19,3 días en los/las fallecidos/as en el hospital, 17,6 días en los/las fallecidos/as en una residencia y 13,8 días en los/las fallecidos/as en su casa (tabla 2). Por otro lado, el 10% de los/las pacientes hospitalizados/as estuvieron ingresados/as al menos 41 días durante sus últimos 3 meses de vida para los/las fallecidos/as en el hospital, reduciéndose a al menos 29 días para los/las que lo hicieron en su domicilio. Además, el 84,4% de los/las fallecidos/as en el hospital, el 57,6% de los/las fallecidos/as en una residencia y el 48,8% de los/las fallecidos/as en su domicilio fueron hospitalizados/as en algún momento durante los últimos 3 meses de su vida. Cabe destacar que un 10,5% de la población que falleció en la residencia no utilizó servicios sanitarios públicos (tabla 2). Por último, entre todos los servicios sanitarios consumidos en los últimos 3 meses de vida, la hospitalización supuso más de la mitad para la población fallecida en hospital o residencia (52,7% y 54,5%, respectivamente), mientras que fue de una cuarta parte en la fallecida en su domicilio (25,6%). En esta población, la atención primaria fue el servicio más consumido, con un 60,5% (37,2% en el centro de salud y 23,3% en el domicilio) (tabla 2).

Tabla 2.

Utilización de recursos sanitarios durante los últimos 3 meses de vida según el tipo de servicio y el lugar de defunción

Tipo de servicio sanitarioMedia por paciente de utilización del servicio sanitario (población que sí utilizó el servicio sanitario correspondiente; n=9089)aPercentil 90 de utilización del servicio sanitario (población que sí utilizó el servicio sanitario correspondiente)aPorcentaje de utilización del servicio sanitario (toda la población, tanto si utilizó o no el servicio correspondiente; n=9173)Distribución porcentual del tipo de servicio utilizado (población que sí utilizó algún servicio sanitario; n=9089)
Lugar de defunciónLugar de defunciónLugar de defunciónLugar de defunción
Domicilio  Hospital  Residencia  Domicilio  Hospital  Residencia  Domicilio  Hospital  Residencia  Domicilio  Hospital  Residencia 
Hospitalización  13,8  19,3  17,6  29  41  38  48,8  84,4  57,6  25,6  52,7  54,5 
Consultas externas  3,7  3,6  2,4  52,7  55,9  39,7  7,3  6,5  5,1 
Atención en urgencias  2,4  2,5  2,1  72,3  91,5  69,9  6,7  7,1  7,5 
Urgencias hospitalariasb  1,7  2,1  1,7  65,9  90,8  67,9  4,4  6,1  6,3 
Centro de saludb  1,9  2,1  3,1  12,3  9,7  3,7  0,9  0,7  0,6 
En domiciliob  2,1  1,9  2,1  17,3  7,5  7,6  1,4  0,5  0,9 
Atención primaria  16,4  11,2  8,2  32  22  18  96,9  93,6  75,3  60,5  33,5  32,8 
Centro de saludc  10,2  8,7  6,0  18  16  13  96,4  93,2  74,0  37,2  26,1  23,9 
En domicilioc  8,3  5,1  4,8  20  11  12  73,6  46,2  35,6  23,3  7,6  9,1 
Totald  26,5  31,1  20,9  48  56  44,5  99,5  99,6  89,5  100  100  100 
a

Se refiere al número medio de recursos sanitarios utilizados, excepto en hospitalización, que es el número medio de días de estancia.

b

Estos servicios corresponden a atención en urgencias.

c

Estos servicios corresponden a atención primaria.

d

Considera los servicios de hospitalización, consultas externas, urgencias y atención primaria.

Costes de utilización de servicios sanitarios

La tabla 3 muestra los resultados del modelo lineal general finalmente ajustado. Este fue estadísticamente significativo (F=27,1; p <0,001; R2=0,092) con las variables independientes edad (p=0,004), lugar de fallecimiento (p <0,001), diagnóstico (p <0,001) y sexo (p=0,967), sin significación estadística en ninguna de las interacciones de primer ni de segundo orden. Así pues, el coste asistencial medio ajustado en los últimos 3 meses de vida de la población de estudio fue de 11.184 € (IC95%: 9.741-12.628). El tumor de tejido linfático, órganos hematopoyéticos y tejidos afines fue el de mayor coste medio (17.929 €), seguido de la leucemia (16.429 €). Por el contrario, los diagnósticos con menor coste medio fueron los de melanoma maligno de piel y otros tumores malignos neurológicos y endocrinos (6.011 € y 4.705 €, respectivamente). En cuanto al sexo, no se observaron apenas diferencias de costes entre hombres y mujeres. El grupo de menores de 30 años sí presentó costes medios significativamente muy superiores a los del resto de los grupos (16.016 € frente a menos de 10.000 €), que sin embargo no mostraron diferencias significativas entre sí. Por último, se observaron diferencias estadísticamente muy significativas entre los diferentes lugares de defunción. Así, las personas fallecidas en el hospital tuvieron un coste medio de 14.794 €, casi el doble que las fallecidas en su domicilio (7.491 €) y muy superior al de las fallecidas en una residencia (11.269 €).

Tabla 3.

Costes de utilización de servicios sanitarios durante los últimos 3 meses de vidaa, por diagnóstico

Variables  Coste medio ajustado (€)b  IC95% 
Diagnóstico según CIE10 y grandes grupos del registro de mortalidad (p <0,001)
Tejido linfático, órganos hematopoyéticos y tejidos afines, excepto leucemia (C81-C90, C96)  447  17.929  16.194-19.665 
Leucemia (C91-C95)  291  16.429  14.534-18324 
Tumor maligno de páncreas (C25)  514  13.954  12.232-15.676 
Otros tumores malignos digestivos (resto de C26, C45.1,C48)  251  13.765  11.734-15.795 
Otros tumores malignos respiratorios intratorácicos (resto de C30-C39, C45.0.2)  109  13.489  10.825-16.154 
Tumor maligno del estómago (C16)  609  13.274  11.612-14.936 
Tumor maligno del esófago (C15)  220  13.127  11.000-15.254 
Tumor maligno del hígado y vías biliares intrahepáticas (C22)  449  12.704  10.950-14.458 
Tumor maligno de la tráquea, de los bronquios y del pulmón (C33-C34)  1.834  12.619  11.157-14.081 
Tumor maligno de la vejiga (C67)  479  12.562  10.808-14.316 
Tumor maligno del ovario (C56)  160  12.252  9.909-14.595 
Tumor maligno del labio, de la cavidad bucal y de la faringe (C00-C14)  294  12.151  10.230-14.072 
Tumor maligno del cuello del útero (C53)  47  11.637  7.852-15.422 
Tumor maligno del colon (C18)  862  11.158  9.579-12.738 
Tumores malignos de otros órganos genitales femeninos (resto de C51-C58)  44  10.977  7.074-14.881 
Tumor maligno del riñón, excepto pelvis renal (C64)  197  10.401  8.213-12.589 
Tumor maligno del recto, de la porción rectosigmoide y del ano (C19-C21)  480  10.203  8.457-11.949 
Otros tumores malignos de las vías urinarias (resto de C64-C68)  42  10.170  6.187-14.152 
Tumor maligno de otras partes del útero (C54-C55)  130  10.119  7.598-12.640 
Tumor maligno de próstata (C61)  508  10.108  8.353-11.863 
Tumores malignos de los huesos y de los cartílagos articulares (C40-C41)  22  9.783  4.500-15.066 
Tumor maligno de laringe (C32)  153  9.674  7.293-12.056 
Sitios mal definidos, secundarios, no especificados (C76-C80, C97), no primario, desconocido (dos o más primarios)  280  9.617  7.677-11.556 
Otros tumores malignos de la piel y de los tejidos blandos (C44-C47, excepto C45.1.2, C49)  161  9.575  7.287-11.863 
Tumores malignos de otros órganos genitales masculinos (resto de C60-C63)  15  9.523  3.177-15.868 
Tumor maligno del encéfalo (C71)  11  8.610  1.245-15.974 
Tumor maligno de la mama (C50)  407  7.832  6.033-9.631 
Melanoma maligno de la piel (C43)  69  6.011  2.807-9.216 
Otros tumores malignos neurológicos y endocrinos (resto de C69-C75)  4.705  7.487-16.897 
Sexo (p=0,96)
Hombre  5.952  11.178  9.710-12.647 
Mujer  3.137  11.191  9.707-12.675 
Edad (p=0,004)
≤29 años  24  16.016  11.010-21.022 
30-49 años  467  9.638  8.298-10.977 
50-69 años  3.030  9.924  9.068-10.779 
≥70 años  5.568  9.162  8.386-9.939 
Lugar de fallecimiento (p <0,001)
Domicilio  2.069  7.491  6.026-8.956 
Hospital  6.610  14.794  13.400-16.188 
Residencia  410  11.269  9.429-13.110 
Total  9.089  11.184  9.741-12.628 

CIE10: Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª ed.; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

a

Población que utilizó algún servicio sanitario en los últimos 3 meses de vida con lugar de defunción conocido y que falleció por neoplasia maligna en 2010-2011 en el País Vasco.

b

Media marginal ajustada por las variables independientes sexo, edad, lugar de fallecimiento y diagnóstico, a partir del modelo lineal general con variable dependiente de costes sanitarios (F=27,1; p <0,001; R2=0,092).

Discusión

Como resultado de este estudio cabe destacar que un 71,1% de las personas incluidas fallecieron en el hospital, un 22,3% en su domicilio y un 4,9% en una residencia. Estos datos son similares a los de otros estudios en España. En Madrid17, con una muestra de 524 pacientes, el 74% falleció en un hospital, el 21% en su domicilio y el 3% en una residencia. Otro estudio realizado en Andalucía18, con 31.463 personas, muestra un 61% de fallecimientos en hospital, un 31% en domicilio y un 8% en residencia. En 2002, en el País Vasco19 se observó un aumento del número de fallecimientos en el hospital, el 60% frente al 71,1% del presente estudio. En el ámbito internacional encontramos cifras similares en Canadá20, donde el 70% de los/las pacientes con cáncer fallecen en el hospital, muy por encima de otros países como los Estados Unidos21 (24,7%), los Países Bajos (31%), Inglaterra (50%), Bélgica (61%) o Gales (60%)10.

Como cabría esperar, el coste total de los/las fallecidos/as en el hospital resulta casi el doble en los últimos 3 meses que el de quienes mueren en su domicilio. La diferencia del lugar de defunción puede venir condicionada por el patrón de uso de los recursos sanitarios. Las personas que fallecen en su domicilio y en el hospital reciben un abordaje distinto de la enfermedad, siendo atendidos principalmente desde atención primaria o desde el ámbito hospitalario, respectivamente. Así, si observamos la distribución porcentual del coste en los últimos 3 meses de vida, comprobamos estas diferencias: en las personas cuya defunción se produjo en el hospital, la mayor parte del gasto se atribuye a los ingresos (52,7%) y un 33,5% a atención primaria, mientras que estos porcentajes se invierten y son del 25,6% y el 60,5%, respectivamente, en las que mueren en su domicilio. Un hecho notable es la similitud del patrón de los/las pacientes fallecidos/as en residencias (tanto en coste medio como en distribución porcentual) y en hospitales, y su divergencia con aquellos/as cuyo lugar de defunción fue el domicilio. Por otra parte, las personas fallecidas en hospitales precisaron acudir con mayor frecuencia a los servicios de urgencias que las de los otros dos grupos.

Tras ajustar por el resto de las variables observadas, el grupo de pacientes más jóvenes requirió recursos sanitarios más costosos que los otros grupos. Aunque por el diseño de nuestro estudio no pueden descartarse otras hipótesis (p. ej., mayor frecuencia de complicaciones o comorbilidad asociada), parece razonable suponer que este grupo recibe opciones terapéuticas más agresivas y tratamientos con intención curativa hasta el último momento. En los Estados Unidos22, la población infantil representa el 40% de todos los gastos del hospital, el 60% muere en el hospital y la mitad de los fallecimientos se producen en una unidad de cuidados intensivos23.

En el País Vasco, la proporción de fallecidos/as en el hospital es aún muy alta en términos comparados internacionalmente. Esto contrasta con la evidencia que demuestra que la atención en el domicilio se asocia con una alta probabilidad de morir en casa24, mejorar la calidad de vida y reducir las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios, traduciéndose todo ello en un menor coste sanitario17,25,26.

Los modelos de atención domiciliaria y basados en la comunidad tienen dos ventajas: una mejora de la atención sanitaria y un ahorro de recursos27,28. Sin embargo, la provisión de cuidados paliativos domiciliarios por sí misma no elimina la dependencia de cuidadores informales, sin los que sería prácticamente imposible una muerte en casa29. Además de los factores demográficos y de salud, la disponibilidad de los servicios sanitarios y de los recursos de cuidados paliativos es un factor fundamental a la hora de morir en casa o no30–32.

Respecto a las limitaciones del estudio, como sucede siempre que se recurre a bases de datos administrativas, se observaron algunos errores u omisiones en la calidad de la información. Así, no fue posible obtener información del 20,7% del total de las personas fallecidas por neoplasia maligna (N=11.764). Esto puede deberse a diferencias de codificación en las fuentes, errores en el registro de diagnósticos o pérdida de información sobre la actividad asistencial de pacientes atendidos/as por recursos sanitarios privados (falsos negativos donde el sistema público-privado influye en el tratamiento del cáncer)33. También se detectaron ausencias, debidas probablemente a errores de codificación del lugar de defunción y de la actividad asistencial, que aunque supusieron la pérdida de muy poca muestra para los análisis multivariados (1,7%), no pudieron ser solventadas. Debe insistirse en que nuestros análisis se limitan a los cuidados asistenciales proporcionados por el Servicio Vasco de Salud. Aunque la aportación de la medicina privada en esta fase de la vida es escasa, estos resultados necesitarían una mayor revisión en futuros estudios. No se han tenido en cuenta variables que afectan al lugar del fallecimiento, como la atención por equipos de hospitalización a domicilio, el tipo de cáncer y el apoyo social. No todo el consumo de recursos ha podido obtenerse o imputarse a partir de los sistemas de información (p. ej., hospitalización a domicilio, prescripciones y gastos farmacológicos, transporte sanitario o consumo de servicios sociales). En particular, la no inclusión del gasto en fármacos es una limitación importante de cara al análisis de los costes totales por tipos de tumor, si bien no es ese el foco del presente estudio. Por último, para los análisis multivariados no hemos podido ofrecer resultados para el grupo de edad de menores de 30 años debido a su escaso número, por lo que se precisa seguir investigando en este grupo de edad en futuros estudios.

En definitiva, la gran mayoría de las personas que fallecen con cáncer en el País Vasco lo hacen en el hospital. Es necesaria una mayor capacidad de intervención al final de la vida en el nivel comunitario, reforzando la capacidad de atención desde atención primaria, tanto desde su capacitación como desde el soporte de equipos expertos con el fin de cambiar el perfil actual de atención hacia una mayor atención extrahospitalaria que permita un menor consumo de recursos y una mayor atención en el domicilio, en línea con las preferencias expresadas por los/las pacientes y sus cuidadores/as.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La provisión de cuidados paliativos conlleva la mejora de la calidad de la atención al facilitar el deseo de las personas de morir en su casa con los cuidados que necesitan y de forma más coste-eficiente. La implementación de estos recursos puede llegar a ahorrar un 20% de los costes al final de la vida.

¿Qué aporta el estudio realizado a la literatura?

Los resultados permiten determinar el impacto de los beneficios y los ahorros derivados de la aplicación de modelos de cuidados paliativos y proponer alternativas que sirvan para la toma de decisiones en las organizaciones y la planificación de recursos especializados que respondan de manera más eficiente y equitativa a las demandas y necesidades de las personas al final sus vidas.

Editor responsable del artículo

Miguel Ángel Negrín Hernández.

Declaración de transparencia

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Contribuciones de autoría

Los autores principales del estudio, R. Nuño, E. Herrera y S. Librada, han participado en el diseño, el desarrollo de la investigación, la interpretación de los resultados, el establecimiento de las conclusiones y la discusión. A. Cabrera y J.F. Orueta han participado en el análisis de los datos, el diseño metodológico y la interpretación estadística. S. Librada ha sido responsable de la preparación del manuscrito y de la revisión bibliográfica. Todas las personas firmantes han contribuido a las diferentes versiones del artículo y han dado su aprobación a la versión final.

Financiación

Ninguna.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Agradecemos el esfuerzo realizado por las personas que revisaron este manuscrito. Sus comentarios y sugerencias permitieron mejorarlo.

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